XVI.

CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP

NO Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Hari Halusinasi DS: Pasien mengatakan bingung S:
/Tanggal karna mendengar menyuruh - Pasien menjawab
mengamuk “wa’alaikumsala
Sabtu
DO: m”
02 Maret
2019 - Pasien tampak melamun - Pasien
- Pasien kooperatif mengatakan
Jam - Pasien berbicara sendiri nama lengkap
10.00 Tindakan :
yaitu Ny.U dan
BHSP (membina hubungan saling
nama panggilan
percaya antara perawat dan klien)
nya adalah U.
1. Mengucapkan salam
- Pasien
2. Menyapa dengan ramah dan
sopan mengatakan
3. Memperkenalkan diri bingung karna
dengan lengkap dan mendengar ada
menanyakan nama klien menyuruh
4. Menanyakan keluhan klien mengamuk
5. Membuat kontak dengan O:
klien.
Pasien tampak
SP 1 Halusinasi
1. Mengidentifikasi jenis melamun, Pasien
dapat menyebtkan
halusinasi, mendiskusikan kapan waktunya,
isi, frekuensi, waktu, terjadi isi, frekuensi dan
situasi, pencetus, perasaan situasi
halusinasinya.
dan respon.
A:
2. Menjelaskan cara Pasien mampu
mengontrol halusinasi: mengidentifikasi
halusinasinya
hardik, obat, bercakap-
namun belum
cakap, melakukan kegiatan. mampu
3. Melatih cara mengontrol menghardik
halusinasinya.
halusinasi dengan cara
P:
menghardik. Ulangi SP 1.3
4. Memasukan dalam jadwal halusinasi
kegiatan harian pasien. - Melatih cara
mengontrol
halusinasinya
dengan cara
menghardik.

Resiko DS: S:
 Perilaku Pasien mengatakan pernah Pasien mengatakan
02 Maret Kekerasan perasaannya baik-
memukul teman sekamar.
2019 baik saja tidak ada
DO:
rasa ingin marah
Jam
- Tatapan mata pasien tajam O:
10.00
- Suara pasien keras saat - Emosi pasien
stabil
berbicara
- Suara pasien
Tindakan Sp 1 RPK tampak keras
1. Mengidentifikasi penyebab - Tatapan mata
pasien tajam.
perilaku kekerasan, tanda dan
A:
gejala perilaku kekerasan yang Pasien belum
dilakukan, akibat perilaku mengerti cara
kekerasan. mengontrol pk
dengan latihan fisik
2. Menjelaskan cara mengontrol tarik nafas dalam
perilaku kekerasan : fisik, obat, dan pukul kasur.
verbal, spritual. P:
Ulangi SP 1.3
3. Melatih cara mengontrol
RPK.
perilaku kekerasan secara fisik: - Mengontrol pk
tarik nafas dalam dan pukul dengan cara
latihan fisik :
kasur dan bantal.
tarik nafas
4. Menganjurkan pasien dalam dan
memasukan dalam jadwal harian pukul kasur dan
bantal.
pasien.

NO Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

 Hari Halusinasi DS: Pasien mengatakan hari ini S:
/Tanggal tidak ada mendengar suara - Pasien menjawab
yang menyuruhnya mengamuk “wa’alaikumsalam”
Sabtu
DO: - Pasien mengatakan
02 Maret
2019 - Pasien tampak melamun hari ini tidak ada
- Pasien kooperatif mendengar suara yang
Jam Tindakan : menyuruhnya
14.00 - BHSP (membina hubungan mengamuk
saling percaya antara O:
perawat dan klien) Pasien tampak kooperatif
- SP 1. Halusinasi A:
Melatih cara Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi mengontrol halusinasi
dengan cara dengan cara menghardik
menghardik. P:
1.3 Memasukan dalam Ulangi SP 1 halusinasi
jadwal kegiatan harian - Melatih cara
mengontrol
pasien.
halusinasinya dengan
cara menghardik.
Resiko DS: S:
Perilaku Pasien mengatakan Pasien mengatakan
02 Maret Kekerasan perasaannya baik-baik
2019 perasaannya baik-baik saja
saja.
tidak ada rasa ingin marah. O:
Jam
14.00 Pasien mengatakan mendengar - Emosi pasien stabil
- Suara pasien tampak
bisikan.
keras
DO: - Tatapan mata pasien
- Tatapan mata pasein tajam tajam.
A:
- Suara pasien keras saat
Pasien belum mampu
berbicara mengontrol pk dengan
- Emosi pasien stabil latihan fisik tarik nafas
Tindakan Sp 1.3 RPK dalam dan pukul kasur .
P:
1.3 Melatih cara mengontrol Ulangi SP 1.3 RPK.
perilaku kekerasan secara - Mengontrol pk
fisik: tarik nafas dalam dengan cara latihan
fisik : tarik nafas
dan pukul kasur dan
dalam dan pukul
bantal. kasur atau bantal.
 NO Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
Hari Halusinasi DS: Pasien mengatakan hari ini S:
/Tanggal tidak ada mendengar suara yang - Pasien menjawab
menyuruhnya mengamuk “wa’alaikumsalam”
DO: - Pasien
07 Maret
2019 - Pasien tampak melamun mengatakan hari
- Pasien kooperatif ini tidak ada
Jam Tindakan : mendengar suara
10.00 - BHSP (membina hubungan yang
saling percaya antara perawat menyuruhnya
dan klien) mengamuk
- SP 1 Halusinasi O:
1.4 Melatih cara mengontrol
Pasien tampak
halusinasi dengan cara kooperatif
menghardik. A:
Pasien belum
1.5 Memasukan dalam jadwal
mampu mengontrol
kegiatan harian pasien. halusinasi dengan
cara menghardik
P:
Ulangi SP 1.3
halusinasi
- Melatih cara
mengontrol
halusinasinya
dengan cara
menghardik.
- Melatih cara
mengontrol
dengan obat

2 Resiko DS: S:
07 Maret Perilaku Pasien mengatakan perasaannya Pasien mengatakan
2019 Kekerasan baik-baik saja tidak ada rasa ingin perasaannya baik-
baik saja.
Jam marah.
O:
10.00
DO: - Emosi pasien
- Tatapan mata pasein tajam stabil
- Suara pasien
- Suara pasien keras saat tampak keras
berbicara - Tatapan mata
pasien tajam.
- Emosi pasien stabil A:
Tindakan Sp 1.3 RPK Pasien belum
mampu mengontrol
1.3 Melatih cara mengontrol
pk dengan latihan
perilaku kekerasan secara fisik tarik nafas
fisik: tarik nafas dalam dan dalam dan pukul
kasur .
pukul kasur dan bantal.
P:
Ulangi SP 1.3
RPK.
- Mengontrol pk
dengan cara
latihan fisik :
tarik nafas
dalam, pukul
kasur dan
bantal.

NO Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Hari Halusinasi DS: Pasien mengatakan hari ini S:
/Tanggal tidak ada mendengar suara yang - Pasien menjawab
menyuruhnya mengamuk “wa’alaikumsalam”
08 Maret
DO: - Pasien
2019
- Pasien tampak melamun mengatakan hari
Jam - Pasien kooperatif ini tidak ada
10.00 Tindakan : mendengar suara
- BHSP (membina hubungan yang
saling percaya antara perawat
menyuruhnya
dan klien)
- SP 1.3 Halusinasi mengamuk
1.3 Melatih cara mengontrol O:
Pasien tampak
halusinasi dengan cara
kooperatif
menghardik. A:
 1.4 Melatih cara mengontrol Pasien mampu
halusinasi dengan Obat mengontrol
halusinasi dengan
1.5 Memasukan dalam jadwal
cara menghardik
kegiatan harian pasien. Pasien mampu
mengontrol
halusinasi
Namun belum
mampu
memasukan
kedalam jadwal
kegiatan harian
P:
Ulangi SP 1.4
halusinasi
- Menganjurkan
pasien
memasukan cara
menghardik
kedalam jadwal
kegiatan harian
pasien.

Resiko DS: S:
Perilaku Pasien mengatakan perasaannya Pasien mengatakan
08 Maret Kekerasan perasaannya baik-
2019 baik-baik saja tidak ada rasa ingin
baik saja.
marah.
Jam
10.00 DO: O:
- Emosi pasien
- Tatapan mata pasien tajam
stabil
- Suara pasien keras saat - Suara pasien
berbicara tampak keras
- Tatapan mata
- Emosi pasien stabil
pasien tajam.
Tindakan Sp 1.3 RPK - Pasien masih
1.3 Melatih cara mengontrol terlihat bicara
perilaku kekerasan secara sendiri
A:
fisik: tarik nafas dalam dan Pasien mampu
pukul kasur dan bantal. mengontrol pk
1.4 Memasukan cara mengontrol dengan latihan fisik
tarik nafas dalam
pk dengan latihan fisk kedalam
dan pukul kasur,
 jadwal kegiatan harian pasien namun belum
memasukan cara
mengontrol pk
dengan latihan
kedalam jadwal
kegiatan harian
pasien
P: ulangi Sp 1.4
RPK
- Memasukan
cara mengontrol
pk dengan
latihan fisk
kedalam jadwal
kegiatan harian
pasien

NO Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Hari Halusinasi DS: Pasien mengatakan hari ini S:
/Tanggal tidak ada mendengar suara yang - Pasien menjawab
menyuruhnya mengamuk “wa’alaikumsalam”
08 Maret
Pasien mengatakan mendengar - Pasien
2019
bisikan mengatakan hari
Jam DO: ini tidak ada me
14.00 - Pasien tampak melamun O:
- Pasien kooperatif Pasien tampak
- Pasien berbicara sendiri kooperatif
Tindakan :
A:
- BHSP (membina hubungan
Pasien
saling percaya antara perawat
dan klien) mendengarkan
- SP 1.4 Halusinasi arahan perawat
1.4 Memasukan cara untuk memasukan
cara mengontrol
mengontrol halusinasi
halusinasi kedalam
dengan cara mengahardik jadwal kegiatan
dalam jadwal kegiatan harian pasien.
harian pasien. P:
Lanjut SP 2
halusinasi
1. Evaluasi
 kegiatan
mengardik. Beri
pujian.
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi
dengan obat( 6
benar obat,
jenis, guna,
dosis, frekuensi,
kontinuitas
minum obat).
3. Jelaskan
pentingnya
minum obat
pada gangguan
jiwa.
4. Jelaskan akibat
jika obat tidak
diminum sesuai
program.
5. Jelaskan akibat
putus obat
6. Jelaskan cara
berobat.
7. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk minum
obat. Beri
pujian.
Resiko DS: S:
Perilaku Pasien mengatakan perasaannya Pasien mengatakan
08 Maret Kekerasan perasaannya baik-
2019 baik-baik saja tidak ada rasa ingin
baik saja.
marah. O:
Jam
14.00 DO: - Emosi pasien
stabil
- Tatapan mata pasein tajam - Suara pasien
- Suara pasien keras saat tampak keras
- Tatapan mata
berbicara pasien tajam.
- Emosi pasien stabil A:
Pasien mengikuti
Tindakan Sp 1.4 RPK
arahan perawat
- Memasukan cara mengontrol pk untuk memasukan
dengan latihan fisik kedalam kedalam jadwal
kegiatan untuk
jadwal kegiatan harian pasien
mengontrol pk
 dengan latihan fisik
P:
Lanjut Sp 2
RPK
1. Evaluasi
kegiatan latihan
fisik. Beri
pujian.
2. Latih cara
mengontrol pk
dengan obat (6
benar obat,
guna, dosisi,
frekuensi, cara,
kontinuitas
minum obat,
akibat jika obat
tidak diminum
sesuai program,
akibat putus
obat).
3. Masukan
kedalam jadwal
kegiatan untuk
latihan fisik dan
minum obat.

NO Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Hari Halusinasi DS: Pasien mengatakan hari ini S :
/Tanggal tidak ada mendengar suara - Pasien menjawab
yang menyuruhnya mengamuk “wa’alaikumsalam”
09 Maret DO: - Pasien mengatakan
2019
- Pasien tampak melamun hari ini tidak ada
Jam - Pasien kooperatif mendengar suara
10.00 - Pasien tidak terlihat bicara yang menyuruhnya
sendiri mengamuk
Tindakan : O:
- BHSP (membina hubungan Pasien tampak
saling percaya antara kooperatif
perawat dan klien) A:
- SP 2 halusinasi Pasien belum mampu
1. Evaluasi kegiatan menyebutkan nama
mengardik. Beri pujian. obat, kegunaan obat,
2. Latih cara mengontrol pentingnya minum
halusinasi dengan obat, dan akibat tidak
obat( 6 benar obat, minum obat.
jenis, guna, dosis, P:
frekuensi, kontinuitas Ulangi sp 2 halusinasi
minum obat) 1. Evaluasi kegiatan
3. Jelaskan pentingnya mengardik. Beri
minum obat pada pujian.
gangguan jiwa. 2. Latih cara
4. Jelaskan akibat jika obat mengontrol
tidak diminum sesuai halusinasi dengan
program. obat( 6 benar obat,
5. jelaskan akibat putus jenis, guna, dosis,
obat frekuensi,
6. Jelaskan cara berobat. kontinuitas minum
7. Masukan pada jadwal obat)
kegiatan untuk minum 3. Jelaskan
obat. Beri pujian. pentingnya minum
obat pada
gangguan jiwa.
4. Jelaskan akibat
jika obat tidak
diminum sesuai
program.
5. jelaskan akibat
putus obat
6. Jelaskan cara
berobat.
7. Masukan pada
jadwal kegiatan
 untuk minum obat.
Beri pujian.

2 Resiko DS: S:
Perilaku Pasien mengatakan Pasien mengatakan
09 Maret Kekerasan perasaannya baik-baik saja perasaannya baik-baik
2019 tidak ada rasa ingin marah. saja.
DO: O:
Jam - Tatapan mata pasien tajam - Emosi pasien stabil
10.00 - Suara pasien keras saat - Suara pasien
berbicara tampak keras
- Emosi pasien stabil - Tatapan mata
Tindakan Sp 2 RPK pasien tajam.
1. Evaluasi kegiatan latihan A:
fisik. Beri pujian. Pasien mampu
2. Latih cara mengontrol pk menyebutkan nama
dengan obat (6 benar obat, obat.
guna, dosisi, frekuensi, P:
cara, kontinuitas minum Lanjut Sp 2 RPK
obat, akibat jika obat tidak Evaluasi kegiatan
diminum sesuai program, latihan fisik. Beri
akibat putus obat). pujian.
3. Masukan kedalam jadwal Latih cara
kegiatan untuk latihan fisik mengontrol pk
dan minum obat. dengan obat (6
benar obat, guna,
dosisis,frekuensi,
cara, kontinuitas
minum obat, akibat
jika obat tidak
diminum sesuai
program, akibat
putus obat).
Masukan kedalam
jadwal kegiatan
untuk latihan fisik
dan minum obat.

NO Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf

Hari Halusinasi DS: Pasien mengatakan hari ini S:
/Tanggal tidak ada mendengar suara yang - Pasien menjawab
menyuruhnya mengamuk “wa’alaikumsalam”
09 DO: - Pasien
Maret
- Pasien tampak melamun mengatakan hari
2019
- Pasien kooperatif ini tidak ada
Tindakan : mendengar suara
Jam
14.00 - BHSP (membina hubungan yang
saling percaya antara perawat
menyuruhnya
dan klien)
- SP 2 halusinasi mengamuk
1. Evaluasi kegiatan O:
mengardik. Beri pujian. Pasien tampak
2. Latih cara mengontrol kooperatif
halusinasi dengan obat( 6 A:
benar obat, jenis, guna, Pasien belum
dosis, frekuensi, kontinuitas
mampu
minum obat)
3. Jelaskan pentingnya minum menyebutkan nama
obat pada gangguan jiwa. obat, kegunaan
4. Jelaskan akibat jika obat obat, pentingnya
tidak diminum sesuai minum obat, dan
program. akibat tidak minum
5. jelaskan akibat putus obat obat.
6. Jelaskan cara berobat.
P:
7. Masukan pada jadwal
kegiatan untuk minum obat. Ulangi sp 2
Beri pujian. halusinasi
1. Evaluasi
kegiatan
mengardik. Beri
pujian.
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi
dengan obat( 6
benar obat,
jenis, guna,
dosis, frekuensi,
kontinuitas
minum obat)
3. Jelaskan
pentingnya
minum obat
pada gangguan
jiwa.
4. Jelaskan akibat
jika obat tidak
diminum sesuai
program.
 5. jelaskan akibat
putus obat
6. Jelaskan cara
berobat.
7. Masukan pada
jadwal kegiatan
untuk minum
obat. Beri
pujian.

Resiko DS: S:
Perilaku Pasien mengatakan perasaannya Pasien mengatakan
09 Maret Kekerasan perasaannya baik-
2019 baik-baik saja tidak ada rasa ingin
baik saja.
marah. O:
Jam
14.00 DO: - Emosi pasien
stabil
- Tatapan mata pasein tajam - Suara pasien
- Suara pasien keras saat tampak keras
- Tatapan mata
berbicara pasien tajam.
- Emosi pasien stabil A:
Pasien mampu
Tindakan Sp 2 RPK
menyebutkan nama
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik. obat.
Beri pujian. P:
2. Latih cara mengontrol pk
Lanjut Sp 2 RPK
dengan obat (6 benar obat, guna,
1. Evaluasi
dosisi, frekuensi, cara,
kegiatan latihan
kontinuitas minum obat, akibat
fisik. Beri
jika obat tidak diminum sesuai
pujian.
program, akibat putus obat).
2. Latih cara
3. Masukan kedalam jadwal
mengontrol pk
kegiatan untuk latihan fisik dan
dengan obat (6
minum obat.
benar obat,
guna,
dosisis,frekuens
i, cara,
kontinuitas
minum obat,
akibat jika obat
tidak diminum
sesuai program,
akibat putus
obat).
3. Masukan
kedalam jadwal
kegiatan untuk
latihan fisik dan
minum obat.