BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Ringroad Barat Daya No.1, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

Nama Mahasiswa 1. Dodi Baru Isma A Tanggal 08-10-2018

2. Maulia Marza Pengkajian
3. Retno Wulandari
Tempat Praktek Bangsal Anggrek
RSUD Wates Kulon Progo

A. Pengkajian
I. Identitas diri klien (RM)
Nama : Bp. S
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SLTA
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Dayakan, Pengasih, Kulon Progo
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 06-10-2018
Sumber Informasi : Pasien,RM, keluarga
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS :
Pasien mengeluh datang dengan keluhan luka pada bahu
Pasien atas nama Tn S menderita penyakit DM sudh 4 tahun yang lalu pasien ada
benjolan di bahu kanan lalu pasien menyuruh anaknya memecet bencolan tersebut
lalu pasien pergi ke puskesmas 6x untuk periksa namun mendapatkan perawatan
luka namun tidak kunjung sembuh lalu Pasien datang ke Poli Bedah tanggal 06-
10-2018 dengan keluhan luka di bagian bahu kanan, luka terasa nyeri dirasakan
hilang timbul. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter pasien direncanakan
untuk operasi tanggal 10-10-2018 dan dilakukan pemeriksaan darah. Tanggal 06-
10-2018 untuk menjalani persiapan operasi dan masuk ke bangsal Anggrek.
P : pasien post operasi ulkus DM
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri terasa di bagian bahu kanan di bagian luka post operasi
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan kadang kadang
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan nyeri pada bagian bahu. Terdapat luka post operasi di bahu
kanan ditutup dengan plester. Terpasang infus Assering 16 tpm. Tanda – tanda
vital TD: 120/80 mmHg, N: 86 x/menit, S: 361oC, R: 20 x/menit.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan riwayat penyaki DM sudah 4 tahun yang lalu
4. Diagnosa medik pada saat masuk rumah sakit, pemeriksaan penunjang dan
tindakan yang telah dilakukan
Masalah atau diagnosa medis pada saat masuk rumah sakit : Ulkus Regio Sholder.
Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau IGD
Pasien datang ke Poli Bedah tanggal 06-10-2018 dengan keluhan luka di bagian
bahu kanan. Sudah melakukan pemeriksaan ke puskesmas 6x untuk perawatan
luka, sebelum periksa ke Poli Bedah pasien mengeluh terdapat luka dan nyeri di
bagian luka bahu kanan, nyeri dirasakan hilang timbul. Setelah dilakukan
 pemeriksaan oleh dokter pasien direncanakan untuk operasi tanggal 10-10-2018
dan dilakukan pemeriksaan darah. Tanggal 06-10-2018 untuk menjalani persiapan
operasi dan masuk ke bangsal Anggrek.
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien tau akan penyakitnya yang menderita DM tetapi tidak tau akan diet untuuk
penderita DM.
2. Pola nutrisi/metabolic
a. Nutrisi
Pasien mengatakan sebelum masuk RS makan 3x sehari dengan lauk pauk
dengan porsi habis. Makanan yang paling disukai adalah daging, sayur ,lauk .
Nafsu makan klien baik dan tidak ada kesulitan menelan maupun sariawan.
Sedangkan setelah masuk rumah sakit pasien makan 3x sehari dengan diit dari
RS.
b. Cairan
Pasien mengatakan minum air putih 5-6x/hari sekitar 1 liter/hari. Turgor kulit
baik. Pasien terpasang infus Assering 16 tpm.
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Pasien mengatakan selama di rumah BAB 1x/hari dengan warna kuning
kecoklatan. Pasien tidak menggunakan obat pencahar. Selama di RS pasien
belum BAB.
b. Buang air kecil
Sebelum masuk RS pasien BAK 6-7x x/hari dengan warna urin kuning jernih.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit ginjal. Selama di RS pasien BAK 6-7x
sehari .
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / Minum V
Mandi V
Toileting V
 Berpakaian V
Mobilitas di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulasi ROM V
0 : Mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat,
4 : tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan di rumah untuk pola tidur biasanya pada siang hari ± 1
jam/hari, dan malam ± 7-8 jam/hari, selama dirumah sakit pola tidur siang ± 2
jam/hari dan malam ± 7 jam/hari
6. Pola persepsual
Pasien tidak ada gangguan penglihatan dan pendengaran
7. Pola persepsi diri
Pasien mengatakan sudah tidak cemas dan sudah mengetahui penyakitnya
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada ganguan saat berhubungan dengan
istrinya
9. Pola peran hubungan
Pasien mengatakan selama sakit peran sebagai suami digantikan sementara oleh
istrinya.
10. Pola managemen koping-stress
Pasien tampak koorperatif diajak komunikasi oleh perawat dan pasien lainnya.
Biaya perawatan selama di RS menggunakan jaminan kesehatan
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien mengatakan bisa sembuh dari penyakitnya dan bisa beraktivitas seperti
biasanya.
IV. Pemeriksaan fisik
Keluhan yang dirasakan saat ini
TD : 120/80 mmHg R : 20 x/mnt N : 86 x/mnt S:361oC
BB/TB : 60 kg / 170 cm
a. Kepala
Kulit kepala bersih, rambut warna hitam, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
Tidak ada pembengkakan, Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada
peningkatan JVP.
c. Thorak
1) Paru – paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada luka, tidak ada retraksi dinding
dada, pengembangan dada optimal, R : 20 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi: Suara paru vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS ke 4 dan 5
Perkusi : Suara redup
Auskultasi: Suara jantung lup dup, tidak ada suara tambahan
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada luka, tidak
asites.
Auskultas : Bising usus 16x/menit
Perkusi : Tidak ada asites, terdengar bunyi tympani
Palpasi : Tidak teraba adanya massa maupun nyeri tekan
e. Inguinal
Normal tidak ada ganguan tidak terpasang infus.
f. Ekstremitas
Atas : tedapat luka di bagian bahu kanan post operasi, terpasang infus
asering ditangan kiri 16 tpm sejak tanggal 30-04-2018
Bawah : akral teraba hangat, tidak ada lesi
Kekuatan otot 5 5
5 5
V. Program Terapi
Terapi yang diberikan
No Nama obat Dosis Kegunaan
1 Ceftriaxon 1 gr/12 jam Antibiotik
2 Ketorolac 30 mg /8 jam Pengurang nyeri
3 Asam Mefenamat 500mg/8 jam Pengurang nyeri

4 Ranitidin 50mg/12 jam Anti mual

5 Kalnex 500mg/8 jam Mencegah Pendarahan

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

Hari/Tanggal : Sabtu, 6-10-2018
Jenis Pemeriksaan : Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan interpretasi
Hemoglobin 10.9 14.00 – 18.00 Rendah
Hematokrit 32,8 42.00 – 52.00 Normal
Eritrosit 3,67 3.90 – 5.50 Tinggi
Trombosit 553 150 – 450 Normal
Leukosit 9,53 4.0 – 10.5 Normal
MPV 76,6 6.5 – 12.00 Normal
RDW 55,2 35.0 – 56.0 Normal
Neutrofil % 51,4 50.0 – 70.0 Normal
Limfosit % 33,4 25.0 – 40.0 Normal
Monosit % 7,1 3.0 – 9.0 Normal
Eosinofil % 4,6 0.5 – 5.0 Normal
Basofil % 1.0 0.0 – 1.0 Normal
Neutrofil # 5,14 2.00 – 7.00 Normal
Limfosit # 3,18 1.25 – 4.0 Normal
 Monosit # 0.68 0.30 – 1.00 Normal
Eosinofil # 0.44 0.02 – 0.50 Normal
Basofil # 0.9 0.0 – 1.0 Normal
Glukosa Darah Sewaktu 175 50 – 200 Normal
Hasil PT 13.1 0.8 – 1.2 Normal
INR 0.96 0.6 – 1.2 Normal
Control Normal PT 15,1 11.5 – 15.5 Normal
Hasil APTT 30,6 25 – 40.0 Normal
Control Normal APTT 34.0 25 – 37 Normal
Hbs Ag Negative Negative

B. Analisa Data
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. DS : Agens Cedera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri post (Prosedur Bedah)
operasi bahu bagian kanan

DO :
- Ekspresi wajah menahan nyeri
- P: pasien post operasi ulkus DM
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri terasa di bagian bahu
kanan
S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
T : nyeri dirasakan hilang timbul
- TD : 120/80 mmHg
- N : 86 x/menit
- S : 361oC
- R : 20 x/menit

2. DS: Faktor Mekanik Kerusakan

-Pasien mengatakan ada luka di bahu integritas
jaringan
kanan
DO:
-Terdapat luka jahitan di bagian bahu
 kanan pasien
- Terdapat 15 jahitan di bagian luka
- kedalam ± 15 cm, luka ditutup
kasa dan plester
3. DS : Tingkat Pengetahuan Ketidakpatuhan
-Pasien mengetakan mengetahui
bahwa menderita DM namun
tidak kontrol rutin dan tidak
menghindari makanan yang
menjadi pantangan bagi
penderita DM
DO :
- pasien terlihat binggung saat
menjelaskan diit DM
- kurang pemahaman tentang
diit DM
- kurangnya pengetahuan
tentang penatalaksanaan DM

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor Mekanik
3. Ketidakpatuhan
 D. Rencana Keperawatan
No Hari/ Diagnosa NOC NIC Paraf
Tanggal/ Keperawatan
Jam
1 Senin Nyeri akur b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1400)
08-10- cedera fisik (prosedur selama 3x24 jam , status tingkat nyeri klien 1. Observasi adanya petunjuk nonverbal
2018 bedah) di tingkatkan dengan kriteria hasil dari ketidaknyamanan
13.30 2. Lakukan pengkajian nyeri
Outcame Indikasi Target
komprehensif (P,Q,R,S,T,U,V)
awal 1 2 3 4 5
Nyeri yang 2 √ 3. Ajarkan penggunaan teknik non
dilaporkan 2 √ farmakologi untuk mengurangi nyeri
Ekspresi 2 √ 4. Berikan edukasi tentang nyeri pada
nyeri 2 √ klien
wajah 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
Tidak bisa penghilang rasa nyeri
istirahat
Mengunak
an tindsksn Monitor tanda – tanda vital (6680)
nyeri tanpa 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
analgetik perubahan tanda – tanda vital Retno
2. Monitor tekanan darah dan nadi klien Maulia
dengan tepat Dodi
Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
2 Senin Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perlindungan infeksi (6550)
08-10- jaringan b.d Faktor selama 3 x 24 jam diharapkan kerusakan 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi
2018 Mekanik integritas jaringan teratasi dengan kriteria 2. Anjurkan asupan cairan dengan tepat
13.30 Outcame Indikas Target 3. Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
i awal 1 2 3 4 5 tanda dan gejala infeksi
Suhu kulit 3 √ 4. Kolaborasi dengan dokter pemberian
Penguji √
antibiotik
3 √
jaringan √ Perawatan luka (3660)
1. Monitor karakteristik luka, termasuk
Elastisitas 3 drainase, warna, ukuran dan bau
2. Berikan perawatan luka
Integritas 3. Anjurkan pasien dan keluarga pada
kulit 3
prosedur perawatan luka
hasil:
Integritas jaringan: kulit & membran
mukosa (1101)

Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

Retno
Maulia
Dodi
3. Senin Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Teaching : disease Process
08-10- selama 3x24 jam , Kurang penegtahuan 1. Berikan penilaian tentang tingkat
2018 klien tentang dm mniingkatkan dengan pengetahuan pasien tentang proses
13.30 kriteria hasil: penyakit
1 : berat 2. Gambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat
Outcame Indi Target 3. Identifikasi kemungkinan penyebab,
kasi 1 2 3 4 5 dengna cara yang tepat
awal 4. Sediakan informasi pada pasien tentang
1.Faktor 3 √ kondisi, dengan cara yang tepat
penyebab √ 5. Diskusikan perubahan gaya hidup yang
dan faktor √ mungkin diperlukan untuk mencegah
yang √ komplikasi di masa yang akan datang
berdistribusi V dan atau proses pengontrolan penyakit
2.Tanda dan 3
gejala awal
penyebab
3
3.peran dlam
mengontrol
guldar 3
4.strategi
untuk
meningkatka
n kepatuhan 3
diet
5.pencegahan
hiperglikemi
a

2 : cukup berat
3 : sedang
 4 : ringan
5 : tidak ada

E. Dokumentasi Keperawatan
No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal/ Keperawatan
Jam
1 Senin Nyeri akur b.d agen - mengobservasi adanya petunjuk Jam 14.00 wib
08-10-2018 cedera fisik nonverbal dari S: Pasien mengatakan nyeri pada luka post
13.30 (prosedur bedah) ketidaknyamanan operasi
- melakukan pengkajian nyeri O:
secara komprehensif - Ekspresi wajah menahan nyeri
(P,Q,R,S,T,U,V) - P: pasien post operasi ulkus DM
- mengajarkan relaksasi nafas Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
dalam untuk mengurangi nyeri R : nyeri terasa di bagian luka bahu
kanan
- memberikan edukasi tentang S : skala nyeri 5 (nyeri sedang)
nyeri pada klien T : nyeri dirasakan Hilang Timbul
- mengukur tanda – tanda vital -TD : 120/80 mmHg
- N : 84 x/menit
- S : 362oC Retno
- R : 20 x/menit Maulia
A: Masalah nyeri akut belum teratasi Dodi
P : lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri (1,2,3,5)
- Monitor tanda – tanda vital (1,2)
2 Senin Kerusakan integritas - Memonitor adanya tanda dan Jam 14.00 wib
08-10-2018 jaringan b.d faktor gejala infeksi S:
13.30 Mekanik - Menganjurkan asupan cairan - Pasien mengatakan terdapat luka dn
dengan tepat jahitan bekas operasi bahu kanan
- Mengajarkan pasien dan - Pasien mengatakan akan menjaga luka
keluarga mengenai tanda dan operasi
gejala infeksi O:
- Memonitor karakteristik luka, - Terdapat luka jahitan di bagian bahu
termasuk drainase, warna, kanan pasien
ukuran dan bau - Terdapat 15 jahitan di bagian luka
- kedalam ± 15 cm, luka ditutup kasa dan
plester

A: Retno
Masalah kerusakan integritas jaringan belum Maulia
teratasi Dodi
P : Lanjutkan intervensi
- Perlindungan infeksi (1,2,3,4)
- Perawatan luka (1,2,3)

3. Senin Ketidakpatuhan - Memberikan penilaian tentang jam 14.00

08-10-2018 tingkat pengetahuan pasien DS :
13.30 tentang proses penyakit
- Mengmbarkan proses
penyakit, dengan cara yang
tepat
- Mengientifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara yang DO :
tepat
-Pasien mengetakan mengetahui bahwa
menderita DM namun tidak kontrol
rutin dan tidak menghindari makanan
yang menjadi pantangan bagi penderita
DM
- menyediakan informasi pada - pasien terlihat binggung saat
pasien tentang kondisi, menjelaskan diit DM
dengan cara yang tepat - kurang pemahaman tentang diit DM
- Mendiskusikan perubahan - kurangnya pengetahuan tentang
gaya hidup yang mungkin penatalaksanaan DM
diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan A : Masalah kurang pengetahuan belum
datang dan atau proses teratasi
pengontrolan penyakit P : Lanjutkan intervensi
 F. Catatan Perkembangan
Hari/Tgl No. Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
Selasa 9- 1 08.00 - mengobservasi adanya Jam 20.00 wib
petunjuk nonverbal dari
10-2018
ketidaknyamanan S: Pasien mengatakan masih
08.05 nyeri pada luka post operasi
- melakukan pengkajian
nyeri secara bahu kanan
komprehensif
(P,Q,R,S,T,U,V) O:
- Ekspresi wajah meringis
08.15
menahan nyeri
- mengajarkan relaksasi - P: pasien post ulkus dm
nafas dalam untuk
Q : nyeri seperti ditusuk –
09.00 mengurangi nyeri
tusuk
R : nyeri terasa bagian
bahu kanan
- mengukur tanda – tanda S : skala nyeri 5 (nyeri
vital
sedang)
T : nyeri dirasakan hilang
timbul
- TD : 120/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 365oC
- R : 20 x/menit

A: Masalah nyeri akut teratasi

sebagian

P : lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
(1,2,3,5)
- Monitor tanda – tanda
vital (1,2)

Retno
Selasa 2 08.10 - Memonitor adanya Jam 20.00 wib
09-10- tanda dan gejala infeksi S :
2018 08.15 - Menganjurkan asupan - Pasien mengatakan
cairan dengan tepat terdapat luka bekas
08.20 - Mengajarkan pasien operasi bahu kanan
dan keluarga mengenai - Pasien mengatakan akan
tanda dan gejala infeksi menjaga luka operaasi
08 .25 - Memberikan DSME O:
tentang ulkus DM - Terdapat luka bekas
- Memonitor
operasi di bahu kanan
karakteristik luka,
- Terdapat 15 jahitan dan
termasuk drainase,
kedalam luka kurang lebih
warna, ukuran dan bau
15 cm
- Melakukan perawatan
- Luka bersih tertutup
luka
plester

A:
Masalah kerusakan integritas
jaringan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Perlindungan infeksi
(1,2,3,4)
- Perawatan luka (1,2,3)

Retno
Selasa 3 08-00 - Memberikan jam 14.00
09-10- wib informasi DSME DS :
2018 kepada pasien -Pasien mengetakan
tentang DM mengetahui bahwa
- Mengmbarkan menderita DM namun
proses penyakit, tidak kontrol rutin dan
dengan cara yang tidak menghindari
tepat makanan yang menjadi
 - Mengientifikasi pantangan bagi penderita
kemungkinan DM
penyebab, dengna DO :
cara yang tepat - pasien terlihat
- menyediakan binggung saat
informasi pada menjelaskan diit DM
pasien tentang - kurang pemahaman
kondisi, dengan cara tentang diit DM
yang tepat - kurangnya
- Mendiskusikan pengetahuan tentang
perubahan gaya penatalaksanaan DM
hidup yang mungkin
diperlukan untuk A : Masalah kurang
mencegah pengetahuan belum teratasi
komplikasi di masa P : Lanjutkan intervensi
yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan
penyakit
Selasa 1 14.30 - mengobservasi adanya Jam 20.00 wib
09-10- petunjuk nonverbal dari
2018 ketidaknyamanan S: Pasien mengatakan nyeri
- melakukan pengkajian post operasi sudah
14.35 nyeri secara berkurang
komprehensif O:
(P,Q,R,S,T,U,V) - pasien bisa melakukan
relaksasi nafas dalam
15.00 - P: pasien post operasi
- mengajarkan relaksasi Ulkus dm
nafas dalam Q : nyeri seperti ditusuk –
16.00 - mengukur tanda – tanda tusuk
vital R : nyeri terasa di bahu
17.10
- injeksi ketorolac 30mg/8 kanan
jam S : skala nyeri 4 (nyeri
sedang)
T : nyeri dirasakan hilang
timbul
- TD : 120/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 364oC
- R : 20 x/menit
- Obat injeksi ketorolac 30
mg sudah masuk
 A: Masalah nyeri akut teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi
- Manajemen nyeri
(1,2,3,5)
- Monitor tanda – tanda
vital (1,2)

Maulia
Selasa 2 15.00 - Memonitor adanya Jam 20.00 wib
09-10- tanda dan gejala infeksi
S:
2018 - Memberikan DSME - Pasien mengatakan akan
15.10
tentang ulkus DM menjaga luka operaasi
- Memberikan obat O:
15.15 injeksi ceftriaxon 1 gr - Luka bersih tertutup
plester
15.20 - Menganjurkan asupan - Luka tidak rembes
cairan dengan tepat - Telah di berikan injeksi
- Memonitor ceftriaxon 1 gr
karakteristik luka,
termasuk drainase, A:
warna, ukuran dan bau Masalah kerusakan integritas
jaringan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Perlindungan infeksi Maulia
(1,2,3,4)
- Perawatan luka (1,2,3)

Selasa 1 20.00 - mengobservasi adanya Jam 07.00 wib

09-10- petunjuk nonverbal dari
2018 ketidaknyamanan S: Pasien mengatakan nyeri
20.10 - melakukan pengkajian post operasi sudah
nyeri secara berkurang
komprehensif O:
(P,Q,R,S,T,U,V) - P: pasien post operasi
 20 .30 - menganjurkan tehni Ulkus dm
nonfarmakologi nafas Q : nyeri seperti ditusuk –
dalam untuk mengurangi tusuk
00.00 nyeri R : nyeri terasa di bagian
- injeksi ketorolac 30mg bahu
S : skala nyeri 3 (nyeri
06.00 - mengukur tanda – tanda sedang)
vital T : nyeri dirasakan hilang
timbul
- TD : 110/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 364oC
- R : 20 x/menit
A: Masalah nyeri akut teratasi
Dodi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
Selasa 2 20.30 - Memonitor adanya Jam 07.00 wib
09-10- tanda dan gejala infeksi
20.35 - Menganjurkan asupan S :
2018 21.00
cairan dengan tepat - Pasien mengatakan
- Memberikan DSME merasa nyaman setelah
00.00 tentang ulkus DM dibersihkan luka
- Memberikan obat operasinya
injeksi ceftriaxon 1 gr - Pasien mengatakan akan
menjaga luka operaasi
O:
- Luka bersih tertutup
plester
- Luka tidak rembes
A:
Masalah kerusakan integritas
jaringan teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
-
Dodi
Rabu 10- 1 08.00 - mengobservasi adanya Jam 07.00 wib
10-2918 petunjuk nonverbal dari
ketidaknyamanan S: Pasien mengatakan nyeri
08.10
- melakukan pengkajian post operasi sudah
nyeri secara berkurang
 komprehensif O:
08 .30 (P,Q,R,S,T,U,V) - P: pasien post operasi
- menganjurkan tehni Ulkus dm
nonfarmakologi nafas Q : nyeri seperti ditusuk –
dalam untuk mengurangi tusuk
nyeri R : nyeri terasa di bagian
bahu
S : skala nyeri 2 (nyeri
sedang)
T : nyeri dirasakan hilang
timbul
- TD : 110/70 mmHg
- N : 88 x/menit
- S : 364oC
- R : 20 x/menit
A: Masalah nyeri akut teratasi
P : hentikan intervensi