BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Efri

NIM : 2021-01-14901-015
Ruang Praktek : Ruang Sakura
Tanggal Praktek : 1 November 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 1 November 2021/ 12.00 Wib

2.1 PENGKAJIAN
2.1.1 Identitas Pasien
Nama TN. B Umur 53 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Suku/Bangsa Dayak /
Indonesia Agama Islam Pekerjaan Swasta Pendidikan SMA Status Perkawinan Kawin
Alamat Jl. Badak 8 Tgl MRS 28 Oktober 2021 Diagnosa Medis :SNH
2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama :Keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk berbicara
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga pasien mengatakan saat berada dirumah
pasien mengalami mata rabun, badan terasa lemas dan mulai susah untuk
berbicara dan dibawa oleh keluarga pasien ke rumah sakit RSUD dr. Doris Sylvanus
palangka raya pada tanggal 28 Oktober 2021 pada jam 10.20 WIB masuk IGD.
Kemudian pasien dianjurkan rawat inap diruang Sakura untuk mendapatkan tindakan
lebih lanjut.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Keluarga
pasien mengatakan 2 tahun yang lalu pernah mengalami penyakit DM,
Hipertensi dan kolestrol
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat
penyakit DM dan Hipertensi
 GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

X : Meninggal

: Klien

: Tinggal Satu rumah

2.1.3 Pemerikasaan Fisik

2.1.3.1 Keadaan Umum :
Pasien tampak lemas dan hanya berbaring di tempat tidur, kesadaran pasien
compas mentis terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm ditangan sebelah kanan.
2.1.3.2 Status Mental :
Tingkat kesadaran compas mentis, ekspresi wajah datar, bentuk badan sedang,
cara berbaring/bergerak terlentang, sulit untutk berbicara, suasana hati gelisah,
penampilan cukup rapi, fungsi kognitif orientasi waktu pasien dapat membedakan siang
dan malam, orientasi orang pasien dapat mengetahui keluarganya, dokter dan tenaga
medis lainya, orientasi tempat pasien dapat mengetahui ia sedang berada di rumah sakit,
jenis berpikir blocking, insight baik, mekanisme pertahanan diri adaftif
2.1.3.3 Tanda-tanda Vital :
0
Pemeriksaan ttv pada Tn. B Suhu/T 36,9 C Axilla Nadi/HR 93 x/mt
Pernapasan/RR 21 x/tm Tekanan Darah/BP 160/ 112 mm Hg
2.1.3.4 Pernapasan (Breathing)
Bentuk dada simetris, tidak ada kebiasaan merokok, tidak ada batuk, tipe
pernafassan dada, irama nafas teratur, suara nafas vesukuler, tidak terdapat suara
tambahan
2.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Tidak terdapat nyeri dada, klien pusing, capillary refill <2 detik, tidak ada asites,
ictus cordis terlihat, vena jugularis tidak meningkat, suara jantung normal C1: LUP C2:
DUP. Masalah Keperawatan Gangguan perfusi jaringan serebral
2.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai gcs eye: 4 (klien membuka mata spontan), verbal: 5 motorik: 6 (mengikuti
perintah). total nilai gcs: 15 compos menthis uji syaraf kranial nervus kranial i klien
mampu mencium bau-bauan nervus kranial ii penglihatan klien berkurang nervus
kranial iii pergerakan pupil baik ketika di beri rangsangan nervus kranial iv pergerakan
bola mata ke kiri/kanan baik nervus kranial v reaksi mata berkedip ketiks di sentuh
kapas ke kornea nervus kranial vi pergerakan bola mata ke arah lateral baik nervus
kranial vii klien mampu menggerakan dahi nervus kranial viii klien dapat mendengar
bisikan nervus kranial ix klien dapat menelan ludah nervus kranial x klien dapat
mengunyah nervus kranial xi klien dapat menggerakan bahu nervus kranial xii klien
dapat menjulurkan lidah masalah keperawatan Gangguan komunikasi verbal
2.1.3.7 Eliminasi Uri (Bladder) :
Pada eliminasi urin klien tidak ada masalah produksi urin 500 ml dalam sehari,
warna urin kuning jernih, bau khas amoniak, tidak ada masalah.
2.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel) :
Pada eliminasi alvi (bowel) tidak terdapat masalah keadaan bibir lembab, gigi normal,
gusi tidak ada pembengkakan dan peradangan, lidah tidak ada luka, mukosa lembab,
tonsil tidak ada pembengkakan dan peradangan, tidak ada haemoroid, klien BAB
1x/hari dengan konsistensi padat, bising usus 8x/menit.

2.1.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone) :

Pada bagian tulang, otot, integument kemampuan pergerakan sendi klien
terbatas, tidak ada deformitas tulang, tidak ada patah tulang, ukuran otot simetris uji
kekuatan oto
 2 5
2 5
2.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat makanan dan kosmetik, suhu kulit
hangat, warna kulit normal, turgor kulit klien baik, tekstur kulit halus, distirbusi rambut
merata, bentuk kuku simetris.
2.1.3.11 Sistem Penginderaan
Gerakan bola mata normal, sclers normal (putih), konjungtiva merah muda,
kornea bening, fungsi penginderaan baik, bentuk hidung simetris, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan.
2.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Massa tidak ada kelenjar limfe tidak ada kelenjar tyroid tidak teraba mobilitas
leher bebas
2.1.3.13 Sistem Reproduksi
1. Reproduksi Pria
Kemerahan tidak ada gatal-gatal tidak ada gland penis tidak ada maetus uretra
tidak ada discharge, warna tidak ada srotum tidak ada hernia tidak ada

2.1.4 Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh agar bisa berkumpul lagi dengan
keluarganya dan ingin menjalankan aktivitas seperti biasanya
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 160 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
Rumus IMT : BB (kg) : Kuadrat Tinggi Badan (m)
BB=60 kg dan TB : 160 cm jadi 1,60 m
IMT=59 (kg) :1,602 (m)
= 59 : 3,2
Hasil IMT Yaitu 18,5 Normal
 Pola Makan Sehari- SaatSakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari ½ hari 3X1
Porsi 1 porsi 1 Porsi habis
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk pauk Nasi, sayur, lauk
pauk
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 1500cc 1500 cc
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah

3. Pola istirahat dan tidur :

Pasien mengatakan pola tidur malam 8 – 9 jam dan siang 3 jam sebelum
sakit, dan saat sakit pasien mengatakan pola tidur malam 8 jam dan siang 2
jam. Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya Tidak ada
masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Klien menerima keadaannya sekarang klien yakin dapat sembuh dan dapat
beraktivitas lagi. Tidak ada masalah keperawatan
6. Aktivitas Sehari-hari
Keluarga pasien mengatakan susah melakukan aktivitas dan aktivat dibantu
keluarga masalah keperawatan Gangguan mobilitas fisik
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Pasien mengatakan bila ada masalah biasanya ia menceritakan kepada
keluarganya. Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien mengatakan rutin beribadah sebelum sakit Tidak ada masalah
keperawatan
2.1.5 Sosial - Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi pasien tidak baik pasien silit berkomunikasi
2. Bahasa sehari-hari Bahasa dayak / indonesia
3. Hubungan dengan keluarga Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya
baik-baik saja
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain Hubungan pasien
dengan perawat dan tim medis sangat baik, dilihat dari pasien menerima
perawatan yang datang untuk merawat dirinya
5. Orang berarti/terdekat mengatakan orang berarti adalah orang tuanya, orang
terdekat adalah anak dan keluarganya
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang Pasien mengatakan menggunakan
waktu luangnya dengan membaca buku dan main hp
7. Kegiatan berib adah Pasien mengatakan sebelum sakit dia taat dalam
beribadah
2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laborato Rium, Penunjang Lainnya)
Pada tanggal 28 Oktober 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 10.20 (10^3/ul) (4.50-11.00)
HGB 15.7 (g/dl) (10.5-18.0)
HCT 45.4 (%) (37.0-48.0)
PLT 248 (10^3/ul) (150-400)

Pada tanggal 28 Oktober 2021

N PARAMETER HASIL SATUAN NILAI

O NORMAL
1 Glukosa-Sewaktu 227 mg/dl <200
2 Kreatinin 1,38 Mg/dl 0,7-1,5
3 Natrium (Na) 135 Mmol/L 135-148
4 Kalium (K) 3,8 Mmol/L 3,5-5,3
5 Calcium (Ca) 1,18 Mmol/L 0,98-1,2
6 Ureum 22 Mmol/L 0,98-1,2

2.1.7 Penatalaksanaan Medis

N NAMAOBAT/CAIRAN DOSIS CARA INDIKASI
O
1 Infus Nacl 20 tpm IV Untuk pengganti cairan tubuh
2 Inj Citicolin 1gr IV Obat ini digunakan untuk
mengobati luka kepala penyakit
serebrovaskular seperti stroke
3 Inj Piracetam 1 gr IV Untuk meningkatkan
kemampuan kognitif tanpa
menimbulkan rangsangan pada
otak dan tidak menyebabkan rasa
kantuk
4 Inj Mecobelamin 2x500 IV Salah satu bentuk vitamin B12
mg
yang sering digunakan untuk
mengobati neuropati perifer dan
beberapa jenis anemia

Palangka Raya, 1 November 2021

 Mahasiswa

EFRI

ANALISIS DATA
DS : - Terbentuknya trenbus Gangguan perfusi
arterial dan emboli serebral
DO :
- Pasien tampak lemah
- Ada riwayat Hipertensi Penyumbatan pembuluh
- Pasien tampak sakit kepala darah ke otak
- GCS : E 4 V5 M 6
- Kesadaran pasien compos
menthis Suplai O2 ke otak
- TTV menurun
- TD : 160/112 mm Hg
- S : 36,9 0C
- N : 93x/m Iskemik jaringan pada
- RR : 21x/m otak
- Diagnosa medis ( Stroke Non
Hemoragik )
Hipoksia

DS : keluarga pasien mengatakan Gangguan fungsi motorik Gangguan Mobilitas

aktivitas klien dibantu oleh Fisik
keluarga Kelemahan anggota
gerak
DO :
- Pasien tampak lemah Hemiflegia
- ADL ( activity daily live)
Dibantu Gangguan mobilitas fisik
- Uji kekuatan otot
2 5
2 5
- Diagnosa medis ( Stroke Non
Hemoragik )
- Klien tampak tidak bisa
menggerakan kaki dan
tangannya disebalah kanan

DS : keluarga klien mengatakan

SNH Gangguan
pasien sulit untuk berbicara

DO :
- Pasien tampak lemah
- Verbalisasi tidak jelas
- Klien tampak sulit untuk
berbicara
- Klien tampak tidak bisa
mengucapkan kata-kata
komunikasi verbal
Kematian sel otak
Krusakan sistem sensorik
dan motorik
Kerusakan sentral bicara
Gangguan komunikasi
verbal

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan suplai o2

keotak menurun ditandai dengan Pasien tampak lemah Ada riwayat Hipertensi
Pasien tampak sakit kepala GCS : E 4 V5 M 6 Kesadaran pasien compos
menthis TTV TD : 160/112 mm Hg S : 36,9 0C N : 93x/m RR : 21x/m Diagnosa
medis ( Stroke Non Hemoragik )
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan anggota gerak
ditandai dengan pasien tampak lemah ADL dibantu uji kekuatan otot 1/5 1/5
pasien tampak tidak bisa menggerakan kaki dan tangan sebelah kanan diagnosa
medis SNH
3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan pusat bicara
ditandai dengan pasien tampak lemah verbalisasi tidak jelas klien tampak sulit
untuk berbicara klien tampak sulit untuk mengucapkan kata-kata
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : TN. B

Ruang Rawat : Sakura

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Gangguan perfusi jaringan Setelah di lakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui keadaan
serebral tidak efektif keperawatan selama 1x7 umum pasien
berhubungan dengan suplai jam diharapkan perfusi 2. Identifikasi penyebabab 2. Untuk mengetahui penyebab
o2 keotak menurun jaringan normal dengan kriteria peningkatan TIK dari TIK
hasil : 3. Monitor tanda dan gejala TIK 3. Untuk mencegah terjadnya
1. GCS kembali normal tanda dan gejala TIK
yaitu 15 4. Minimalakan stimulus dengan 4. Untuk membuat pasien
2. Tidak terjadi Menyediakan lingkungan yang nyaman supaya bisa istirahat
peningkatan TIK tenang
3. Klien tidak gelisah 5. Kolaboarasi pemberian obat 5. Untuk mempercepat proses
4. TTV dalam batas Citicolin,mecobelamin, dan penyembuhan
normal Piracetam

Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui adanya
Gangguan mobilitas fisik keperawatan selama 1x7 jam keluhan fisik lainya keluahan lainnya
b.d kelemahan anggota diharapkan aktivitas kembali 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Untuk melatih pergerakan pasien
gerak normal melakukan pergerakan agar tidak kaku
Kriteria Hasil : 3. Libatkan keluarga untuk membantu 3. Untung membantu pergerakan
klien dalam meningkatkan pergerkan pasien
1. Mampu memberikan
4. Ajarkan pergerakan sendi (ROM) 4. Untuk melatih kekuatan otot
pergerakan otot kekiri dan
5. Aajarkan mobilisasi sederhana yang 5. Untuk melatih otot-otot pasien
kanan
harus dilakukan agar tidak kaku
2. Aktivitas tidak dibantu
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk 6. Untuk mempertahankan dan
3. Klien dapat melakukan pemberian terapi fisik meningkatkan mobilitas pasien
aktivitas sederhana
4. Hasil uji kekuatan otot
mengalami peningkatan

Setelah dilakukan tindakan 1. Untuk mengetahui kecepatan,

1. Monitor kecepatan, tekanan,
keperawatan selama 1x7 jam di
Gngguan komunikasi verbal harapkan komunkasi membaik kualitas , volume dan diksi bicara tekanan, kualitas , volume dan
b.d gangguan pusat bicara dengan kriteria diksi bicara
hasil : 2. Identifikasi prilaku emosional dan 2. Untuk mengetahui respond an
1. Klien mampu merespon fisik sebagai bentuk komunikasi bentuk komunikasi pasien
komunikasi secara verbal 3. Gunakan metode komunikasi 3. Untuk mempermudah
2. Klien dapat berbicara alternatif berkomunikas
secara pelahan 4. Ajarkan bicara perlahan 4. Mengurangi kecemasan dan
3. Klien tidak kesulitan kebingungan
untuk berbicara 5. Ajarkan pasien dan keluarga proses 5. Untuk menambah pengetahuan
kognitif, anatomis, dan fisiologi keluaraga dan pasien tentang
yang berhubungan dengan penyakitnya
kemampuan bicara
6. Kolaborasi tim medis keahli 6. Untuk melatih pasien agar dapat
patologi bicara atau terapis
berbiacara yang baik dan benar

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
Diagnosa 1 1. Megobservasi TTV S = keluaraga pasien mengatakan pasien
Selasa 1 November 2. Mengidentifikasi penyebabab masih sakit kepala
2021 / 09.00 Wib
peningkatan TIK O = TTV
3. Memonitor tanda dan gejala TIK - S : 36,9 C
4. Meminimalakan stimulus dengan - N : 93 x/m
menyediakan lingkungan yang tenang - RR : 21 x/m
5. Berkolaboarasi pemberian obat - TD : 160/112 mmhg
Citicolin,mecobelamin, dan Piracetam - Pasien tampak tidak mual muntah
EFRI
- GCS klien : E :4 V: 5 M: 6
- Kesadaran pasien compos menthis
- Menyediakan lingkungan yang
tenang
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi

Diagnosa 2 1. Observasi kekuatan otot pasien S = keluarga pasien mengatakan

Selasa 2 November
2021 / 09.00 Wib 2. Observasi keadaan umum dan tanda- aktivitas pasien dibantu keluarga
tanda vital
3. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi
4. Ajarkan pergerakan sendi
5. Berikan penyuluhan tentang aktivitas
6. Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian terapi fisik
7. Mengajarkan klien dan keluarga
untuk melakukan perawatan luka
8. Berkolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian obat cefriaxsone
Diagnosa 3
1. Memonitor kecepatan, tekanan,
Selasa 2 November
2021 / 09.00 Wib kualitas , volume dan diksi bicara
O=
- Pasien tampak tidak nyeri
- Kekuatan otot :
- Ekstremitas atas 2-5
- Ekstremitas bawah 2-5
- Keluaraga pasein tampak sedang
mengerkan tangan dan kaki pasien
ke atas dan kebawah
- Keluarga pasien tampak membantu
pasien untuk duduk
A=
- Masalah teratasi sebagian
P=
- Lanjutkan intervensi
S = keluarga pasien mengatakan pasien
2. Mengidentifikasi prilaku emosional masih sulit untuk berbicara
dan fisik sebagai bentuk komunikasi O=
3. Menggunakan metode komunikasi - Klien tampak kesulitan untuk
alternatif berbicara
4. Mengajarkan bicara perlahan - Klien tampak berlatih untuk
5. Mengajarkan pasien dan keluarga berbicara
proses kognitif, anatomis, dan - Keluarga klien tampak sedang EFRI
fisiologi yang berhubungan dengan mengajarkan klien berbicara
kemampuan bicara A=
6. Rujuk keahli patologi bicara atau - Masalah teratasi sebagian
terapis P=
- Lanjutkan intervensi