PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No. 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN (RESUME)

Nama Klien Ny M No. CM 006864XX
Tanggal Masuk 4 Maret 2022 Ruang Rawat Bangsal Kana
Tanggal Pengkajian 4 Maret 2022 Diagnosa Medis Post op Sectio Caesarea
(SC)

GAMBARAN UMUM KLIEN

Ny M berusia 26 tahun melahirkan dari G2P1A0 dengan usia kehamilan 38 minggu secara
SC (sectio caesarea) dikarenakan induksi persalinan gagal, dan dilakukan operasi Caesar di
VK dan setelah melahirkan dipindahkan dan dirawat di bangsal kana post op SC (sectio
caesarea) hari ke-0. Pada hari Jumat pada tanggal 4 maret 2022 jam 14.00 WIB dilakukan
pengkajian dan didapatkan hasil dari pengkajian pasien mengeluh nyeri pada perut bekas
post op SC (sectio caesarea), Ny M mengatakan nyeri semakin terasa ketika digerakan, nyeri
skala 6 (0-10), nyeri hilang timbul, pada saat dikaji Ny M mengatakan nyerinya seperti
ditusuk – tusuk, Ny M terlihat meringis menahan nyeri, terdapat luka bekas post op SC
(sectio caesarea) di perut bagian bawah. Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital yaitu TD :
120/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36°C, Spo2 : 98%
Ny M terlihat terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri dan terpasang kateter.

Diagnosa
No Analisa Data Keperawatan Tujuan Kegiatan(NOC)
1 Ds : Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
- Ny M mengeluh nyeri pada berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam
perut bekas post op SC (sectio Agens cedera fisik ( diharapkan nyeri akut dapat teratasi
caesarea) prosedur bedah ) dengan kriteria hasil :
- Pengkajian nyeri Tingkat nyeri (402)
P : post op SC (sectio - Nyeri yang dilaporkan 3-4
caesarea) - Panjangnya episode nyeri 3-4
Q : nyeri seperti ditusuk – - Ekspresi nyeri wajah 3-4
tusuk Keterangan
R : nyeri pada bagian luka 1 : berat
bekas post op SC (sectio 2 : cukup berat
caesarea) di perut bagian 3 : sedang
bawah 4 : ringan
S : skala 6 5 : tidak ada
T : hilang timbul
- Ny M mengatakan nyeri
semakin terasa ketika
digerakan
 Do :
- Ny M terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri
- Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C
Spo2 : 98%

Rencana Kegiatan Waktu Implementasi Evaluasi

(NIC)
Manajemen nyeri 14.30 1. Melakukan
(1400) WIB pengkajian nyeri
1. Lakukan pengkajian secara komperhensif
nyeri secara yang meliputi lokasi,
komperhensif yang karakteristik, onset
meliputi lokasi, durasi, freskuensi,
karakteristik, onset kualitas, intensitas,
durasi, freskuensi, atau beratnya nyeri dan
kualitas, intensitas, atau faktor pencetus
beratnya nyeri dan faktor 2. Mengobservasi
pencetus adanya petunjuk
2. Observasi adanya nonverbal mengenai
petunjuk nonverbal ketidakmampuan
mengenai terutama pada mereka
ketidakmampuan yang tidak dapat
terutama pada mereka berkomunikasi secara
yang tidak dapat efektif
berkomunikasi secara 3. Mengajarkan prinsip
efektif – prinsip manajemen
3. Ajarkan prinsip – nyeri ( teknik relaksasi
prinsip manajemen nyeri nafas dalam )
4. Berikan individu 4. Memberikan
penurun nyeri yang individu penurun nyeri
optimal dengan yang optimal dengan
peresepan analgesik peresepan analgesic (
memberikan ijeksi
ketorolac melalui IV)
S:
- Ny M mengatakan nyerinya
sudah sedikit berkurang, tidak
sesakit seperti sebelumnya
- Pengkajian nyeri
P : post op SC (sectio caesarea)
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : nyeri pada bagian luka bekas
post op SC (sectio caesarea) di
perut bagian bawah
S : skala 4
T : hilang timbul
O:
- Ny M terlihat masih sedikit
menahan nyeri
- Ny M terlihat kooperatif dan
mengikuti saat diajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
- Memberikan injeksi ketorolac
melalui iv
- Tanda – tanda vital
TD : 110/80 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C
Spo2 : 99%
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri
secara komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
 onset durasi, freskuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Mengobservasi adanya
petunjuk nonverbal mengenai
ketidakmampuan terutama pada
mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
3. Mengajarkan prinsip – prinsip
manajemen nyeri ( teknik
relaksasi nafas dalam )
4. Memberikan individu penurun
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic

Disetujui Tanda Tangan Pembimbing Akademik

Hari/Tanggal