ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : MarisaVania Teneh

NIM : 1490122066
Tempat Praktik : Ruang Petra
Tanggal : 22 november

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. S.W
Jenis Kelamin : perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Bandung 11 desember 1984
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Status Pekerjaan : IRT (Ibu rumah tangga)
TB / BB : 160/60
Golongan Darah :-
Diagnosa Medis : Mygren type Headache
Gangguan KDM : tidak terganggu
(Kebutuhan Dasar Manusia)
Alamat : Jln. Sadam marga tenga kce. margahayu
b) Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. T.R
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dengan Pasien: Suami
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Sadam marga tenga kce. margahayu
B. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Nyeri akut
b) Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien masuk rs pada tanggal 22 november 2022 dengan keluhan nyeri dibagian
kepala sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu dan di sertai dengan batuk pilek
nyeri di rasakan seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 8 (1-10) nyeri di
rasakan selama sepanjang hari nyeri berkurang ketika meminum obat.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami stroke pada waktu masi duduk di bangku sekolah SMP
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : pasien sering mengkonsumsi makanan asin
(masak mknan asin, manis, asam tinggi)
Penyakit Menular : tidak ada penyakit menular
Penyakit Menurun : keluarga pasien tidak memiliki penyakit
menurun
e) Genogram

Keterangan :
: pasien
: menikah
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien tau dan mengerti tentang penyakit yang di alami
2. Pola Nafas
Sebelum Sakit : pola nafas pasien teratur
Sesudah Sakit : pola nafas tidak terganggu
3. Kebutuhan Cairan & Elektrolit
Sebelum sakit : cairan pasien terpenuhi
Selama sakit : pasien terpasang cairan infus
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : pasien biasa makan 3x sehari
Selama sakit : pasien makan 3x sehari tapi terkadang pasien hanya makan setenga
porsih
5. Pola Eliminasi BAK-BAB
Sebelum sakit : pasien BAB dan BAK normal dengan konsistensi lembek tanpa
kelainan untuk BAB
Selama sakit : pasien tidak mengalami kesulitan untuk BAB dan BAK
6. Pola Aktifitas dan Latihan
Sebelum Sakit : pasien mengerjakan semua pekerjaan rumah tangga (mencuci,
menyapu, dan memasak)
Selama Sakit : pola aktivitas pasien terbatas pasien hanya berbaring di tempat
tidur karena nyeri yang di rasakan
7. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :pasien biasa nya tidur > 8 jam dari jam 10.00 malam – 06.00 pagi
Selama sakit : paisen tidur < 5-6 jam karena kadang merasa tidak nyaman karena
nyeri
8. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : pasien merasa tubuh nya bagus dan tidak ada kecacatan
Peran : pasien berperan sebagai wanitan dan ibu rumah tangga dalam
keluarga
Harga Diri : pasien merasa tidak ada gangguan pada harga diri nya
9. Pola Koping : pasien dapat mengelola koping stress nya dengan baik
ditandai dengan pasien tidak rewel pada keluarga den merasa semua akan baik
bakik saja
 10. Pola Seksual & Reproduksi
Sebelum Sakit : pasien melakukan aktivitas seksual seperti biasa
Selama Sakit : pasien tidak dapat melakukan aktivitas seksual
11. Pola Nilai & Kepercayaan: pasien percaya kepada tuhan nyan dan taat
menjalankan ibadah nya
12. Kebutuhan Rasa Aman & Nyaman: pasien merasa aman dan nyaman ketika
suami dan keluarga berada di samping nya
13. Kebutuhan Belajar : pasien belajar dan mendapat informasi melalui
tv dan handpone
14. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit : pasien biasanya mandi 2x sehari
Selama sakit : pasien hanya di seka menggunakan waslap

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : kesadaran E 4 M 6 V 5
TB/BB : 160/60
2. TTV
Tekanan Darah : 100/78 mmhg
Nadi : 79x/m
Pernafasan : 20x/m
Suhu : 36,2 C◦
3. Pemeriksaan fisik
a. B1 (Breathing)
1) Inspeksi (melihat)
Napas cuping hidung, menggunakan otot bantu napas
2) Perkusi (ketuk)
Sonor
3) Auskultasi (mendengar)
Vesukuler
4) Palpasi (meraba)
Normal
b. B2 (Blood)
TD : 100/78 R : 20x/menit
 Spo2 :98 SB : 36.2
N : 79 TB/BB : 160/60
Irama : Reguler
Konjungtiva : tidak anemis
CRT: <2 detik
c. B3 (Brain)
Tingkat kesadaran : CM Diameter : <3mm
GCS :15 Reaksi Cahaya : ada
Pupil : Isokor
d. B4 (Bladder)
Urine output/jam : 2.5cc/jam
Kebutuhan cairan : 200cc/hari
e. B5 (Bowel)
Peristaltik usus (normal)
Kebutuhan nutrisi : pasien menghabiskan ½ porsi makanan
f. B6 (Bone)
Edema : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Otot : Ada
Tonos otot : lemah
Pembengkakan persendian : Tidak ada

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi paket B
Hemoglobin (HGB) 14.2 g/dl
Hematokrit (HTC) 43%
Leukosit (WBC) 7.55 10³/mm³
Trombosit (PLT) 421 10³/mm³
Eritrosit (RBC) 5.1 juta/mm³
MCV 84 fL
MCH 28 pg/ml
MCHC 33 g/dl
 2. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan CT Scan kepala
3. Terapi
1. Preneuron Tablet 3x sehari
2. Forres 50mg tablet 3x sehari
3. Termal 100mg 2x sehari
4. Amitryptilin 25mg tablet 1x sehari

F. Analisa Data
Tanggal Data Etiologi Masalah
22/11/22 Ds: pasien mengelu nyeri kepala Beban berat Nyeri
saat melakukan aktivitas berat dan
nyeri mereda setelah pasien tegang otot
minum obat. Nyeri terasa pada
bagian kanan kepala saraf terganggu

D0: pasien tampak terlihat

meringis kesakitan nyeri

- TD : 100/78 Mmhg
- Sb : 36.2
- N : 79x/m
- Saturasi : 96%
- Skala nyeri : 6 (1-10)
 Ds : pasien mengungkapkan malu Banyak stresor datang Ketidak efektifan
meminta bantuan saat sakit kepala koping individu
muncul, karna diara masalah Stres
biasa.
Do : konsentrasi yang lemah Tidak mampu

TD : 100/78 Mmhg membuat penilaian

- Sb : 36.2 yang tepat terhadap

- N : 79x/m stresor

- Saturasi : 96%
- Skala nyeri : 6 (1-10)

Ds : Pasien mengelu cepat lelah Nyeri Intoleransi aktivitas

saat melakukan aktifitas dan
bertambah pusing Anoreksia
Do :
GCS : 15
Lemah, letih, lesu Suplai O2 ke otak

- TD : 100/78 Mmhg CO2

- Sb : 36.2
Pernafasan anaerob
- N : 79x/m
- Saturasi : 96%
Lemas
Skala nyeri : 6 (1-10)

G. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan nyeri kepala
2. Tidak efektifnya koping individu berhubungan dengan nyeri dan perubahan gaya
hidup
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kurangnya suplai O2 di seluruh tubuh
 II. RENCANA KEPERAWATAN
H. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan - Pantau dan catat 1. Adanya tanda awal
keperawatan 1x24jam tanda-tanda awal nyeri sering
nyeri berkurang, dengan nyeri kepala, dan terjadi pada pasien
kriterial hasil : tanda-tanda lainya. migren sehingga
Pasien mengatakan nyeri - Anjurkan pasien dapat di
berkurang atau tidak untuk mencatat identifikasi upaya
merasa nyeri lagi, dengan perkembangan pencegahan
kriterial hasil: tingkat nyeri 2. Mengetahui reaksi
Pasien tidak merasakan - Anjurkan pada pemberian obat
nyeri kembali, tidak ada pasien untuk apakah ada
ekspresi meringis mengurangi perubahan
kesakitan. aktivitas yang penurunan tingkat
berat dan nyeri
menambah waktu 3. Menghindari
istirahat. stimulus nyeri dan
- Kompres hangat meningkatkan rasa
atau dingin pada nyaman
daera kepala 4. Kompres dingin
dapat
mengakibatkan
vasodilatasi,
sehingga dapat
menurunkan nyeri
kepala. Kompres
hangat dapat
meningkatkan
sirkulasi darah dan
menurunkan
tegangan otot

2. Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan - Observasi perilaku 1. Pasien dengan

koping individu keperawatan selama pasien dan nyeri kepala akan
1x24jam diharapkan perubahan yang terjadi perubahan
koping individu menjadi terjadi saat nyeri prilaku, seperti
efektif dengan kriteria - Pantau mekanisme sensitive, marah,
hasil : pasien menyatakan koping pasien saat depresi
mengerti cara mengatasi terjadi serangan 2. Menentukan
nyeri kepala yang benar, - Dorong pasien efektifitas koping
perubahan perilaku pasien untuk 3. Menyampaikan
kearah positif, pasien mengekspresikan perasaan dapat
mengatakan lebih nyaman. masalah yang mengurangi
dihadapi sekarang masalah
seperti rasa takut

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan - Rancang jadwal 1. Mencegah aktivitas

 keperawatan selama harian pasien pasien yang
1x24jam,diharapkan - Tingkatkan berlebihan
toleransi aktivitas, dengan aktifitas secara 2. Meningkatkan
kriterial hasil : bertahap dengan tingkat toleransi
periode istirahat aktivitas pasien
Kelemahan berkurang diantara dua 3. Evaluasi
Toleransi terhadap aktifitas misalnya kelemahan dan
aktifitas meningkat duduk dulu tingkat toleransi
Mampu beraktifitas secara sebelum berjalan aktivitas pasien
mandiri setelah tidur 4. Evaluasi
- Observasi respon kelemahan dan
individu terhadap tingkat toleransi
aktivitas aktivitas pasien
- Bantu aktivitas dan
motivasi pasien
untuk melakukan
aktivitas sesuai
kemampuan

I. Implementasi dan Evaluasi

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
22/11/22 1,2,3 14:30 Memonitor TTV S:
R/ Pasien mengeluh nyeri
TD: 100/78 mmHg O:
N : 79 x/menit TD: 100/78mmHg
RR: 20x/menit N : 79 x/menit
S: 36.2 C RR: 20x/menit
Spo2: 96% S: 36.2 C
15:40 Memantau adanya tanda-tanda Spo2: 96%
awal nyeri kepala Skala nyeri : 6(1-10)
R/ nyeri tekan di bagian kepala A.
sebelah kanan, skala nyeri 6 (1- Nyeri akut belum teratasi
19:00 10) P. lanjutkan intervensi
Menganjurkan pasien catat - Obs. Ku dan TTV
perkembangan nyeri - Kaji skala nyeri
R/ tingkat nyeri pasien - Bedrest
berkurang - Edukasi nyeri
20:10
Menganjurkan pasien
mengurangi aktivitas berat
R/pasien beristirahat

20:30 Menganjurkan pasien kompres

dingin atau hangat
R/ pasien merasa nyaman
Mengobservasi prilaku pasien
saat nyeri
R/ pasien jadi lebih sensitiv
23/11/22 1,2,3 07:00 Memonitor TTV S: pasien mengeluh nyeri
O:
R/
TD: 100/70 mmHg
TD: 100/70 mmHg
N : 78 x/menit
N : 78 x/menit
RR: 20x/menit
RR: 20x/menit
S: 36.0 C
S: 36.0 C
Spo2: 98%
Spo2: 98%
09:15 Memantau Nyeri berkurang
tanda-tanda awal
A:
nyeri
1. Nyeri akut belum
R/masi merasa sakit pada
teratasi
bagian kepala
11:30 2. Gangguan
Merancang aktivitas pasien
intoleransi aktivitas
R/ melakukan aktivitas sesuai
3. Gangguan koping
13:10 yang di anjurkan
individu
Mengobservasi prilaku pasien
P : Lanjutkan intervensi
saat nyeri
- Kaji skala nyari
14:00 R/ pasien menjadi sensitiv
Memantau mekanisme koping - Obs. Ku dan TTV
pasien saat terjadi nyeri - bedrest
R/ pasien belum mampu
mengatasi masalah. Skala
koping 2
(1-5)
24/11/22 1,2,3 21:00 Memonitor TTV S: nyeri kepala sudah
berkurang banyak
R/
TD: 115/78 mmHg O:
TD: 130/100 mmHg
N : 82 x/menit
N : 82 x/menit
RR: 20x/menit
RR: 18x/menit
S: 36.0 C
S: 37.5 C
22:00 Spo2: 99%
Spo2: 94%
Menganjurkan pada pasien
Ku : sedang
untuk mengurangi aktivitas
A : 1. Nyeri akut teratasi
yang berat dan menambah
sebagian
waktu istirahat.
2. toleransi aktivitas
R/ nyeri berkurang dan pasien
22:45 lebih merasa nyaman 3. koping individu efektif
P: Intervensi dilanjutkan
menganjurkan Kompres hangat
atau dingin pada daera kepala
R/ nyeri berkurang dan paien
07:00 merasa nyaman

membantu aktivitas dan

motivasi pasien untuk
melakukan aktivitas sesuai
kemampuan
R/ pasien dapat melakukan
07:15 aktivitas sesuai kemampuan
pasien

mengobservasi perilaku pasien

dan perubahan yang terjadi saat
nyeri
R/ pasien tampak tenang dan
tidak sensitiv