ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG SYARAF

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PEMBIMBING : Marwansyah, S.Kep, Ns M.Kep

OLEH :

Nama : Thoriq Ahmad

NIM : P07120120036

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Thoriq Ahmad

Nim : P07120120036

Judul :Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Stroke Hemoragik

di Ruang Syaraf

Mengetahui, November 2022

Mengetahui,

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Ns. Titian Rachmawati Rosa Marwansyah, S.Kep, Ns M.Kep

Rita, S.Kep NIP. 197412032002121002
NIP.
 LEMBAR KONSUL

Nama : Thoriq Ahmad

NIM : P07120120036
Prodi : D-III Keperawatan
Ruang : Syaraf
Hari/Tanggal Revisi Paraf CI
 ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG PENYAKIT DALAM (CAMAR)

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Tn. M.Supriyanto
Umur : 58Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Ruangan Di Rawat : Syaraf kelas 1C
No. Reg : 250805
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 18 November 2022
Tanggal Pengkajian : 19 November 2022
Diagnosa Medis : Stroke SH
Alamat : Jl. A. Yani no.36 RT.01 RW.01 Sekumpul, Martapura, kab.
Banjar
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. Tiania Ade apricilli
Umur : 23Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
 Alamat : Jl. A. Yani no.36 RT.01 RW.01 Sekumpul, Martapura, kab.
Banjar
Hubungan Dengan Klien : Anak
II. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
- Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Kelelamahan tangan dan kaki
- Keluhan saat pengkajian
Keluarga mengatakan bahwa px sulit menggerakkan ekstremitas nya, lemas dan
susah bicara/pelo

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Px sebelumnya adalah px rujukan dari RS Syifa Medika dan mengeluh lemes tidak bisa
menggerakkan ekstremmitas dan bicara pelo

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan px tidak memiliki penyakit sebelumnya

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga sebelumnya

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Lemah
Kesadaran : Stupor
Vital sign : TD : 127/88 mmHg
S : 36,1 ° C
R : 22x/menit
N : 84x/menit
SpO2 : 99%
GCS : E: 3 V: 1 M:1

2. Kepala
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri pada kepala, tidak ada lesi,
rambut berwarna hitam keputihan, rambut tampak berminyak dan terlihat berantakan.

3. Mata
Mata tampak bersih, mata tampak tidak simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, dan tidal ada luka/lesi
4. Hidung
Tidak ada secret, bentuk hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada polip pada hidung,
tidak ada sinus pada hidung dan tidak ada peradangan pada hidung, fungsi penciuman
pasien baik, terpasang NGT

5. Telinga
Telinga terlihat bersih, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak terdapat
peradangan, pasien dapat mendengar apa yang dikatakan oleh orang lain, dan pasien
tidak menggunakan alat pendengaran

6. Mulut
Kebersihan rongga mulut dan gigi terganggu, bibir tampak kering, tidak ada
pembengkakan maupun pendarahan pada gusi, terlihat penurunan gerakan mengunyah,
bicara tidak jelas

7. Leher
Leher tampak simetris, vena jugularis normal, arteri karotis normal, tidak terdapat tiroid,
dan tidak terjadi pembesaran limfe

8. Dada
Bentuk dada normal antara kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan dan peradangan di
daerah dada, tidak ada nyeri dada, bunyi nafas normal, pergerakan rongga dada simetris

9. Jantung
Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, gerakan dinding dada normal, tidak ada
pembengkakan di tungkai dan organ lain

10. Abdomen
Abdomen terlihat buncit , tidak ada lesi, tidak ada edema dan tidak ada nyeri tekan,
bising usus normal 30x/menit
11. Genetalia
Terpasang kateter

12. Ekstremitas atas dan bawah

Ektremitas bagian atas sebelah kanan terpasang infus Nacl 20 tpm
Struktur ektremitas kanan dan kiri, atas dan bawah simetris

Kekuatan otot =
1 1

1 1
Skala keterangan kekuatan otot :

0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otot penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.

13. Kulit
Kulit terlihat pucat, tidak ada kelainan pada kulit, tidak ada lesi dan edema

IV. KEBUTUHAN DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Dirumah : Saat dirumah pasien makan 3x sehari, keluarga mengatakan bahwa
pasien tidak suka memakan buah-buahan.
Di RS : keluarga mengatakan bahwa pasien makan hanya melalui NGT

2. Eliminasi
Dirumah : keluarga mengatakan untuk BAB dan BAK pasien lancar dan normal -
normal saja tidak ada masalah.
Di RS : untuk BAK tidak ada masalah, untuk BAB belum ada sejak px dirujuk ke
RS RAZA, terpasang Kateter urine

3. Personal Hygiene
Dirumah : Saat di rumah pasien mandi,sikat gigi dll secara mandiri
Di RS : keluarga mengatakan saat di rumah sakit pasien tidak ada mandi. Hanya
di seka saja.

4. Istirahat dan Tidur

Dirumah : keluarga mengatakan bahwa pasien terkadang bisa tidur dan terkadang
tidak bisa tidur
Di RS : saat dirumah sakit keluarga mengatakan sama saja dengan di rumah
bahwa pasien terkadang bisa tidur dan terkadang tidak bisa tidur
5. Aktivitas
 Dirumah : untuk aktivitas seperti makan, minum, mandi, berpakaian pasien bisa
mandiri
Dirumah sakit : saat di rumah sakit px makan dan minum melalui NGT

6. Psikososial
a. Keluarga mengatakan masalah yang mempengaruhi pasien adalah klien mudah
marah
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang dipikirkan keluarga adalah kesembuhan pasien
 Harapan keluarga setelah menjalani perawatan adalah ingin klien cepat
pulang dan bisa menjalani aktivitas kembali
 Perubahan yang dirasakan keluarga setelah klien jatuh sakit adalah klien
terbaring lemah ditempat tidur
c. Mekanisme koping terhadap stress dialihkan dengan berdoa kepada allah SWT
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu rutinitas keluarga terganggu
karena harus menunggu pasien di RS

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Agama yang dianut pasien yaitu agama islam, pasien tidak dapat melaksanakan sholat,
kegiatan spritual yang dapat dilakukan adalah berdoa kepada Allah SWT.

VI. DATA PENUNJANG

1. Labolatorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 13,2 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 13.620 /mm3 3.600-11.000
Trombosit 30.6000 /mm3 150.000-440.000
Hematokrit (Ht) 42,5 % 35-47
NLR 6,47
 FUNGSI HATI
SGOT 16 U/L >40
SGPT 18 U/L >41
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu 108 mg/dL <200
Ureum 36 mg/dL P: 15-40
Creatinin 1,02 mg/dL 0,6-1,4
FRAKSI KIPID
Cholesterol Total 168 mg/dL Up 200
HDL 48 mg/dL 35-55
LDL 105 mg/dL Up 150
Trigliserida 77 mg/dL Up 200

2. EKG
Hasil EKG : Sinus Rhythm, Otherwise normal ECG
3. Terapi pengobatan

NO Nama Obat Dosis Indikasi

1 Infus Nacl
2 Inj Ceftriaxone
3 Inj Asam Tranexamat
4 Inj Citicolin
5 Inj Ranitidin
6 Inj Ondansentron
7 Inj Mecobalamin
20 Tpm Digunakan untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang
2x1 gr Mengatasi berbagai infeksi bakteri yang
terjadi pada tubuh
4x1 gr Menghentikan perdarahan pada beberapa
kondisi
2x500 mg Untuk melindungi otak, mempertahankan
fungsi otak secara normal, serta mengurangi
jaringan otak yang rusak akibat cedera
2x1 amp Menangani gejala yang berkaitan dengan
produksi asam berlebihan di lambung
3x1 amp Mencegah mual muntah
3x1 amp Pembentukan sel darah merah, metabolisme
 sel tubuh, sel saraf, dan produksi DNA
8 Asam Folat 1x1 Mencegah kecacatan pada otak dan saraf

ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

Sabtu, 19 DS: Kelemahan Gangguan

November - keluarga mengatakan klien otot mobilitas fisik
2022
mengalami kelemahan anggota gerak
bagian kanan dan kiri

DO:
- KU Lemah
TD : 177/102 mmHg
S: 36,7 ° C
R: 20x/menit
N:90x/menit
SpO2: 99%

Skala otot :

1 1
1 1
Sabtu, 19 DS: Kelemahan Defisit
November perawatan diri
- Keluarga mengatakan klien tidak ada
2022
mandi selama di rumah sakit
- Keluarga mengatakan selama di
rumah sakit rambut klien belum
pernah dicuci
- Keluarga mengatakan kebutuhan
klien di bantu sepenuhnya

DO:
 - Klien bedrest
- Klien tampak lemah
- Semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya
- Klien menggunakan pamper untuk
BAK dan BAB
Sabtu, 19 DS: Keabnormalan Resiko oerfusi
November serebral tidak
- Keluarga px mengatakan bahwa px masa
2022 efektif
tidak bisa merespon atau berbicara trombolplastin
DO: parsial
- KU Lemah
- GCS : E3 V1 M1(stupor)
TD : 177/102 mmHg
S: 36,7 ° C
R: 20x/menit
N:90x/menit
SpO2: 99%

Prioritas Masalah

1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif b.d. Keabnormalan Masa Tromboliplastin

Parsial(D.0017)

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d. Kelemahan Otot(D.0054)

3. Defisit Perawatan diri b.d Kelemahan (D.0109)

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagona Rencana Keperawatan

Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Risiko perfusi Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen Peningkatan 1. Untuk mengetahui penyebab
serebral tidak Setelah dilakukan intervensi Tekanan Intrakranial peningkatan TIK
keperawatan selama 1 x 24 jam, (I.09325) 2. Untuk mengetahui tanda/gejala
efektif b/d
diharapkan perfusi serebral 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
keabnormalan efektif dengan kriteria hasil : peningkatan TIK 3. Untuk mengetahui status
masa 1. Tingkat kesadaran 2. Monitor tanda/gejala pernapasan
meningkat peningkatan TIK 4. Untuk mengetahui intake dan
tromboplastin
Menurun 1 3. Monitor status pernapasan output cairan
parsial Cukup 2 4. Monitor intake dan output 5. Agar pasien lebih tenang
(D.0017) menurun cairan 6. Untuk menghindari kejang
Sedang 3 5. Minimalkan stimulus berulang
Cukup 4
dengan menyediakan 7. Agar suhu tubuh tetap normal
meningkat
lingkungan yang tenang
Meningkat 5
6. Cegah terjadinya kejang
2. TIK menurun 7. Pertahankan suhu tubuh
Meningkat 1 normal
Cukup 2
meningkat
Sedang 3
Cukup 4
menurun
Menurun 5

Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi

2. Gangguan Setelah dilakukan intervensi (L.05173) 1. Mengetahui keluhan pasien dan
mobilitas fisik keperawatan selama 1 x 24 jam, 1. Identifikasi adanya nyeri rencana tindakan berikutnya yang
maka mobilitas fisik membaik
b/d penurunan atau keluhan fisik lainnya dapat dilakukan
dengan kriteria hasil :
kekuatan otot 1. Pergerakan ekstremitas 2.Identifikasi toleransi fisik 2. Mengetahui kemampuan dan
(D.0054) meningkat melakukan pergerakan batasan pasien terkait latihan/gerak
2. Kekuatan otot meningkat
3. Monitor frekuensi jantung yang akan dilakukan berikutnya
3. ROM meningkat
dan tekanan darah sebelum 3. Mengetahui adanya perubahan
Menurun 1 memulai mobilisasi status kerja frekuensi dan tekanan
Cukup 2
menurun 4. Libatkan keluarga untuk darah pasien
Sedang 3 membantu pasien dalam 4. Mengetahui kondisi terkini pasien
Cukup 4
meningkatkan pergerakan dan perubahan yang dapat terjadi
meningkat
Meningkat 5 selama melakukan mobilisasi

4. Kaku sendi menurun

5. Kelemahan fisik menurun

Meningkat 1
Cukup 2
meningkat
Sedang 3
Cukup 4
menurun
Menurun 5

Dukungan Perawatan diri

Perawatan diri (L.11103)
3. Defisit Setelah dilakukan intervensi (L.09268) 1. Untuk dapat mengidentifikasi
Perawatan diri keperawatan selam 3x24 jam 1. Identifikasi kebiasaan kebiasaan aktivitas perawatan diri
b.d Kelemahan masalah defisit perawatan diri aktivitas perawatan diri sesuai sesuai usia klien
(D.0109) dapat diatasi dengan kriteria usia 2. Untuk dapat mengetahui tingkat
hasil : 2. Monitor Tingkat kemandirian klien
1. Kemampuan mandi pasien Kemandirian 3. Untuk dapat mengetahui
meningkat 3. Identifikasi kebutuhan alat kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
2. Kemampuan mengenakan bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan dari
pakaian meningkat berpakaian, berhias, dan klien
3. Kemampuan ke toilet makan 4. Untuk dapat menyediakan
(BAB/BAK) meningkat 4. Sediakan lingkungan yang lingkungan yang terapeutik seperti
4. Kemampuan mempertahankan terapeutik(mis.suasana suasana yang hangat, rileks dan
kebersihan diri meningkat hangat, rileks,privasi) privasi dari klien
5. Minat melakukan perawatan
diri meningkat
Menurun 1
Cukup 2
menurun
Sedang 3
Cukup 4
meningkat
Meningkat 5
 CATATAN KEPERAWATAN
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Sabtu, 19 Risiko perfusi 1. Mengidentifikasi S : keluarga px mengatakan
November serebral tidak penyebab peningkatan bahwa px tidak bisa merespon
TIK
2022 efektif b/d atau berbicara
2. Memonitor tanda/gejala
keabnormalan peningkatan TIK O : Pasien tampak lemah,
masa 3. Memonitor status Pasien terlihat tidak bisa
pernapasan berbicara dan lemah
tromboplastin
4. Memonitor intake dan
parsial output cairan A : Masalah belum teratasi
(D.0017) 5. Meminimalkan stimulus
dengan menyediakan P : Lanjutkan intervensi
lingkungan yang tenang
6. Memberikan posisi
semifowler
7. Mempertahankan
suhu tubuh normal

2. Sabtu, 19 Gangguan 1. Mengidentifikasi

keterbatasan pergerakan S: -keluarga mengatakan klien
November mobilitas fisik
sendi mengalami kelemahan anggota
2022 b.d kelemahan 2. Menggunakan pakaian
gerak badan
otot(D.0054) yang longgar
3. Mencegah terjadinya -keluarga mengatakan kebutuhan
cedera selama latihan klien di bantu sepenuhnya
4. Memfasilitasi O: -Keadaan Umum Lemah
mengoptimalkan posisi
tubuh untuk pergerakan Kesadaran: Stupor
E: 3 V: 1 M:1
sendi yang aktif dan pasif Vital sign :
5. Memberikan dukungan TD:177/102 mmHg
positif saat melakukan S : 36,7 ° C
latihan R : 20x/menit
6. Menjelaskan tujuan dan N : 90x/menit
prosedur latihan SpO2: 99%
-Klien tampak mengalami lemas
7. Mengajarkan rentang
 gerak aktif sesuai program dan bedrest
latihan -Klien ketergantungan total
dengan orang lain
-klien BAK dan BAB di
pampers
Skala otot
1 1
1 1

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

1.Mengidentifikasi S: -Keluarga mengatakan klien

3. Sabtu, 19 Defisit
kebiasaan aktivitas tidak ada mandi selama di rumah
November perawatan diri
perawatan diri sesuai usia sakit hanya diseka
2022 b.d
2. Memonitor Tingkat -Keluarga mengatakan selama di
kelemahan(D.0
Kemandirian rumah sakit rambut klien belum
109)
3.Mengidentifikasi pernah dicuci
kebutuhan alat bantu -Keluarga mengatakan
kebersihan diri, berpakaian, kebutuhan klien di bantu
berhias, dan makan sepenuhnya
4. Menyediakan lingkungan O: -Klien bedrest
yangterapeutik(mis.suasa -Klien tampak lemah
na hangat, rileks,privasi) -Semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya
-Klien menggunakan pampers
untuk BAK dan BAB
A: Maslah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tanggal Diagnosa Perkembangan TTD

1. Minggu, 20 Risiko perfusi S : S : keluarga px mengatakan bahwa
November
serebral tidak efektif px tidak bisa merespon atau berbicara
2022
b/d keabnormalan O : Pasien tampak lemah,
masa tromboplastin Pasien terlihat tidak bisa berbicara dan
lemah
parsial (D.0017)
A : Masalah belum teratasi
 Kesadaran
1 2 3 4 5
 TIK
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi

Gangguan mobilitas S: - keluarga mengatakan klien

fisik b/d penurunan
mengalami kelemahan anggota gerak
kekuatan otot
(D.0054) badan
-keluarga mengatakan kebutuhan klien
di bantu sepenuhnya
O: Keadaan Umum Lemah
Kesadaran: Stupor
E: 3 V: 1 M:1
Vital sign :
TD:137/74 mmHg
S: 36,4 ° C
R: 21x/menit
N: 61x/menit
SpO2: 99%
- Klien tampak mengalami lemas
dan bedrest
- Klien ketergantungan total dengan
orang lain
- klien BAK dan BAB di pampers
 Skala otot
1 1
1 1

A: Masalah belum teratasi

 Pergerakkan ekstremitas
1 2 3 4 5
 Kekuatan otot
1 2 3 4 5
 ROM
1 2 3 4 5
 Kaku sendi
1 2 3 4 5
 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5

P: Lanjutkan intervensi

Defisit perawatan S: -Keluarga mengatakan klien tidak

diri b.d ada mandi selama di rumah sakit hanya
kelemahan(D.0109)
diseka
-Keluarga mengatakan selama di rumah
sakit rambut klien belum pernah dicuci
-Keluarga mengatakan kebutuhan klien
di bantu sepenuhnya
O: -Klien bedrest
-Klien tampak lemah
-Semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya
-Klien menggunakan pampers untuk
BAK dan BAB
A: Maslah belum teratasi
 Kemampuan mandi
1 2 3 4 5
 Kemampuan mengenakan pakaian
 1 2 3 4 5
 Kemampuan ke toilet BAK/BAB
1 2 3 4 5
 Mempertahankan kebersihan diri
1 2 3 4 5
 Minat melakukan perawatan diri
1 2 3 4 5

P: lanjutkan intervensi

2. Senin, 21 Risiko perfusi S : S : keluarga px mengatakan bahwa

November
serebral tidak efektif px tidak bisa merespon atau berbicara
2022
b/d keabnormalan O : Pasien tampak lemah,
masa tromboplastin Pasien terlihat tidak bisa berbicara dan
lemah
parsial (D.0017)
A : Masalah belum teratasi
 Kesadaran
1 2 3 4 5
 TIK
1 2 3 4 5

P : Lanjutkan intervensi

Gangguan mobilitas S: - keluarga mengatakan klien

fisik b/d penurunan
mengalami kelemahan anggota gerak
kekuatan otot
(D.0054) badan
-keluarga mengatakan kebutuhan klien
di bantu sepenuhnya
O: Keadaan Umum Lemah
Kesadaran: Stupor
E: 3 V: 1 M:1
 Vital sign :
TD:173/96 mmHg
S: 36,5 ° C
R: 22x/menit
N: 77x/menit
SpO2: 99%
- Klien tampak mengalami lemas
dan bedrest
- Klien ketergantungan total dengan
orang lain
- klien BAK dan BAB di pampers

Skala otot
1 1
1 1

A: Masalah belum teratasi

 Pergerakkan ekstremitas
1 2 3 4 5
 Kekuatan otot
1 2 3 4 5
 ROM
1 2 3 4 5
 Kaku sendi
1 2 3 4 5
 Kelemahan fisik
1 2 3 4 5

P: Lanjutkan intervensi

S: -Keluarga mengatakan klien tidak

Defisit perawatan ada mandi selama di rumah sakit hanya

diri b.d diseka
kelemahan(D.0109)
-Keluarga mengatakan selama di rumah
sakit rambut klien belum pernah dicuci
-Keluarga mengatakan kebutuhan klien
di bantu sepenuhnya
O: -Klien bedrest
-Klien tampak lemah
-Semua aktivitas klien dibantu
sepenuhnya
-Klien menggunakan pampers untuk
BAK dan BAB
A: Maslah belum teratasi
 Kemampuan mandi
1 2 3 4 5
 Kemampuan mengenakan pakaian
1 2 3 4 5
 Kemampuan ke toilet BAK/BAB
1 2 3 4 5
 Mempertahankan kebersihan diri
1 2 3 4 5
 Minat melakukan perawatan diri
1 2 3 4 5

P: lanjutkan intervensi