LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. R DENGAN HERNIA
RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

DOSEN PEMBIMBING :
Agus Rachmadi, S.Pd., A.Kep., M.Si. Med

OLEH :
Nurul Fitriani

Nim : P07120121054

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
PROGRAM DIPLOMA TIGA
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nurul Fitriani

Nim : P07120121054
Judul : Asuhan Keperawatan Pada An. R Dengan Hernia RSUD Ratu Zalecha
Martapura

Martapura, Desember 2023

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Apriani.,S.Kep.,Ners Agus Rachmadi, S.Pd., A.Kep., M.Si. Med

NIP. 19800111020031210006 NIP 196808101990031004
 LEMBAR KONSUL

Nama : Nurul Fitriani

NIM : P07120121054
Prodi : D-III Keperawatan
Ruang : Bedah (Al Muiz)

Hari/Tanggal Revisi Paraf CI Paraf PA

 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN. R DENGAN HERNIA RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : An. R
Umur : 1,5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan :-
Ruang Di Rawat : Bedah
No. Reg : 47XXXX
Status Perkawinan :-
Tanggal Masuk RS : 05 Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2023
Diagnosa Medis : Hil (D) Reponible
Alamat : Kampung Melayu
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 20 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kampung Melayu
Hubungan dengan Klien : Orang tua
II. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
- Keluhan Saat MRS
Benjolan di selangkangan
- Keluhan Saat Pengkajian
Pasien mengeluh nyeri di selangkangan, pasien tampak meringis dan menangis
P : Nyeri post operasi
Q : Nyeri seperi berdenyut
R : Nyeri di selangkangan
S : Skala nyeri 6
T : Durasi sekitar 10 menit hilang timbul
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri di selangkangan. Pasien dirawat inap diruang bedah dan dijadwalkan
operasi pada 6 Desember 2023 pukul 10.30
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital sign : TD : - MmHg
N : 110 x/menit
R : 24 x/menit
T 37
SPO2 : 99%
- GCS : E4 V5 M6
2. Kepala
Terlihat Bersih, bentuk kepala simetri, rambut berwarna hitam, tidak berketombe, tidak
ada benjolan, tidak ada lesi tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Kebersihan mata baik, pergerakan mata normal, ketajaman penglihatan pasien normal,
tidak ada peradangan, pupil isokor, lapang pandang normal, gerakan bola mata normal,
tidak menggunakan alat bantu kacamata, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik
4. Hidung
Terlihat bersih, bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada sinusitis, tidak ada
pendarahan, tidak ada peradangan, fungsi penciuman normal,, tidak ada nafas cuping
hidung, tidak ada lesi tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
Telinga bersih, kedua telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada cairan yang keluar dari
telinga, tidak terdapat peradangan, fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri pada telinga,
dan pasien tidak menggunakan alat bantu.
6. Mulut
Telihat bersih, keadaan gigi normal, reflek menelan baik, fungsi mengunyah baik, fungsi
mengecap baik, berbicara normal.
7. Leher
Tidak ada penonjolan vena jugularis, tidak terdapat pembesaran tiroid dan kelenjar limfe,
tidak benjolan dan nyeri tekan bagian leher
8. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, tidak ada benjolan, tidak
terdapat otot bantu napas tambahan, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan Perkusi : Vasikuler
Auskultasi : Tidak ada bunyi ronkhi dan wheezing
9. Jantung
Inspeksi : Dada simetris, tidak nampak jejas
Palpasi : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan Perkusi : Terdapat bunyi sonor
 Auskultasi : Bunyi jantung S1 (lub) dan bunyi jantung S2 (dub), tidak terdapat suara
murmur, tidak ada suara jantung S3

10. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, permukaan abdomen simetris, tidak terlihat
ada bekas luka maupun operasi
Palpasi : Tidak ada pembesaran abdomen, tidak nyeri tekan
Perkusi : Terdapat bunyi timpani
Auskultasi : Bunyi peristaltik terdengar normal 15x/menit
11. Genitalia
Terlihat bersih, kelamin luar normal, kandung kemih tidak ada pembengkakan, tidak ada
pembesaran kelenjar, tidak terpasang kateter, terdapat benjolan di selangkangan
12. Ektrimitas Atas dan Bawah
Kesuluruhan terlihat bersih, pada tangan kanan pasien tampak terpsang infus RL 20
tpm, teraba hangat, ekstermitas atas sebelah kanan dan kiri normal, ekstermitas bawah
kiri dan kanan normal.

5 5
5 5

Skala keterangan kekuatan otot:

0 = paralis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otot penuh melawan gravitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan gravitasi
4 =gerakan yang melawan gravitasi
5 = gerakan otot normal melawan gravitasi dan melawan tekanan penu

13. Kulit
Kulit bersih, berwarna sawo matang dan warna kulit merata, tidak terdapat lesi,
 IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL
No Kebutuhan Fisik Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi (Frekuensi, waktu Pasien makan 3x/hari dan dalam sekali Pasien mengatakan memakan
makan, nafsu makan, jenis makan dapat menghabiskan 1 porsi, makan yang disediakan rumah sakit
makanan, makanan yang jenis makanan yang di konsumsi 3 kali sehari,
tidak disukai/ alergi/ bervariasi, tidak ada riwayat alergi dan
pantangan, kebiasaan tidak ada pantangan
sebelum makan)
2 Eliminasi (Frekuensi, warna, Pasien mengatakan BAB biasanya Pasien mengatakan selama dirumah
konsistensi, keluhan 1x/hari, konsisten lembek tanpa sakit BAK normal dan tidak ada
berhubungan dengan keluhan, dan BAK lancar sekitar 3- BAB
BAK/BAB, Penggunaan 5x/hari dengan warna kuning jernih
laxantif/obat lain) tanpa keluhan
3 Personal hygine (Mandi, oral Pasien mengatakan mandi rutin Pasien mengatakan selama dirumah
hygnine, cuci rambut) 2x/hari pada pagi dan sore, dan sikat sakit hanya diseka menggunakan
gigi 2x/hari pagi dan malam dan waslap dengan air bersih dan ganti
mencuci rambut 2-3 x/minggu baju
4 Istirahat/tidur (Lama tidur, Pasien mengatakan sebelum masuk Pasien mengatakan selama dirumah
kebiasaan sebelum tidur, rumah sakit pasien tidur tidak teratur sakit tidak bisa tidur karena nyeri
keluhan/masalah) karena kerja shift siang atau malam pada bagian bahu kiri sehabis
operasi
5 Aktivitas ( Kegiatan waktu Pasien mengatakan dapat beraktivitas Pada saat dirumah sakit untuk
luang, kemampuan dalam secara normal dan melakukan aktivitas aktivitas dibantu oleh keluarga dan
beraktivitas seperti makan, sehari-hari perawat jaga
mandi, berpakaian, keluhan
dalam beraktivitas)

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien adalah pasien merasakan nyeri di selangkangan
b. Persepsi pasien terhadap penyakit

- Hal yang sangat difikirkan saat ini adalah ingin cepat sembuh, agar bisa pulang dan
berkumpul dengan keluarga

- Harapan setelah menjalankan perawatan adalah cepat sembuh, pulang dan beraktivitas
normal seperti biasa
 c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga yaitu rutinitas terganggu karena harus menjaga
pasien di rumah sakit

e. Pola interaksi dengan orang terdekat baik

f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama dirawat

pasien dan keluarga pasien kooperatif bekerja sama dengan baik

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
- Agama yang dianut : Islam
- Kegiatan spiritual yang dilakukan :-
- Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual :-
VI. DATA PENUNJANG
Laboratorium
Tanggal : 06 Desember 2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap 5 Diff

Hemaglobin 11.3 10.8 – 12.8 g/dL

Eritrosit 4.53 3.6 – 5.2 10/μL
Hematokrit 36.1 35 – 43 %
MCV 79.7 73 – 101 fL
MCH 24.8 23 – 31. Pg
MCHC 31.2 26 – 34 g/dL
RDW 17.8 11.5 – 14.5 %
HDW 5.21 2.2 – 3.2 g/dL
CHCM 32.4 33 – 37 g/dL
Trombosit 397 217 – 497 10/μL
MPV 7.7 7.2 – 11.1 fL
Leukosit 19.39 6 – 17 10/μL
Hitungan jenis 5 Diff
Neutrofil 22.9 40 – 70 %
Limfosit 52.8 20 – 40 %
Monosit 4.4 3–9 %
Eosinofil 2.5 0–5 %
Basofil 3.0 0–1 %
LUC 14.5 0–4 %
Waktu Pembekuan 5’00 2–6 Menit
Waktu Pendarahan 2’00 1–3 Menit
Glukosa Sewaktu 89.5 80 – 139 mg/dL
Ureum 21.4 10 – 50 mg/dL
SGOT 38.7 5 – 34 U/L
SGPT 11.5 < 55 U/L
Kreatinin 0.4 0–1 mg/dL
eGFR 195 90 – 125 mL/min/1
.73 m2
 ANALISA DATA
HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
Rabu, 06 DS Agen cedera fisik Nyeri Akut (D.0077)
Desember - Pasien mengatakan nyeri di
2023 selangkangan sehabis operasi
- P : Nyeri post operasi
Jam 12.00 - Q : Nyeri seperi berdenyut
- R : Nyeri di selangkangan
- S : Skala nyeri 6
- T : Durasi sekitar 10 menit hilang
timbul
DO
- Pasien tampak meringis dan menangis
- Keadaan umum sedang
- TTV
TD : - mmHg
N : 110 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
T : 37 C
Rabu, 06 DS Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik
Desember - Ibu pasien mengatakan anaknya muskuloskeletal (D.0054)
2023 tidak bisa melakukan aktivitas seperti
toileting, berpakaian harus dibantu oleh
Jam 12.00 orang lain DO
- Pasien tampak meringis dan menangis
- Keadaan umum sedang
- Tampak luka post operasi
- Pasien aktivitas tempat tidur
- Pergerakan di kaki terbatas
5 5
5 5
Rabu, 06 DS Perubahan sirkulasi Gangguan Integritas
Desember - Ibu pasien mengatakan anaknya ada Kulit dan Jaringan (D.
2023 luka post operasi di selangkangan 0129)
DO
Jam 12.00 - Terdapat luka post operasi
- Pasien tampak meringis dan menangis
Rabu, 06 Faktor risiko : Efek prosedur Risiko Infeksi (D.0142)
Desember - Pasien mengatakan nyeri invasif
2023 - Terdapat luka pada daerah
selangkangan
Jam 12.00 - terlihat balutan perban di selangkangan
Rabu, 06 DS Restrain fisik Gangguan Pola tidur
Desember - Ibu pasien mengatakan anaknya (D.0055)
2023 tidak bisa tidur karena nyeri di
selangkangan sehabis operasi
Jam 12.00 DO
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak menguap
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d Tingkat nyeri Manajemen nyeri Observasi
Agen cedera fisik (L.08066) (I.08238) 1. Agar rasa nyeri yang dirasakan
(D.0077) Setelah dilakukan Observasi pasien dapat dihilangkan atau
tindakan 1. Identifikasi lokasi, dikurangi
keperawatan karakteristik, 2. Agar kita dapat menilai tingkat
dalam 2 × 12 jam durasi, frekuensi, rasa nyeri dan skala nyeri yang
diharapkan tingkat kualitas, intensitas dialami pasien
nyeri berturun nyeri Terapeutik
Dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri 1. Agar dapat mengurangi rasa
hasil : Terapeutik nyeri yang dirasakan oleh pasien
1. Keluhan nyeri 1. Berikan Teknik dengan menggunakan cara
menurun nonfarmakologis untuk nonfarmakologis
2. Meringis mengurangi nyeri 2. Agar nyeri yang dirasakan oleh
menurun 2. Kontrol lingkungan pasien tidak menjadi lebih buruk
3. Gelisah yang memperberat 3. Agar kebutuhan tidur pasien
menurun rasa nyeri (mis: suhu terpenuhi
4. Kesulitan tidur ruangan, pencahayaan, Edukasi
menurun kebisingan) 1. Agar pasien dapat menghindari
5. Frekuensi nadi 3. Fasilitasi istirahat penyebab dari nyeri yang
meningkat dan tidur dirasakan
6. Tekan darah Edukasi 2. Agar pasien dapat meredakan
menbaik 1. Jelaskan penyebab, nyeri secara mandiri ketika
7. Skala nyeri periode, dan sudah pulang dari rumah sakit
menurun pemicu nyeri Kolaborasi
2. Jelaskan strategi 1. Agar rasa nyeri yang dirasakan
meredakan pasien dapat dihilangkan atau
nyeri dikurangi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Gangguan Mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi Observasi :
Mobilitas Fisik (L.05042) (I.05173) 1. Untuk mengidentifikasi adanya
b.d Gangguan Setelah dilakukan Observasi : nyeri atau keluhan fisik lainnya
muskuloskeletal tindakan 1. Identifikasi adanya 2. Untuk mengiidentifikasi toleransi
(D.0054) keperawatan nyeri atau keluhan fisik fisik melakukan pergerakan
dalam 2 × 12 jam lainnya 3. Untuk memonitor frekuensi
diharapkan 2. Identifikasi jantung dan tekanan darah sebelum
mobilitas fisik toleransi fisik memulai mobilisasi
meningkat dengan melakukan pergerakan 4. Untuk memonitor kondisi umum
kriteria hasil : 3. Monitor frekuensi selama melakukan mobilsiasi
1. Pergerakan jantung dan tekanan darah Terapeutik
ekstremitas sebelum memulai 1. Untuk memfasilitasi aktivitas
meningkat mobilisasi mobilisasi
2. Kekuatan otot dengna alat bantu mis. (pagar
meningkat tempat tidur)
3. Rentang gerak 4. Monitor kondisi umum 2. Untuk menngetahui Fasilitasi
(ROM) meningkat selama melakukan melakukan
 mobilsiasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu mis. (Pagar tempat
tidur)
2. Fasilitasi melakukan
pergerakan
3. Libatkan keluarga untik
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1. Jelasan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan mobilisasi
dini
3. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus di
lakukan
seperti. (duduk disisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur)
3 Gangguan Penyembuhan Perawatan luka (I.14564)
integritas luka (L.14130) Observasi
kulit/jaringan b.d Setelah dilakukan 1. Monitor karakteristik
Tindakan operasi tindakan luka (mis: drainase, warna,
(D.0129) keperawatan ukuran , bau)
selama 2 x 12 2. Monitor tanda-tanda
jam, diharapkan infeksi
penyembuhan luka Terapeutik
meningkat dengan 1. Lepaskan balutan dan
kriteria hasil: plester secara perlahan
1. Penyatuan kulit 2. Bersihkan dengan
meningkat cairan NaCl atau
2. Penyatuan tepi pembersih nontoksik,
luka meningkat sesuai kebutuhan
3. Nyeri menurun 3. Bersihkan
4. Infeksi menurun jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang
sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu
5. Pasang balutan
sesuai jenis luka
pergerakan
3. Untuk menngetahui libatkan
keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
1. Untuk menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2. Untuk menganjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Untuk mengajarkan mobilisasi
sederhana
yang harus di lakukan mis. (duduk
disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur)
Observasi
1. Untuk mengetahui adanya gejala
awal dari proses infeksi
Terapeutik
1. Untuk mempermudah
membersihkan luka
2. Untuk membersihkan luka
3. Untuk meningkatkan
pembentukan jaringan granulasi
4. Untuk mempercepat
pengeringan luka
5. Untuk meningkatkan ketepatan
penyerapan drainase
6. Untuk mencegah infeksi luka
7. Untuk menjaga luka dan insisi
bedah dari infeksi
8. Untuk memberikan posisi yang
nyaman untuk pasien
9. Untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi tubuh pasien
 6. Pertahankan Teknik 10. Membantu mengurangi rasa
steril saat nyeri menggunakan Teknik
melakukan nonfarmakologis
perawatan luka Edukasi
7. Ganti balutan 1. Untuk memberitahu pasien dan
sesuai jumlah keluarganya tentang tanda dan
eksudat dan gejala infeksi
drainase 2. Untuk membantu proses
8. Jadwalkan perubahan penyembuhan
posisi setiap 2 jam atau 3. Untuk mengajarkan perawatan
sesuai kondisi pasien luka mandiri dengan pasien dan
9. Berikan suplemen keluarganya
vitamin dan mineral Kolaborasi
(mis: vitamin A, 1. Untuk menghilangkan jaringan
vitamin C, Zinc, asam yang telah mati
amino), sesuai indikasi 2. Untuk menurunkan terjadinya
10. Berikan terapi TENS penyebaran organisme
(stimulasi saraf
transcutaneous), jika
perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement (mis:
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
4 Risiko Infeksi b.d Tingkat infeksi Pencegahan Infeksi Observasi
Efek prosedur (L.14137) (I.14539) 1. Untuk mengetahui apakah
invasif Risiko Setelah dilakukan Observasi penyebab klien terkena infeksi
Infeksi (D.0142) tindakan 1. Monitor tanda dan Terapeutik
keperawatan gejala infeksi lokal 1. Untuk mencegah penyebaran
dalam 2 × 12 jam dan sistemik infeksi
diharapkan tingkat Terapeutik 2. Untuk mengurangi edem pada
infeksi menurun 1. Batasi jumlah kulit
dengan kriteria pengunjung 3. Untuk memutuskan mata rantai
hasil : terjadinya infeksi

1. Kemerahan 2. Berikan perawatan 4. Untuk mencegah dan mematikan

menurun kulit pada area edema bakteri didalam tubuh
 2. Nyeri menurun 3. Cuci tangan
3. Bengkak sebelum dan
menurun sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
3. Ajarkan cara
memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
4. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
5 Gangguan Pola Pola tidur Dukungan Tidur
tidur b.d Restrain (L.05045) (I.05174)
fisik (D.0055) Setelah dilakukan Observasi
tindakan 1. Identifikasi pola
keperawatan aktivitas dan tidur
dalam 2 × 12 jam 2. Identifikasi faktor
diharapkan Pola pengganggu tidur (fisik
tidur membaik dan/atau psikologis)
dengan kriteria 3. Identifikasi makanan
hasil : dan minuman yang
1. Keluhan sulit mengganggu tidur
tidur menurun (mis: kopi, teh, alcohol,
2. Keluhan sering makan mendekati
terjaga menurun waktu tidur, minum
banyak air sebelum
tidur)
4. Identifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
Terapeutik
1. Modifikasi lingkungan
(mis: pencahayaan,
kebisingan, suhu,
Edukasi
1. Untuk mengetahui tanda dan
gejala infeksi
2. Untuk mengurangi terjadinya
infeksi
3. Untuk memeriksa apakah ada
tanda tanda infeksi pada luka
4. Untuk mempercepat proses
penyembuhan luka
Kolaborasi
1. Untuk meminimalkan efek dari
infeksi
Obsevasi :
1. Untuk mendata masalah yang
dialami pasien
2. Untuk mengumpulkan data yang
mendukung
3. dalam pemenuhan kebutuhan
pasien
4. Untuk mengetahui pengaruhnya
terhadap pola tidur
5. Untuk mengetahui efek samping
yang terjadi
Terapeutik
1. Untuk memberikan rasa nyaman
terhadap pasien
2. Agar pasien mampu beristirahat
yang cukup
3. Agar pasien mampu merasa
tenang
4. Untuk menjaga kualitas tidur
yang baik
5. Agar pasien mampu rileks dan
merasa lebih santai.
 matras, dan tempat 6. Untuk membantu peningkatan
tidur) kualitas tidur yang baik.
2. Batasi waktu tidur Edukasi
siang, jika perlu 1. Agar pasien tahu mengenai
3. Fasilitasi pentingnya istirahat yang cukup.
menghilangkan 2. Untuk membiasakan waktu tidur
stress sebelum tidur rutin.
4. Tetapkan jadwal 3. Untuk menghindari terjadinya
tidur rutin gangguan kualitas tidur
5. Lakukan prosedur 4. Agar mendapat efek tenang
untuk meningkatkan pada pasien
kenyamanan (mis: 5. Untuk memberikan pemahaman
pijat, pengaturan posisi, yang baik kepada pasien terkait
terapi akupresur) pola tidur.
6. Sesuaikan jadwal 6. Untuk menunjang penyembuhan
pemberian obat pasien dengan baik
dan/atau Tindakan
untuk menunjang siklus
tidur-terjaga
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
4. Anjurkan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung supresor
terhadap tidur REM
5. Ajarkan faktor-faktor
yang berkontribusi
terhadap gangguan
pola tidur (mis:
psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift
bekerja)
6. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi lainnya
 CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
1 Rabu, 06 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi lokasi,
Desember (D.0077) karakteristik, durasi,
2023 frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
Jam 12.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
4. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
5. Berkolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2 Rabu, 06 Gangguan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
Desember Mobilitas Fisik keluhan fisik lainnya
2023 (D.0054) 2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
Jam 12.00 3. Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilsiasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu mis. (Pagar
tempat tidur)
5. Fasilitasi melakukan
pergerakan
6. Libatkan keluarga untik
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
7. Jelasan tujuan dan prosedur
mobilisasi
8. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus di lakukan seperti.
(duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur)
3 Rabu, 06 Gangguan 1. Monitor karakteristik
Desember integritas luka (mis: drainase,
2023 kulit/jaringan warna, ukuran , bau)
(D.0129) 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Jam 12.00
EVALUASI
S:
- Pasien mengatakan nyeri di
selangkangan sehabis operasi
- P : Nyeri post operasi
- Q : Nyeri seperi berdenyut
- R : Nyeri di selangkangan
- S : Skala nyeri 6
- T : Durasi sekitar 10 menit hilang
timbul
O:
- Pasien tampak meringis dan menangis
- Keadaan umum sedang
- TTV
TD : - mmHg
N : 110x/menit
RR : 24x/menit
SPO2 : 99%
T : 37 C
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
tidak bisa melakukan aktivitas seperti
toileting, berpakaian harus dibantu oleh
orang lain
O:
Pasien tampak meringis dan menangis
- Keadaan umum sedang
- Tampak luka post operasi
- Pasien aktivitas tempat tidur
- Pergerakan di kaki terbatas
5 5
5 5
A : Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya ada
luka post operasi di selangkangan
O:
- Terdapat luka post operasi
 3. Lepaskan balutan dan plester - Pasien tampak meringis dan menangis
secara perlahan A : Gangguan integritas kulit belum
4. Bersihkan dengan cairan teratasi
NaCl atau pembersih P : Intervensi dilanjutkan
nontoksik, sesuai kebutuhan
5. Bersihkan jaringan nekrotik
6. Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
7. Pasang balutan sesuai jenis
luka
8. Pertahankan Teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
9. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
10. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien

4 Rabu, 06 Risiko Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala S:

Desember (D.0142) infeksi lokal dan sistemik
2023 2. Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
Jam 12.00 dengan pasien dan
lingkungan pasien
3. Pertahankan teknik aseptic
pada pasien berisiko tinggi
2. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
3. Ajarkan cara mencuci
tangan dengan benar
4. Ajarkan cara
memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
5. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
5 Rabu, 06 Gangguan Pola 1. Identifikasi pola aktivitas
Desember tidur (D.0055) dan tidur
2023 2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik
Jam 12.00 dan/atau psikologis)
3. Modifikasi lingkungan (mis:
pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat
tidur)
- Pasien mengatakan nyeri di
selangkangan
O:
- Terdapat luka pada daerah
selangkangan
- terlihat balutan perban di
selangkangan
A : Risiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S:
- Ibu pasien mengatakan anaknya
tidak bisa tidur karena nyeri di
selangkangan sehabis operasi
O:
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak menguap
A : Gangguan pola tidur belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
4. Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
5. Tetapkan jadwal tidur rutin
6. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
7. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
8. Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis:
psikologis, gaya hidup,
sering berubah shift bekerja)
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA EVALUASI TANDA
TANGAN
1 Kamis, 09 Nyeri akut (D.0077) S:
Desember - Pasien mengatakan nyeri pada
2023 bagian bahu kiri sehabis operasi
- P : Nyeri post operasi
Jam 13.00 - Q : Nyeri seperi ditusuk tusuk
- R : Nyeri di selangkangan
- S : Skala nyeri 4
- T : Durasi sekitar 10 menit hilang
timbul
O:
- Pasien tampak rileks
- Keadaan umum baik
- TTV
TD : - mmHg
N : 101 x/menit
RR : 20 x/menit
SPO2 : 99%
T : 37,4 C
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan pasien
pulang
2 Kamis, 09 Gangguan S:
Desember Mobilitas Fisik - Ibu pasien mengatakan a n a k n y a
masih belum
2023 (D.0054) bisa melakukan aktivitas seperti
toileting, berpakaian sendiri harus
Jam 13.00 dibantu oleh orang lain
O:
- Keadaan umum baik
- Pasien tampak rileks
- Tampak luka post operasi
- Pasien aktivitas tempat tidur
- Pergerakan di kaki terbatas

5 5
5 5
A : Gangguan mobilitas fisik
teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan pasien
pulang
3 Kamis, 09 Gangguan Ibu pasien mengatakan anaknya
Desember integritas ada luka post operasi di
2023 selangkangan
O:
 kulit/jaringan - Terdapat luka post operasi
Jam 13.00 (D.0129) - Pasien tampak rileks
- Balutan luka diganti
- Tidak ada kemerahan dibagian
luka
- Tidak ada tanda dan gejala
infeksi
A : Gangguan integritas kulit
teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan pasien
pulang

4 Kamis, 09 Risiko Infeksi S:

Desember (D.0142) - Pasien mengatakan nyeri di
2023 selangkangan
O:
Jam 13.00 - Terdapat luka pada daerah
selangkangan
- Luka tertutup rapi
- Tidak kemerahan dibagian luka
- Tidak ada tanda dan gejala
infeksi
A : Risiko infeksi teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien
pulang

5 Kamis, 09 Gangguan Pola S:

Desember tidur (D.0055) - Pasien mengatakan sudah bisa
2023 tidur tetapi sesekali masih
merasakan nyeri dan terbangun
Jam 13.00 O:
- Pasien tampak lebih segar
- Keadaan umum baik
A : Gangguan pola tidur teratasi
sebagian
P : Intervensi dihentikan pasien
pulang