ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. E DENGAN CA MAMAE

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Gusti Akhmad Ratomi
NIM:11194692011004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 ASUHANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 10-12-2020
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 24-12-1277
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Sidorejo Harapan Jaya RT.11
RW.02
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 08-12-2020
Diagnosa Medis : CA MAMAE
Nomor Rekam Medik : 25 36 80
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 07-01-1974
Pekerjaan : Swasta
Alamat : sda
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Sesak.

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

 Pasien mengeluh sesak sejak 2 minggu, semakin memberat, pasien
dengan abses pada kedua payudara sejak 3 tahun yang lalu.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Pasien dengan riwayat abses pada kedua payudara sejaka 3 tahun
yang lalu. Riwayat dilakukan Torachosintesis bulan Oktober 2020.
Bengakak pada tangan kanan

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga) (SERTAKAN GENOGRAM)

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
seperti pasien.

= Pasien
= Perempuan

= Laki-laki

= serumah

5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien: anak yang berusia 0-

18 tahun)(OPTIONAL, JIKA ADA PASIEN)
-
6. Full Set Vital Sign
TD : 120/75 mmHg
 Nadi : 106x/mnt (Irama :reguler; Pulse :kuat angkat
Respirasi : 24x/mnt (Irama teratur ; Kedalaman :dangkal
T : 36,30C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4V:5 M:6

7. Sample (Khusus Pada Kasus Trauma)

a. S (Sign & Symtomps)
-
b. A (Allergy)
-
c. M (Medication)
-
d. P (Past Medical History)
-
e. L (Last Meal)
-
f. E (Even)
-

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Lemah

2. Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan tanda-tanda kelainan di
kulit. Kelembaban baik. Turgor kulit kembali dalam 2 detik.

3. Kepala dan Leher

Warna rambut hitam dan ada sedikit uban. Tekstur rambut halus.
Kebersihan baik, ditandai dengan tidak adanya ketombe dan gatal.
Keluhan tidak ada. Tidak ada pembesaran vena jugularis. Tidak ada
deviasi trakea

4. Penglihatan dan Mata

 Reflek pupil baik (miosis bila dirangsang dengan cahaya). Konjunctiva
tampak enemis. Sclera tidak ikterik. Fungsi penglihatan baik (os dapat
melihat area sekeliling tempat tidur dan mengenali siapa yang
berkunjung). Os tidak menggunakan kacamata.

5. Penciuman dan Hidung

Lubang hidung simetris kanan dan kiri. Fungsi penciuman baik.
Peradangan tidak ada. Keluhan tidak ada.

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga simetris antara kanan dan kiri. Fungsi pendengaran baik (os
dapat menjawab pertanyaan yang diajukan). Kebersihan baik.
Keluhan tidak ada.

7. Mulut dan Gigi

Kebersihan baik (os sikat gigi 2 kali sehari). Peradangan tidak ada.
Mukosa lembab. Fungsi pengecapan baik. Gigi sudah ada 4 yang
tanggal. Gusi tampak pucat.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Tampak luka pada kedua payudara dengan diameter 10x10 xm,
sebagian ada yang berdarah dan luka tampak produksi cairan seperti
pus. Suara paru vesikuler. Suara jantung S1 dan S2 tunggal. Keluhan
tidak ada.

Sirkulasi:
Akral dingin. Nadi teraba kuat angkat. CRT kurang dari 2 detik.

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : warna kulit sawo matang. Lesi tidak ada.
Kebersihan baik
Auskultasi : bising usus 10 kali/menit
Palpasi : tidak teraba adanya masa.
Perkusi : Timpani
 10. Genetalia dan Reproduksi
Fungsi perkemihan baik. Tidak ada hemoroid dan infeksi. Os
mengatakan; agak perih di bagian anus.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Postur tubuh tegak. Rentang gera terbatas. Nyeri dan pembengkakan
sendi tidak ada. Tremor dan pembengkakan tidak ada. Os tidak
menggunakan alat bantu. Skala kekuatan otot 4 untuk ekstremitas
atas dan bawah.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah : Os tidak bekerja. Dan ada keterbatasan dalam
aktifitas.terutama aktifitas yang menggunakan tangan.
Di RS : Os tampak berbaring di tempat tidur dan aktifitas
dibantu sebagian.

2. Personal Hygiene
Di Rumah : Os mandi dan sikat gigi 2 kali sehari. Keramas tiap 3
hari sekali
Di RS : Selama di rumah sakit, os hanya diseka oleh keluarga
dan sikat gigi 1 kali sehari

3. Nutrisi
Di Rumah : makan 3 kali/hari. Lauk dan pauk dengan berbagai
variasi
Di RS : Selama dirawat, os makan 3 kali sehari dengan diet
bubur biasa.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. BAK
tidak ada keluhan. Tidak ada nyeri atau panas saat BAK.
 Di RS : BAB warna biasa dan tidak ada mengeluh didaerah
anus. BAK tidak keluhan.

5. Seksualitas
Hubungan suami isteri baik. Os ditunggui oleh suaminya

6. Psikososial
Hubungan dengan keluarga baik. Raut wajah tampak lemas. Os
tampak cemas dengan penyakit yang dideritanya (os bertanya
tentang kondisinya saat ini)

7. Spiritual
Os beragama islam. Selama dirawat di rumah sakit, os hanya bisa
melakukan ibadah di tempat tidur saja.

E. Data Fokus
Data Subjektif:
Os mengatakan; rasa sesak dan nyeri pada kedua payudara, seperti
berdenyut, hilang timbul, skala nyeri 4, agak susah menggerakan kedua
tangan.

Data Objective:
TD : 120/75, N:106, RR:24x/menit, T:36,3. Kedua payudara tampak
bengkak dan ada sebagian yang berdarah, dan sedikit ada cairan pus
. Kesadaran compomentis, GCS : 15,

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 09-12-2020
HB: 10,6 g/dl, Leukosit:15.500 /mm3, Trombosit 591.000/mm3,
Hematokrit 32,9%, GDS:127 mg/dl,

Pemeriksaan Diagnostik
Foto thorax tanggal 9-12-2020
Cor : Batas kanan jantung tertutup opasitas
 Pulmo : Tak tampak infiltrat
Kesimpulan : Efusi pleura kanan

G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/Kontai Efek

Obat Pemberian Obat ndikasi Samping
(Isi)
1. Inj. 1x1 IV Ranitidin Injeksi Anti mual -
OMZ
2. Inj. 3x1 IV Mecobalami Injeksi Vitamin / -
Meco n suplemen
balam
in
3. Inj. 2x1 gr IV Cefriakson Injeksi Antibiotik -
Cefria
kson
4. Inj. 3x1 IV metamizole injeksi Analgetik -
Santa antipiretik
gesik

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: os mengatakan; nyeri pada Gangguan iskemik, Nyeri kronik
kedua payudara penekanan masa tumor

DO: TD : 120/75, N:106,

RR:24x/menit, T:36,3. Wajaah
tampak meringis
2. DS: Os mengatakan; sesak dan Penurunan ekspansi paru Pols nafas
semakin memberat jika sekunder terhadap tidak efektif
melakukan aktifitas penumpukan cairan dalam
rongga pleura
DO: HB: 10,6 gr/dl,
RR:24x/menit Ku lemah,
terpasang oksigen kanul 2 liter
permenit, Spo2 94% (sebelum
diberikan oksigen).
3. DS: Os mengatakan; nyeri saat Nyeri, ansietas Hambatan
menggerakan kedua tangannya. mobilitas fisik
 DO: HB: 10,6 gr/dl, pergerakan
tangan terbatas, aktifitas
sebagian dibantu oleh
suami.wajah tampak meringis
saat menggerakan tangannya.

III. Prioritas masalah

1. Nyeri kronik
2. Pola nafas tidak efektif
3. Hambatan mobilitas fisik
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri kronik
NOC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
6. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
7. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
8. Tingkatkan istirahat
9. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
10. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
NIC
Pain level
1. Pasien melaporkan bagaimana rasa
nyerinya dan bagaiman frekuensinya.
2. Ekspresi wajah akibat nyeri (tenang dan
rileks).
Pain control
1. Menggunakan teknik non-farmakologis
(biofeedback, relaksasi, terapi music,
massage, kompres panas/dingin)
Comfort status: physical
1. Klien dapat mengontrol gejala.
2. Klien merasa rileks.

Medication Management
1. Menentukan obat apa yang di perlukan dan
mengelola sesuai dengan kewenangannya.
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Memonitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic pertama kali
4. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala
 Pain management
1. Pengkajian nyeri secara komprehensif dengan
PQRST (penyebab, bagaimana rasanya, daerah
mana nyeri terasa, skala nyeri yang dirasa, kapan
nyeri timbul)
2. Observasi reaksi non-verbal (ekspresi wajah)
3. Tingkatkan istirahat
4. Gunakan teknik non-farmakologis (napas dalam dan
mengatur posisi)

Enviromental management comfort

1. Kurangi hal-hal yang dapat mengganggu
kenyamanan pasien.
1. Pola nafas tidak efektif Oxygen Theraphy  Respiratory Status : Ventilation
1. Pertahankan jalan nafas yang paten  Respiratory Status : Airway patency
2. Atur peralatan oksigenasi
3. Monitor aliran oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan
4. Pertahankan posisi klien selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas
5. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi lancar dengan kriteria hasil:
6. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap  Menunjukkan jalan nafas yang
oksigenasi paten
Vital Sign Monitoring  Tanda-tanda vital stabil
1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat berbaring, duduk atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
 bandingkan
5. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3. Hambatan mobilitas fisik Exercise therapy: joint mobility Joint movement
1. Monitor lokasi dan rasa tidak nyaman atau nyeri 1. Klien dapat menggerakkan tangan
selama gerakan kanan dan kiri dari ujung jari sampai
2. Membantu klien untuk mengatur posisi tubuh yang siku.
optimal untuk gerakan pasif atau aktif 2. Klien dapat menggerakkan kaki kanan
3. Melakukan gerakan PROM atau AROM pada klien dan kiri dari pergelangan kaki sampai
4. Ajarkan pada klien dan keluarga bagaimana lutut.
melakukan gerakan aktif, dibantu atau pasif
Mobility
Exercise Therapy : Balance 1. klien dapat mengkoordinasi gerakan
1. Tentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi ekstrimitas atas dan bawah.
dalam menuntut aktivitas keseimbangan 2. Klien dapat menjaga keseimbangan
2. Sediakan lingkungan aman untuk latihan exercise anggota gerak ekstrimitas atas dan
3. Intruksikan tentang bagaimana posisi diri sendiri, bawah.
pergerakan untuk memelihara atau meningkatkan
keseimbangan selama latihan atau aktivitas sehari-
hari
4. Bantu pasien untuk bergerak untuk posisi duduk
dan stabilisasi tubuh dengan menempatkan lengan
disisi tempat tidur
5. Bantu untuk berdiri dari sisi ke sisi untuk
menstimulasi mekanisme keseimbangan
6. Monitor respon pasien dalan latihan keseimbangan

V. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1. Jumat, 27-11- 1 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2020 2. Melakukan observasi terhadap reaksi non verbal pasien
 3. Mengajarkan kepada pasien tentang tekhnik relaksasi non farmakologis
kepada pasien, yaitu dengan pengalihan perhatian dan latihan nafas
4. Menganjurkan kepada pasien untuk meningkatkan istirahat di tempat tidur.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk terapi farmakologis mengurangi nyeri
6. Monitor vital sign
7. Mengurangi hal-hal yang dapat mengganggu kenyamanan pasien, seperti
membatasi pengunjung dan mengurangi kebisingan.
2 Jumat, 27-11- 2 1. Membantu pasien untuk mengatur posisi tubuh yang optimal untuk gerakan
2020 aktif dan pasif
2. Mengajarkan kepada pasien dan keluarga bagaimana cara melakukan gerakan
aktif, dibantu dan pasif
3. Menentukan kemampuan pasien dalam beraktifitas
4. Membantu pasien untuk bergerak/beraktifitas
5. Melakukan monitor terhadap respon pasien terhadap aktifitas yang dilakukan
3. Jumat, 27-11- 3 1. Mengkaji pasien terhadap penurunan penglihatan
2020 2. Menjelaskan kepada pasien tentang lingkungan yang ada disekitar pasien
3. Berusaha untuk tidak memindahkan barang-barang pasien yang sudah dihapal
pasien
4. Memberikan informasi tentang barang-barang yang sering diperlukan pasien
5. Menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
6. Jauhkan benda-benda berbahaya dari lingkungan sekitar pasien
7. Mengidentifikasi perilaku dan factor-faktor yang memberi efek resiko untuk
jatuh
 8. Memasang siderails saat pasien istirahat
9. Memberikan saran kepada pasien untuk meminta bantuan, jika ingin
melakukan aktifitas yang berat

VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 Sabtu, 28-11- 08.00 Nyeri akut S: Os mengatakan; pusing sudah mulai berkurang, dan perih
2020 wita didaerah anus sudah mulai berkurang

O: HB:9,9 gr/dl, wajah tidak tampak tegang. TD:125/80

N:84x/menit, T:37, RR:16x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,6,7

2. Sabtu, 28-11- 2 Hambatan S: Os mengatakan; masih lemas dan sebagian aktifitas masih
2020 mobilitas fisik dibantu

O: Ku baik. GCS=15, os Nampak masih berbaring di tempat

tidur

A: masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 2,3,4,5

3. Sabtu, 28-11- 3 Resiko Jatuh S: Os mengatakan; masih lemas
2020
O: Ku baik. GCS=15, os Nampak masih berbaring di tempat
tidur

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 5,6,7,8,9

VII. Discharge Planning
S : Os mengatakan; sudah tidak pusing lagi dan perih, serta tidak lemas
lagi

O : HB: HB:9,9 gr/dl, wajah tidak tampak tegang. TD:125/80 N:84x/menit,

T:37, RR:16x/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan sebagian intervensi NIC di rumah dengan melibatkan

keluarga terdekat dari pasien, dan mengajarkan kepada pasien tentang
pentingnya perilaku hidup bersih dan sehat serta mengkonsumsi sayuran
dan buah-buahan.

Banjarmasin, November 2020

Gusti Akhmad Ratomi, S.Kep

NIM. 11194692011004