PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No. 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN (RESUME)

Nama Klien Tn R No. CM 005XX
Tanggal Masuk 23 Maret 2022 Ruang Rawat Bangsal Flamboyan
Tanggal Pengkajian 1 April 2022 Diagnosa Medis Skizofrenia

No Analisa Data GAMBARAN

Diagnosa UMUM KLIEN
Keperawatan Tujuan Kegiatan(NOC)
1 Seorang
Ds : pasien laki – lakiGangguan Persepsi
bernama Tn Setelah
R usia 35 tahun dilakukan
datang ke IGD tindakan
RSJD Soedjarwadi
Sensori : Halusinasi keperawatan selama 1 x pertemuan
Klaten- dengan
Pasienkeluhan saat di rumah mendengar suara orang
mengatakan nyanyi – nyanyi sehingga membuat
diharapkan
semalam susah
pasien mengamuk. Pasien di pindahkan ke bangsal flamboyant pada tanggal 26 Maret 2022.
untuk tidur karena TUM :
Hasil pengkajian pada hari jumat 1 April 2022 di dapatkan
masih mendengar hasildapat
Pasien pengkajian, pasien
mengontrol mengatakan
halusinasinya
suara orang – orang
semalam susah untuk tidur karena masih mendengar suara orang – orang nyanyi – nyanyi. Pasien
nyanyi – nyanyi TUK :
mengatakan
- Pasiensering muncul suara – suara tersebut pada malam
mengatakan hari,
1. Pasien pasien
dapat mengatakan
membina belum
hubungan
sering muncul
tau cara mengontrol suara Keadaan umum pasien baik,saling
halusinasi. percaya
saat di lakukandengan perawat
wawancara pasien
tersebut pada 2. Pasien dapat mengenali
kooperatif, penampilan
malam hari bersih, pasien terlihat cemas saat menceritakan
halusinasinya apa yang terjadi pada
3. Pasien dapat 2mengidentifikasi
dirinya saat ini. Terapi obat yang di dapatkan pasien : Tryhexyphenidyl mg (3x1), Risperidone
frekuensi dan waktu terjadinya
1 mg (1x1),
Do : hasil tanda – tanda vital : TD : 110/70 mmHg,halusinasinya
N: 100x/menit, S:36°C.
4. Pasien dapat mengontrol
- Keadaan umum halusinasinya
pasien baik
- Saat di lakukan
wawancara pasien
kooperatif,
penampilan bersih
- Pasien terlihat
cemas saat
menceritakan apa
yang terjadi pada
dirinya saat ini

Intervensi Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

SP 1 08.00 1. Membina S:
1. Bina hubungan WIB hubungan saling - Pasien mengatakan
saling percaya percaya dengan masih mendengar
dengan menggunakan suara – suara orang –
menggunakan prinsip komunikasi orang nyanyi
prinsip komunikasi terapeutik - Pasien mengatakan
terapeutik 2. Mengidentifikasi suara orang – orang
2. Identifikasi halusinasi : isi, nyanyi muncul lagi
halusinasi : isi, waktu terjadi, pada tadi malam
waktu terjadi, frekuensi dan - Pasien mengatakan
frekuensi dan perasaan sudah paham cara
perasaan 3. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
3. Jelaskan cara menghardik - Pasien mengatakan
menghardik halusinasi sudah bisa melakukan
halusinasi 4. Memperagakan cara menghardik
4. Peragakan cara cara menghardik - Pasien mengatakan
menghardik 5. Meminta pasien aka menghardik jika
5. Minta pasien untuk untuk mendengar suara
memperagakan memperagakan orang – orang nyanyi
ulang cara ulang cara lagi
menghardik menghardik O:
6. Masukan pada 6. Memasukan pada - Pasien tampak
jadwal kegiatan jadwal kegiatan memperhatikan saat
untuk latihan untuk latihan perawat
menghardik menghardik memperagakan cara
menghardik
- Pasien tampak bisa
memperagakan cara
menghardik
- Pasien tampak
bersedia untuk latihan
bercakap – cakap di
pertemuan selanjutnya
dan memasukanya di
jadwal harian pasien
A:
Masalah Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi SP 2 :
- Mengevaluasi SP 1
( cara menghardik )
- Melatih pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap
– cakap dengan orang
 lain
- Memasukan pada
jadwal kegiatan
pasien

Disetujui Tanda Tangan Pembimbing Akademik

Hari/Tanggal