ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

K DENGAN CHF DI RUANG

WIJAYA KUSUMA RSUD BREBES

Oleh :
SUGIARTI, S.Kep.,Ns
Nip.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BREBES

TAHUN 2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tempat Praktek : Ruang wijaya

Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2022
Jam : 11:00

1. Biodata :
Pasien Penanggung Jawab (Keluarga)

Nama : Tn. D Nama : sdr. M Arif

Umur : 64 Tahun Umur : 20 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan :
mahasiswa
Status Pernikahan : Menikah Status Pernikahan : belum menikah
Alamat : Pasarbatang Hubungan dengan klien : Anak

Tgl Masuk RS : 14 Desember 2022

Diagnosa Medis : Pneumonia

2. Keluhan Utama
a. Saat Masuk : Keluarga pasien mengatakan datang dari IGD Rsud Brebes pada
tanggal 14 desember 2022 pukul 02:30 WIB dengan keluhan lemas, sesak napas
sejak 4 hari.
b. Saat Pengkajian : Keluarga pasien mengatakan datang dari IGD Rsud Brebes pada
tanggal 14 desember 2022 pukul 02:30 WIB dengan keluhan lemas, sesak napas
sejak 4 hari, Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 14 desember 2022 di ruang
wijaya kusuma pasien mengatakan sesak napas dan tidak bisa beraktivitas seperti
biasanya. TTV : TD: 123/68 mmHg, Nadi : 111 x/menit, Suhu : 36,8C, RR : 24
x/menit, Spo2 : 97% nrm 10 lpm. Leukosit : 16.45/dL (H). Pemeriksaan penunjang
berupa pemeriksaan darah lengkap dan EKG.
3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien sebelumnya pernah sakit dan dirawat di
Rumah Sakit dengan asma
 b. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit asma
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan, tidak ada
riwayat penyakit DM dan HT.
Genogram :

Keterangan :
pasien

laki-laki

perempuan

meninggal
5. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual
Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Hidung
- Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
- Palpasi : tidak ada benjolan
 Dada
- Inspeksi : Pasien tampak sesak, terlihat bentuk dada simetris, RR : 24
x/menit
- Auskultasi : S1-S2, terdengar suara jantung (lup-dup), Terdengar suara
nafas vesikuler tidak terdapat suara tambahan (ronkhi, wheezing,snoring)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 - Perkusi : suara paru sonor

b. Sistem kardiovaskuler dan hematology

 Jantung dan Paru
- Inspeksi : Bentuk dada normal ( tidak ada deformitas), simetris, tidak ada
retraksi dinding dada.
- Auskultasi : S1-S2, terdengar suara jantung (lup-dup), Terdengar suara nafas
vesikuler tidak terdapat suara tambahan (ronkhi, wheezing,snoring)
- Palpasi : tidak ada yeri tekan
- Perkusi : suara paru sonor (normal), suara jantung normal (lup-dup)
 CRT: <2 detik
Tanda-tanda vital
 TD : 123/68 mmHg,
 Nadi :111 x/menit,
 Suhu : 36 C,
 RR : 24 x/menit,
 Spo2 : 97%,
c. Sistem pencernaan
 Mulut : Bersih
 Mukosa : Agak Kering
 Bibir : Bersih, tidak ada lesi
 Tenggorokan : Tidak ada kesulitan menelan, tidak ada
pembekakan kelenjar tiroid
 BAB : BAB di RS 1-2x, Konsistensi lembek,
Warna kuning kecoklatan, Bau Khas
d. Sistem penginderaan
 Mata : Simetris kanan dan kiri
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : Putih
 Ketajaman penglihatan : Normal
 Alat bantu : Tidak ada
  Hidung : Bersih, simetris, tidak ada polip
 Mukosa hidung : Bersih
 Sekret : Tidak ada
 Ketajaman penglihatan : Normal
 Alat bantu : Tidak ada
e. Sistem perkemihan
- Urin keluar berwarna kuning keruh
- BAK 5-6 kali/hari
- Pasien mengatakan sering minum air putih
f. Sistem endokrin
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, Pasien mengatakan tidak ada nyeri saat
menelan.
g. Sistem integument
 Kebersihan : Kulit bersih
 Kehangatan : Akral hangat
 Warna : sawo matang dan tidak pucat
 Turgor : Normal
 Kelembaban : Normal
h. Sistem persyarafan
 Kesadaran : Composmentis
 GCS 4-5-6 (Total : 15)
i. Sistem musculoskeletal
Kesimetrisan : Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah simetris
Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dan 4 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
 Pasien mengatakan bergerak sedikit terhambat karena sesak napas dan mudah
cape
 Pasien mengatakan kebutuhan dilakukan dibantu keluarga
j. Sistem imunitas
 Pasien mengatakan tidak ada alergi, tidur nyenyak
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan ikhlas, sedih terhadap penyakit yang di deritanya sekarang
 MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Pasien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan keluarga di rumah.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
 Konsep tentang penguasa kehidupan : Pasien menerima sakitnya sebagai
Ujian dari Allah SWT
 Sumber kekuatan / harapan saat sakit : ALLAH SWT dan keluarga
 Ritual agama yang bermakna / berarti / harapan saat ini : Solat / berdoa
 Sarana / peralatan / orang yang diperlakukan untuk melaksanakan ritual :
Tidak ada
 Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : Yakin pasti sembuh
 Persepsi terhadap penyakit : Ujian dari Allah SWT
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

6. Pemerikasaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Darah Lengkap
a. Hemoglobin 13.6 g/dL 11.0-14.0
b. Leukosit 16.45/uL 4.50-12.50
c. Trombosit 316 150-400
2 Hitung Jenis
a. Eritrosit 4.35% 4.00-5.50
b. Limfosit 30.0% 25-50
c. monosit 4.2% 1-6
d. creatinin 1.22 mg/dl 0.60-1.10
e. glukosa 293 mg/dl 70-115
sewaktu
f. ureum 60.99 10.00-50.00
7. Pemeriksaan diagnostik:
EKG
1.

Thorax
2.

8. Terapi Medis :
Tgl Jenis terapi Dosis Indikasi
14-16/12/2022 RL infus 10 tpm untuk sumber elektrolit dan air.
 Biasanya, cairan obat ini diberikan
untuk penderita dehidrasi yang
mengalami gangguan elektrolit di

dalam tubuh.
14-16/12/2022 Inj ceftriaxone 1x2 gr untuk mengatasi berbagai infeksi
bakteri seperti infeksi saluran
pernafasan, infeksi saluran kemih,
infeksi saluran cerna, infeksi kulit,
infeksi tulang serta sendi, otitis
media, gonorrhea, profilaksis
sebelum operasi, dan meningitis.
14-16/12/2022 Combivent dan Per 8 jam untuk mengatasi penyakit saluran
pulmicort pernapasan, seperti PPOK atau
asma. Obat ini juga diindikasikan
untuk perawatan penyumbatan
hidung, radang selaput lendir dan
bronkospasme.
14-16/12/2022 Candesartan 1x 8 mg Candesartan adalah obat untuk
menurunkan tekanan darah pada
hipertensi. Obat ini juga digunakan
dalam pengobatan gagal jantung.
14-16/12/2022 Bisoprolol 2,5 mg Bisoprolol adalah obat untuk
1x1 mengatasi hipertensi atau tekanan
darah tinggi, angina pektoris,
aritmia, dan gagal jantung.
14-16/12/2022 Methylprednisolone 2 x 1/2 Methylprednisolone
adalah obat untuk meredakan
peradangan pada berbagai kondisi,
termasuk radang sendi, radang
usus, asma, psoriasis, lupus,
hingga multiple sclerosis.
14-16/12/2022 furosemid 1x1 Furosemide adalah obat diuretik
yang digunakan untuk menurunkan
 tekanan darah tinggi, mencegah
stroke, serangan jantung, dan
gangguan ginjal.

ANALISA DATA
TGL DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
Kamis DS : pasien mengatakan sesak napas Pola napas Hambatan upaya
14/12/2022 DO: Pasien tampak sesak, tampak tidak efektif napas
terpasang oksigen (Nrm) 10 lpm
 TD :123/68mmHg,
 Nadi :111 x/menit,
 Suhu : 36 C,
 RR : 24 x/menit,
 Spo2 : 97%,
Kamis DS : Pasien mengatakan tidak bisa Intoleransi Ketidakseimbang
14/12/2022 beraktivitas seperti biasanya karena aktivitas an antara suplai
sesak dan mudah cape dan kebutuhan
DO : pasien tampak berbaring oksigen
ditempat tidur, tampak kebutuhan
dibantu keluarga
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas
2) Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI) Rasional TTD
Keperawatan (SLKI)
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan asuhan Observasi: - mengetahui frekuensi, sugiarti
efektif b.d keperawatan selama 2 x 24 - monitor frekuensi, kedalaman nafas
hambatan upaya diharapkan ketidakefektifan kedalaman napas - memberikan rasa
napas pola napas dapat teratasi Terapeutik: nyaman
dengan kriteria hasil : - posisikan pasien semi - pemenuhan suplai
indikator awal Akhir fowler oksigen yang optimal
Frekuensi 3 5 - dokumentasikan hasil
napas pemantauan
Keterangan : Edukasi:
1 : memburuk - jelaskan tujuan dan
2 : cukup memburuk prosedur pemantauan
3 : sedang - informasikan hasil
4 : cukup membaik pemantauan
5 : membaik Kolaborasi:
indikator awal Akhir - infus rl 20 tpm
Dispnea 3 5 - Combivent dan pulmi /8
 jam
Keterangan : - inj ceftriaxone 1x2 gr
1.Meningkat -Inj. Mp 2 x1/2
2.Cukup Meningkat -inj. Furosemid 1x1
3.Sedang
4.Cukup Menurun
5. Menurun
2 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan O: - mengetahui tingkat sugiarti
aktivitas b.d keperawatan selama 2 x 24 - monitor kelelahan fisik toleransi aktivitas
ketidakseimbangan jam toleransi aktivitas dan emosional
antara suplai dan membaik dengan kriteria hasil T:
kebutuhan oksigen indikator awal Akhir - lakukan latihan rentang
Keluhan 3 5 gerak pasf dan atau aktif
lelah - berikan aktivitas distraksi
Dispnea 3 5 yang menenangkan
setelah E:
aktivitas - anjurkan tirah baring
Keterangan :
1.Meningkat
 2.Cukup Meningkat
3.Sedang
4.Cukup Menurun
5. Menurun

IMPLEMENTASI
No Tgl/jam No Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
1 14/12/2022 Pola napas - memonitor frekuensi, kedalaman napas S : pasien mengatakan masih agak Sugiarti
09:00 tidak efektif - memposisikan pasien semi fowler sesak napas
b.d hambatan - mendokumentasikan hasil pemantauan O: Pasien tampak terpasang oksigen
upaya napas - menjelaskan tujuan dan prosedur (Nrm) 10 lpm
pemantauan  TD :123/68mmHg,
- menginformasikan hasil pemantauan  Nadi :111 x/menit,
- Kolaborasi pemberian obat  Suhu : 36 C,
- Combivent, pulmicort/8 jam  RR : 24 x/menit,
 Spo2 : 97%,
 A : masalah teratasi sebagian
Indikator A T A
Frekuensi 3 5 4
napas
Dispnea 3 5 4

P : lanjutkan intervensi
- monitor frekuensi, kedalaman napas
- dokumentasikan hasil pemantauan
- informasikan hasil pemantauan
- Kolaborasi pemberian obat
- Combivent, pulmicort/8 jam

2 14/12/2022 Intoleransi - memonitor kelelahan fisik dan S : Pasien mengatakan tidak bisa sugiarti
13:00 aktivitas b.d emosional beraktivitas seperti biasanya karena
ketidakseimb -melakukan latihan rentang gerak pasf sesak napas dan mudah capek
angan antara dan atau aktif O : pasien tampak berbaring ditempat
suplai dan - memberikan aktivitas distraksi yang tidur, tampak kebutuhan dibantu
kebutuhan menenangkan keluarga
oksigen - menganjurkan tirah baring A: masalah belum teratasi
 Indikator A T A
Keluhan lelah 3 5 3
Dispnea 3 5 3
setelah
aktivitas

P: lanjutkan intervensi
- monitor kelelahan fisik dan
emosional
-lakukan latihan rentang gerak pasf
dan atau aktif
- berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
1 15/12/2022 Pola napas - memonitor frekuensi, kedalaman napas S : pasien mengatakan masih agak sugiarti
10:00 tidak efektif - mendokumentasikan hasil pemantauan sesak napas
b.d hambatan - menginformasikan hasil pemantauan O : Pasien tampak terpasang oksigen
upaya napas - Kolaborasi pemberian obat (nasal kanul) 3 lpm,
- Combivent, pulmicort /8 jam  TD :100/65
 mmHg,
 Nadi :108 x/menit,
 Suhu : 36,6 C,
 RR : 22 x/menit,
 Spo2 : 99%,

A : masalah teratasi sebagian

Indikator A T A
Frekuensi 3 5 4
napas
Dispnea 3 5 4

P : lanjutkan intervensi
- monitor frekuensi, kedalaman napas
- dokumentasikan hasil pemantauan
- informasikan hasil pemantauan
- Kolaborasi pemberian obat
- Combivent, pulmicort/8 jam
2 15/12/2022 Intoleransi - memonitor kelelahan fisik dan S : Pasien mengatakan tidak bisa sugiarti
11:00 aktivitas b.d emosional beraktivitas seperti biasanya karena
ketidakseimb -melakukan latihan rentang gerak pasf sesak napas dan mudah capek
angan antara dan atau aktif O : pasien tampak berbaring ditempat
suplai dan - memberikan aktivitas distraksi yang tidur, tampak kebutuhan dibantu
kebutuhan menenangkan keluarga
oksigen A : masalah belum teratasi
Indikator A T A
Keluhan lelah 3 5 3
Dispnea 3 5 3
setelah
aktivitas
P: lanjutkan intervensi
- monitor kelelahan fisik dan
emosional
-lakukan latihan rentang gerak pasf
dan atau aktif
- berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
1 16/12/2022 Pola napas - memonitor frekuensi, kedalaman napas S : pasien mengatakan sesak sugiarti
10:00 tidak efektif - mendokumentasikan hasil pemantauan berkurang
b.d hambatan - menginformasikan hasil pemantauan O : kes : cm
upaya napas - Kolaborasi pemberian obat  TD :92/61 mmHg,
- Combivent, pulmicort /8 jam  Nadi :86 x/menit,
 Suhu : 36,6 C,
 RR : 22 x/menit,
 Spo2 : 98 %,

A : masalah teratasi sebagian

Indikator A T A
Frekuensi 3 5 4
napas
Dispnea 3 5 4

P : lanjutkan intervensi
- monitor frekuensi, kedalaman
napas
 - dokumentasikan hasil pemantauan
- informasikan hasil pemantauan
- Kolaborasi pemberian obat
- Combivent, pulmicort/8 jam
2 16/12/2022 Intoleransi - memonitor kelelahan fisik dan S : Pasien mengatakan tidak bisa sugiarti
11:00 aktivitas b.d emosional beraktivitas seperti biasanya karena
ketidakseimb -melakukan latihan rentang gerak pasf sesak napas dan mudah capek
angan antara dan atau aktif O : pasien tampak berbaring ditempat
suplai dan - memberikan aktivitas distraksi yang tidur, tampak kebutuhan dibantu
kebutuhan menenangkan keluarga
oksigen A : masalah belum teratasi
Indikator A T A
Keluhan lelah 3 5 3
Dispnea 3 5 3
setelah
aktivitas
P: lanjutkan intervensi
- monitor kelelahan fisik dan
emosional
-lakukan latihan rentang gerak pasf
dan atau aktif
- berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan