PERMOHONAN BANTUAN

BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

PROGRAM BIDIK MISI KALTENG BERKAH TAHUN 2018

NAMA MAHASISWA : Nekati Hatini

NIM : 2016.C.08a.0757
JENJANG PROGRAM : S-1
MAHASISWA TAHUN KE : III (Ke Tiga)
PROGRAM STUDI : S1 Keperawatan
JURUSAN : Keperawatan
PERGURUAN TINGGI : STIKes Eka Harap
IPK : 3,34
ALAMAT PERG. TINGGI : Jl. Beliang No. 110 Palangka Raya

Dianjurkan sebagai persyaratan permohonan untuk mendapatkan Bantuan Beasiswa

S1/D4/D3 Tahun Anggaran 2018
 BIODATA PRIBADI
BANTUAN BEASISWA UNTUK MAHASISWA S-1/D4/D3

1. Nama Mahasiswa : Nekati Hatini

2. NIM : 2016.C.08a.0757
3. Tempat Tanggal Lahir : Batuah, 05 Mei 1998
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Nama Ibu Kandung : Pertaliana
6. Indeks Prestasi (IPK) : 3,34
7. Jenjang Program : S-1
8. Semester/Tahun ke : V (Lima) / III (Tiga)
9. Program Studi : S1 Keperawatan
10. Jurusan : Keprawatan
11. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : STIKes Eka Harap
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditas Perguruan Tinggi : B
d. Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Beliang No. 110 Palangka Raya
12. Alamat Mahasiswa : Jl. Bukit Keminting XV
13. Telp/HP Mahasiswa : 085751087798
14. Email : nnekatihatini@gmail.com

Palangka Raya, 28 November 2018

Yang Membuat

Nekati Hatini
 SURAT PERMOHONAN

Palangka Raya, 28 November 2018

Kepada
Nomor : Lepas Yth. Bapak Gubernur Kalimatan tengah
Sifat : Biasa Up. Kepala Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 (Satu) berkas Provinsi Kalimantan Tengah
Perihalal : Mohon Bantuan Beasiswa di -
Untuk Mahasiswa S-1/D4/D3. Palangka Raya
Program Bidik Misi Kalteng Berkah
Tahun 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama Mahasiswa : Nekati Hatini
2. NIM : 2016.C.08a.0757
3. Jenjang Program : S-1
4. Program Studi : S1 Keperawatan
5. Jurusan : Keperawatan
6. Perguruan Tinggi
a. Nama Perguruan Tinggi : STIKes Eka Harap
b. Status Perguruan Tinggi : Swasta
c. Akreditasi Program Studi :B
7. Tahun Mulai Kuliah : Tahun 2016
8. Alamat Mahasiswa : Jl. Bukit Keminting XV
9. Alamat Orang Tua : Ampah, Barito Timur
10. Telp / Hp Mahasiswa : 085751087798
11. Asal Daerah / Kab / Kota : Ampah/BaritoTimur/Palangka Raya

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa untuk Mahasiswa S1

Program Bidik Misi Kalteng Berkah Tahun 2018

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak Gubernur, bersama ini saya lampirkan
berkas persyaratan sebagai berikut :
1. Biodata Pribadi;
2. Fotocopy KTP Pemohon;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa;
4. Surat keterangan aktif kuliah dari pimpinan perguruan tinggi (rektor universitas / ketua
program) untuk menyatakan bahwa yang bersangkutan tercatat sebagai mahasiswa di
perguruan tinggi tersebut;
5. Fotocopy Buku Rekening pada BPK Kalteng dan dilegalisir Oleh Pejabat Bank yang
berkewenangan;
6. IPK (Transkip Nilai) dan atau Kartu Rencana Studi (KRS)
7. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar (latar belakang biru dengan
memakai kemeja putih).

Demikian surat permohonan ini diajukan, atas peratian dan bantuan Bapak
Gubernur diucapkan terimakasih.

Pemohon

Nekati Hatini
2016.C.08a.0757