FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA : Tn. M

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : Meningitis Tuberculosa
DI : RS M. DJAMIL
TANGGAL : 5 September 2021

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Suku Bangsa : Minang
Alamat : Jl. Limau Manis No. 12
Tanggal Masuk : 5 September 2021
Tanggal Pengkajian  : 5 September 2021
No. Register : 482910388
Diagnosa Medis : Meningitis tuberculosa
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. B
Umur : 30 tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Limau Manis No. 12
2. Status Kesehatan Pola Kebutuhan Dasar (Data bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba 3 hari yang lalu SMRS.
Penurunan kesadaran itu terjadi ketika pasien baru bangun tidur, pasien terlihat
lemas dan ingin tidur terus-meneris, saat itu pasien tidak merespon ketika dipanggil
oleh keluarga, namun keesokannya pasien merespon. Pasien juga disertai dengan
demam sejak ± 3 hari, demam terjadi pada malam hari dan menghilang jika pada
pagi hari. Pasien memiliki riwayat demam tifoid. Sejak 1 bulan yang lalu pasien
mengeluh sakit kepala seperti tertusuk-tusuk pada bagian tengkuk dan juga berat
pada leher. Pasien juga mengeluh adanya batuk berdahak >3 minggu, dahak
berwarna putih, dan pernah batuk berdarah warna merah segar, disertai sesak
yang disangkal keluarga.
 Terapi farmakologi:
1) O2 2-3L/m
2) IVFD Assering/8 jam
3) Citicholin 2x250mg
 4) Ranitidin 2x1
5) Ceftriaxone 1x2gr
6) Dexamentasone 3x1amp
7) NGT-kateter
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Tn. M dapat makan dengan baik dan teratur
 Saat sakit :
Pasien tidak dapat makan dengan teratur dikarenakan nafsu makannya
menurun.

Pasien melakukan Diet tinggi KH, Protein, rendah lemak

c. Pola Eliminasi
1) BAB
o Sebelum sakit : pasien dapat BAB dengan lancer
o Saat sakit : Tidak ada keluhan BAB
2) BAK
o Sebelum sakit : pasien dapat BAK dengan lancer
o Saat sakit : Tidak ada keluhan BAK

d. Pola Aktivitas dan Latihan

1) Aktivitas
Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain
dan alat, 4: tergantung total
2) Latihan
o Sebelum sakit
Pasien dapat beraktivitas
o Saat sakit
Pasien melakukan aktifitasnya dibantu dengan orang lain karena pasien
terlihat lemas dan ingin tidur terus-menerus.

e. Pola Kognitif dan persepsi

Pada hari pertama penurunan kesadaran Pasien tidak merespon ketika
dipanggil oleh keluarganya. Hari kedua pasien mulai ada respon dan masih
mengingat nama anak dan keluarganya. Hari ketiga kesadaran pasien turun
kembali. Selain itu, sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan sakit pada
kepalanya.

f. Pola Persepsi dan Konsep diri

Pola persepsi dan konsep diri pada kasus diatas tidak dikaji
 g. Pola tidur dan istirahat
 Sebelum sakit : 
Pasien dapat tidur dan istirahat dengan teratur
 saat sakit :
pasien terlihat lemas dan ingin tidur terus-menerus

h. Pola peran dan hubungan

Hubungan pasien dengan keluarga baik.

i. Pola Seksual-Reproduksi
Pola seksual pada kasus diatas tidak dikaji

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pola toleransi stress-koping pada kasus diatas tidak dikaji

k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pola nilai-kepercayaan pada kasus diatas tidak dikaji

3. Pengkajian Fisik
a. Pemerikasaan Fisik
1) Keadaan Umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran, terlihat lemas dan ingin tidur terus
menerus. Pasien juga mengalami demam yang terjadi pada malam hari dan
menghilang di pagi hari.
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal = -, psikomotor = , mata =

2) Tanda-tanda vital
TD NADI SUHU RR
140/80 mmhg 88 x/menit 37,6 0c 28/menit

3) Keadaan fisik
 Kepala dan leher :
Sakit kepala terasa tertusuk-tusuk hilang timbul pada bagian tengkuk, kaku kuduk.
 Dada
o Paru-paru :
Pernafasan vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-, skeletal dan jaringan
lunak thoracal dalam batas normal, trachea di tengah, sinus dan
diagphragma normal, pulmo: coracan bronkovaskular bertambah dan
infiltrate halus dikedua paru.
o Jantung :-
 Payudara dan ketiak : -
 Abadomen :-
 Genitalia :-
 Ekstremitas
o Atas : normal
o Bawah : tanda kernig (+)
 Neurologis
Status mental dan emosi :-
Pengkajian saraf Kranial : -
 Pemeriksaan reflex :-
b. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Pemeriksaan Hasil Satuan
Hemoglobin 15 g/dL
Leukosit 16,9 /µL
Hematokrit 40.7 %
Trombosit 327 ribu/µL
Eritrosit 6.27 106/µL
LED 22 mm/jam
Kolesterol LDL 128 mg/dl
Kolesterol HDL 37 mg/dl
Kolesterol total 185 mg/dl
Trigliserida 98 mg/dl
Asam urat 1.8 mg/dl
SGOT 30 U/L
SGPT 41 U/L
Ureum darah 18.2 mg/dL
Kreatinin darah 0.82 mg/dL
Natrium 118.5 mEq/L
Kalium 3.84 mEq/L
Klorida 84.8 mEq/L
Widal
S. typhi H 1/320
S. paratyphi AH 1/40
S. paratyphi AO -
S. typhi O -

Analisis Data

No. Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

1. DO: embolisme Risiko perfusi serebral
 Penurunan kesadaran terjadi tiba- tidak efektif
tiba
 Pasien terlihat lemas dan ingin tidur
terus menerus
 Pasien tidak merespon ketika
dipanggil
 Menggigil, demam 37,6 0C
 Kaku Kuduk: (+)
 Tanda Kerniq: (+)
DS:
 Pasien merasa lemah
2. DO : hipersekresi jalan Bersihan jalan napas
 Frekuensi Nafas : 28 x/m napas tidak efektif
  Coracan bronkovaskular
bertambah dan infiltrate halus di
kedua paru
DS :
 Pasien mengeluh batuk sejak > 3
minggu
 Batuk berdahak berwarna
keputihan
 Pasien pernah mengalami batuk
berdarah
3. DO : agen pencedera Nyeri akut
 Tekanan darah meningkat fisiologis (bakteri)
 Nafsu makan menurun
DS :
 Pasien mengeluh sakit pada
kepala
 Terasa tertusuk-tusuk dan berat
pada leher
Dx :

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan embolisme

Penambahan eksudat di dalam ruang subaraknoid dapat menimbulkan peradangan
lebih lanjut dan peningkatan tekanan intrakranial. Eksudat akan mengendap di otak dan
saraf-saraf kranial dan spinal. Sel-sel meningeal akan menjadi edema, membran sel tidak
dapat lebih panjang mengatur aliran cairan yang menujuh atau keluar dari sel.
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas d.d batuk tidak efektif,
sputum berlebih, dan pola napas berubah.
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri, tekanan darah meningkat,
pola napas berubah, dan nafsu makan berubah,