PENGKAJIAN KPERAWATAN

Tempat Praktek : R. Unit Stroke RSUD Banyumas

Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2019
Jam :

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Ny. S Nama : Tn. I

Umur : 84 tahun Umur : 40 tahun

Agama : Islam Agama : islam

Pendidikan : SMP Pendidikan :
SMA
Status Pernikahan : Cerai Mati Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Sokaraja Hubungan dengan klien : Anak

Tgl Masuk RS : 1 Desember 2019

Diagnosa Medis : SH HT

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk
E: 2 V: 2 M: 4 somnolen
b. Saat Pengkajian
Saat pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E: 2 V: 2
M: 4 somnolen TD: 164/95 mmHg N: 91 RR: 24 x/mnt S: 37
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien ditemukan oleh keluarganya dalam kondisi terjatuh dikamar mandi dan
sempat teriak minta tolong setelah itu pasien tidak sadar sejak jam 05.00,
sebelum pingsan pasien sempat muntah 3 kali mengeluh pusing. Pasien Ny. S
kemudian dibawa ke IGD RSUD Banyumas pada tanggal 1 Desember 2019
dengan penurunan kesadaran KU lemah E: 2 V: 2 M: 4 somnolen TD: 210/100
 mmHg N: 90 x/mnt RR: 24 x/mnt S: 36,4. Dan pasien dibawa ke ruang unit
stroke diberikan infus Nacl 60 cc/jam, terpasang oksigen tambahan 3L/menit,
dan terpasang DC.
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Keluarga pasien mengatakn belum pernah mengalami stroke sebelumnya,
pasien mempunyai riwayat hipertensi. Keluarga pasien juga mengatakan dulu
tahun 1996 pasien pernah kecelakaan dan terdapat benturan pada kepalanya
kemudian di rawat di RSUD Margono saat ditanya telah dilakukan tindakan
keluarga pasien hanya menjawa semua tindakan dan pemerksaan diserahkan
semua ke tenaga medis keluarga pasien hanya taunya sudah sembuh.
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit seperti Ny. S
Genogram :

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pencernaan
DS:-
DO:
- Kulit abdomen berwarna coklat
- Elastisitas kulit menurun
- Peristaltic 12x/menit
- Tidak ada nyeri tekan
- Saat diperkusi bunyi timpani
 - Input 400 cc
b. Sistem pernafasan
DS:
DO:
- RR: 24 x/mnt
- Irama pernafasan teratur
- Tidak ada suara nafas tambahan
c. System kardiovaskuler dan hematologi
DS:
DO:
- Tidak ada nyeri dada
- Ku lemah, GCS E: 2 V: 2 M: 4 somnolen
- TD: 164/95 mmHg N: 91 RR: 24 x/mnt S: 37
- Akral hangat
- CRT <2 detik
- Bunyi jantung lup dup
d. System pengindraan
DS:
DO:
- Pupil isokor
- Ukuran 3mm
- Reflek cahaya baik
- Konjungtiva anemis
- Sclera ihterik
- Mata simetris
e. System perkemihan
DS:-
DO:
- Psien terpasang DC
- Tidak ada benjolan diabdomen bawah
- Urin output 800
f. System endokrin
 DS:-
DO:
- Tidak ada benjolan
- Tidak ada lesi
- Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. System intergumen
DS:-
DO:
- Warna kulit coklat
- Tidak ada lesi dan ruam pada kulit
- Akral hangat saat diraba
- Turgor kulit elastis
h. System persyarafan
DS:-
DO:
- Ku lemah
- GCS E: 2 V: 2 M: 4 somnolen
- Kekuatan otot lemah
- 3 5
- 3 5
i. System muskoloskeletal
DS:-
DO:
- Kemampuan gerak sendi terbatas
- Tidak ada odema
- Tidak ada benjolan
j. System imunitas
DS:-
DO:
- Mukosa bibir kering
- Pasien terlihat pucat
- Akral hangat
 - TD: 164/95 mmHg N: 91 RR: 24 x/mnt S: 37

Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual

a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Keluarga pasien mengatakan merasa terbebani denganpenyakit ini karena tidak
bisa menjalankan aktivitas seperti biasa
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Peran pasien dalam keluarga sudah digantikan oleh anaknya, hubungan antar
keluarga sangat baik
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
NO PERNYATAAN YA TID
AK
1 Apakah saudara menganut salah satu agama/keyakina? √
2 Apakah dengan keyakinan tersebut membuat saudara lebih √
tenang?
3 Dengan keyakinan saudara, apakah saudara yakin penyakit √
H saat ini bisa sembuh?
4 Apakah ada yang memberi perhatian/dukungan selama √
saudara sakit?
5 Apakah ada yang membuat saudara bersemangat untuk √
sembuh dari sakit?
6 Apakah saudara ikut berperan dalam kegiatan keagamaan di √
lingkungan tempat tinggal saudara?
7 Apakah kegiatan keagamaan yang saudara ikuti memberi √
O
manfaat bagi saudara?
8 Apakah kegiatan keagamaan tersebut termasuk salah satu √
egiatan yang saudara anggap penting?
9 Selain keyakinan , apakah ada hal lain yang membuat √
saudara lebih tenang dalam keadaan sakit seperti ini?
10 Apakah saudara mengikuti kegiatan di bawah ini (pilih
P
salah satu yang paling saudara sukai)
a. Pengajian
b. Dakwah
c. Organisasi √
11 Ketika terjadi suatu masalah (sakit) hal apa yang
E PERTAMA KALI saudara lakukan?
a. Berobat ke dokter/RS √
b. Pengobatan herbal/tradisional
c. Pengobatan alternative
d. Hanya pasrah
 12 Apakah saudara mematuhi arahan dari tim kesehatan yang √
memberikan perawatan kesehatan?
13 Apakah saudara membutuhkan seorang tokoh agama ketika √
akan mengambil keputusan yang berhubungan dengan
perawatan dari kesehatan saudara saat ini?

5. Pemerikasaan penunjang
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi
1/12/19 Hemoglobin 11.6 12.0 – 16.0 Menurun
Hematocrit 33.8 36.0 – 48.0 Menurun
Eritrosit 3.86 4.00 – 5.80 Menurun
RDW 16.8 11.5 – 14.5 Meningkat
Neutrofil 73.99 39.30 – 73.70 Meningkat
Kreatinin 1.49 0.60 – 1.30 Meningkat

2/12/19 Asam urat 8.0 2.6 – 7.2 Meningkat

Kolestrol HDL 89 10 – 60 Meningkat
Eritrosit 7 5.0 – 6.0 Meningka

6. Pemeriksaan diagnostik:
Tanggal 1 desember 2019
CT Scan:
- perdarahan intra ventrikel I, II, III an IV
- perdarahan intra cerebrial di thalamus dan parientalis sinistra

7. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
1/11/19 Inj. Citicolin 2x500 mg
Inj. Purosemid 2x14mg
Valsartan 1x160 mg
Amlodipine 1x10mg
Manitol 100 cc
 Infus Nacl 60cc/jam

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
2/12/19 DS:- Ketidak Perdarahan
DO: efektifan perfusi dibagian otak
- Ku lemah jaringan serebral
- GCS E: 2 V: 2 M: 4
somnolen
- TD: 164/95 mmHg N: 91
- perdarahan intra ventrikel I,
II, III an IV
- perdarahan intra cerebrial di
thalamus dan parientalis
sinistra

DS:- Ganguuan Kerusakan

DO: mobilitas fisik neuromuskular
- pasien nampak lemah
- kelmahan pada otot kanan
- kemampuan gerak sendi
terbatas
- 3 5
3 5

DS:- Deficit Imobilitas

DO: perawatan diri fisik
- pasien nampak lemas
- semua kebutuhan dibantu
oleh perawat
- ketidak mampuan ke kamar
mandi
- terpasang NGT
- terpasang DC

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b.d Perdarahan dibagian otak
2. ganguan mobilitas fisik b.d kelemahan fisik
3. deficit perawatan diri b.d imobilitas fisik
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/T
Keperawatan (NOC) TD
1 Ketidak efektifan Setelah dilakukan tindakan 1. monitor tingkat kesadaran
keperawatan 3x24 jam 2. monitor ttv
perfusi jaringan
diharapkan perfusi jaringan 3. monitor respirasi
serebral b.d otak berfumgsi kembali: 4. berikan terapi oksigen
indikator A T 5. monitor tekanan intra kranial
Perdarahan
- ttv dalam 2 5 6. posisikan devasi 30 derajat
dibagian otak batas 7. kolaborasi pemberian obat
normal
- tingkat 2 5
kesadaran
membaik
Keterangan:
1.sangat berat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Normal
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/T
Keperawatan (NOC) TD
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. bantu pasien dalam melakukan Efektifitas latihan ROM
mobilitas fisik b.d tindakan keperawatan 3x24 aktifitas dengan latihan
kelmahan fisik jam diharapkan masalah 2. Bantu pasien dalam pemenuhan ROM+SEFT terhadap
hambatan mobilitas fisik kebutuhan ADL kekuatan otot pasien
teratasi dengan kriteria 3. ajarkan paien dalam merubah stroke (departemen
hasil: posisi kesehatan medical bedah,
Indicator A T 4. kolaborasi dengan fisioterapi 2014)
- Kemampuan 2 5 5. berikan latihan ROM pasif
menggunaka
n anggota
gerak
- Kekuatan 2 5
otot
meningkat
Keterangan:
1. tidak pernah
menunjukkan
2. jarang menunjukkan
3. kadang-kadang
menunjukkan
4. sering menunjukkan
5. secara konsisten
menunjukkan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (NIC) Rasional Nama/TTD
Keperawatan (NOC)
3 deficit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan oral hygiene
diri b.d imobilitas keperawatan 3x24 jam 2. Lakukan seka pada
fisik diharapkan pasien dapat 3. Berikan bantuan perawatan
terpenuhi dengan kriteria diri pasien
hasil: 4. monitor kebutuhan pasien
Indicator A T
- Mempertahanka 2 5
n kebersihan
diri
- Mempertahanka 2 5
n kebersihan
mulut
Keterangan:
1.sangat terganggu
2.Banyak terganggu
3.cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
 IPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1 2/12/19 1 1. monitor tingkat kesadaran S:
2. monitor ttv pasien tidak sadar
3. monitor respirasi O:
4. berikan terapi oksigen - Kesdaran somolen GCS E:
5. monitor tekanan intra kranial 2 V: 2 M: 4
6. posisikan devasi 30 derajat - TD: 164/95 mmHg N: 91
7. kolaborasi pemberian obat
RR: 24 x/mnt S: 37
A:
Maslah belum tertasi
indikator A S T
- ttv dalam 2 2 5
batas
normal
- tingkat 2 2 5
kesadaran
membaik
P:
Lanjut intervensi
1. monitor tingkat kesadaran
2. monitor ttv
3. monitor respirasi
4.monitor tekanan intra kranial
2 1. bantu pasien dalam melakukan S:
aktifitas keluarga pasien mengatakan
2. Bantu pasien dalam pemenuhan anggota gerak kanan tidak bisa
kebutuhan ADL digerakkan
3. ajarkan paien dalam merubah posisi O:
4. kolaborasi dengan fisioterapi Pasien mengalami penurunan
5. berikan latihan ROM+SEFT kesadaran hemiparase dekstra
A:
Masalah belum teratasi
Indicator A S T
- Kemampuan 2 2 5
menggunakan
anggota gerak
- Kekuatan otot 2 2 5
meningkat
P:
Lanjut intervensi
latihan ROM dengan latihan
ROM+SEFT terhadap kekuatan
otot pasien stroke (departemen
kesehatan medical bedah, 2014)
3 1. Lakukan oral hygiene
2. Lakukan seka pada
3. Berikan bantuan perawatan diri
pasien
4. monitor kebutuhan pasien
S:
keluarga pasien mengatakan
perawatan diri pasien dibantu
O:
Perawatan diri dilakukan perawat
dan keluar setiap pagi dan sore
A:
Masalah tertasi sebagian
Indicator A S T
- Mempertahankan 2 2 5
kebersihan diri
- Mempertahankan 2 2 5
kebersihan mulut
P:
Lanjut intervensi
Lakukan oral hygiene
2. Lakukan seka pada
3. Berikan bantuan perawatan diri
pasien
4. monitor kebutuhan pasien
No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD
2 3/12/19 1 1. monitor tingkat kesadaran S:
2. monitor ttv pasien tidak sadar
O:
- Kesdaran composmetis
GCS E: 4 V: 4 M: 6
- TD: 152/79 mmHg N: 91
RR: 21 x/mnt S: 37
A:
Maslah tertasi sebagian
indikator A S T
- ttv dalam 2 3 5
batas
normal
- tingkat 2 3 5
kesadaran
membaik
P:
Lanjut intervensi
1. monitor tingkat kesadaran
2. monitor ttv
3. monitor respirasi
4.monitor tekanan intra kranial
2 1.Bantu pasien dalam pemenuhan S:
kebutuhan ADL keluarga pasien mengatakan
2.Berikan latihan ROM+SEFT anggota gerak kanan tidak bisa
digerakkan
O:
Pasien mengalami penurunan
kesadaran hemiparase dekstra
A:
Masalah teratasi sebagian
Indicator A S T
- Kemampuan 2 3 5
menggunakan
anggota gerak
- Kekuatan otot 2 3 5
meningkat
P:
Lanjut intervensi
latihan ROM dengan latihan
ROM+SEFT terhadap kekuatan
otot pasien stroke (departemen
kesehatan medical bedah, 2014)
3 1. Lakukan oral hygiene
2. Lakukan seka pada
3. Berikan bantuan perawatan diri
pasien
4. monitor kebutuhan pasien
S:
keluarga pasien mengatakan
perawatan diri pasien dibantu
O:
Perawatan diri dilakukan perawat
dan keluar setiap pagi dan sore
A:
Masalah tertasi sebagian
Indicator A S T
- Mempertahankan 2 2 5
kebersihan diri
- Mempertahankan 2 2 5
kebersihan mulut
P:
Lanjut intervensi
1.Lakukan oral hygiene
2. Lakukan seka pada
4. monitor kebutuhan pasien