CATATAN KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa/ TUK/SP Implementasi Evaluasi

jam
20/12/ Gangguan persepsi sensori 1. Bina hubungan S:
2017 halusinasi. saling percaya antara Pasien mengatakan
09.30 Setelah dilakukan tindakan pasien dengan sering mendengar suara
selama 3x24jam diharapkan perawat dengan laki-laki yang
klien dapat mengenali berkenalan dan memanggil-manggil
halusinasi dan mengontrol memanggil dengan namanya, pada saat
halusinasi dengan strategi nama kesukaan mendengarkan radio,
pelaksanaan (SP) 2. Mengidentifikasi hp, dan kadang tv dan
SP I Pasien jenis, isi, waktu, paling sering suara itu
1. Identifikasi jenis halusinasi frekuwensi, dan datang saat menjeang
pasien situasi yang magrib.
2. Identifikasi isi halusinasi menyebabkan pasien Pasien mengatakan saat
pasien berhalusinasi dengan mendengar suara itu
3. Identifikasi waktu halusinasi
menanyakan pasien merasa takut dan
pasien
langsung kepada gelisah.
4. Identifikasi frekuensi
halusinasi pasien pasien secara
5. Identifikasi situasi yang bertahap. O:
menimbulkan halusinasi 3. Mengidentifikasi Kontak mata kurang
6. Identifikasi respon pasien repon pasien pandangan kosong,
terhadap halusinasi terhadap halusinasi terlihat ketakutan saat
7. Ajarkan pasien menghardik dengan menanyakan dikaji, terlihat labil,
halusinasi kepada pasien apa
8. Latihan cara mengontrol yang dilakukan A:
halusinasi dan masukkan pasien saat halusinasi Masalah belum teratasi
dalam kegiatan harian pasien. itu datang
P: Ulangi SP 1
1. Evaluasi
pemahaman tentang
halusinasi
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi
3. Ajarkan pasien cara
menghardik
4. Anjurkan pasien
untuk memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
pasien
20/12/ Resiko periaku kekerasan 1. Bina hubungan S:
2017 Setelah dilakukan tindakan saling percaya antara Pasien mengatakan
12 asuhan keperawatan selama 3x24 pasien dengan merasa marah jika ada
13.15 jam diharapkan pasien tau tentang perawat dengan yang mendekati mantan
perilaku kekerasan yang berkenalan dan pacarnya.
dilakukan dan dapat mengontrol memanggil dengan
perilaku kekerasan tersebut
nama kesukaan O:
dengan strategi pelaksanaan (SP)
SP I Pasien 2. Mengidentifikasi Pasien menggunakan
1. Identifikasi penyebab PK penyebab, tanda dan nada tinggi jika ditanya
2. Identifikasi tanda dan gejala gejala, perilaku masalah mantan
PK kekerasan yang pacarnya, tatapan mata
3. Identifikasi PK yang dilakukan, dan berubah tajam,
dilakukan. akibat dari perilaku curigaan, labil.
4. Identifikasi akibat PK kekerasan yang
5. Jelaskan cara mengontrol PK dlakukan A:
6. Latih cara mengontrol PK. denganmenanyakan Masalah belum teratasi
7. Latih cara mengontrol PK kepada pasien
secara Fisik 1: tarik nafas
langsung dan seara P: Ulangi SPI
dalalm.
runtut. 1. Evaluasi tentang
pemahaman
perilakukekerasan
yang dilakukan
2. Jelaskan cara
mengontrol PK
3. Latih cara
mengontrol PK
4. Anjurkan
memasukan dalam
jadwal kegiatan
pasien
20/12/ Gangguan persepsi sensori 1. Bina hubungan saling S:
2017 halusinasi. percaya antara pasien Pasien mengatakan
15.45 Setelah dilakukan tindakan dengan perawat masih sering
selama 3x24jam diharapkan dengan berkenalan mendengar suara laki-
klien dapat mengenali dan memanggil laki memanggil-
halusinasi dan mengontrol dengan nama manggil nama pasien
halusinasi dengan strategi kesukaan Pasien mengatakan
pelaksanaan (SP) 2. Mengevalasi paham dengan yang
SP I Pasien pemahaman pasien dijelaskan perawat
1. Identifikasi jenis halusinasi tentang halusinasi bahwa yang dialami
pasien yang dialami dengan pasien adalah
2. Identifikasi isi halusinasi mendiskusikan kedaan halusinasi
pasien pasien saat ini
3. Identifikasi waktu halusinasi O:
pasien
Pasien tampak cukup
4. Identifikasi frekuensi
halusinasi pasien kooperatif, dan
 5. Identifikasi situasi yang menggangukan kepala
menimbulkan halusinasi dan berkata iya mba
6. Identifikasi respon pasien saya paham itu
terhadap halusinasi halusinasi.
7. Ajarkan pasien menghardik
halusinasi
A:
8. Latihan cara mengontrol
halusinasi dan masukkan Masalah belum teratasi
dalam kegiatan harian pasien.
P: Ulangi SP I
1. Evaluasi
pemahaman tentang
halusinasi
2. Latih cara
mengontrol
halusinasi
3. Ajarkan pasien cara
menghardik
4. Anjurkan pasien
untuk memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
pasien

20/12/ Resiko periaku kekerasan 1. Bina hubungan saling S:

2017 Setelah dilakukan tindakan percaya antara pasien Pasien mengatakan
16.45 asuhan keperawatan selama 3x24 dengan perawat masih merasa marah
jam diharapkan pasien tau tentang dengan berkenalan jika ada yang mau
perilaku kekerasan yang dan memanggil mendekati mantan
dilakukan dan dapat mengontrol dengan nama pacarnya.
perilaku kekerasan tersebut
kesukaan Pasien mengatakan
dengan strategi pelaksanaan (SP)
SP I Pasien 2. Mengevaluasi bahwa yang dilakukan
1. Identifikasi penyebab PK pemahaman pasien salah dan merugikan
2. Identifikasi tanda dan gejala PK tentang perilaku bagi pasien dan orang-
3. Identifikasi PK yang dilakukan. kekerasan yang orang disekitar pasien.
4. Identifikasi akibat PK dilakukan dengan Pasien mengatakan
5. Jelaskan cara mengontrol PK berdiskusi dengan mau belajar cara
6. Latih cara mengontrol PK pasien apakah mengontrol emosi yang
7. Latih cara mengontrol PK perilaku kekerasan itu baik
secara Fisik 1: tarik nafas baik atau tidak
dalalm. O:
Tampak cukup
koopratif

A:
Masalah belum teratasi
 P: Ulangi SP I
1. Evaluasi tentang
pemahaman
perilakukekerasan
yang dilakukan
2. Jelaskan cara
mengontrol PK
3. Latih cara
mengontrol
4. Anjurkan
memasukan dalam
jadwal kegiatan
pasien

21/12/ Gangguan persepsi sensori 1. Bina hubungan S:

2017 halusinasi. saling percaya antara Pasien mengatakan
07.00 Setelah dilakukan tindakan pasien dengan paham bahwa apa yang
selama 3x24jam diharapkan perawat dengan terjadi pada pasien
klien dapat mengenali berkenalan dan adalah halusinasi
halusinasi dan mengontrol memanggil dengan Pasien
halusinasi dengan strategi nama kesukaan dapatmenyebutkan
pelaksanaan (SP) 2. Mengevalasi kembali cara-cara baru
SP I Pasien pemahaman pasien yang telah didiskusikan
1. Identifikasi jenis halusinasi tentang halusinasi dengan perawat
pasien yang dialami dengan
2. Identifikasi isi halusinasi mendiskusikan O:
pasien kedaan pasien saat Pasien tampak cukup
3. Identifikasi waktu halusinasi ini kooperatif
pasien
3. Mengajarkan cara-
4. Identifikasi frekuensi
halusinasi pasien cara mengontrol A:
5. Identifikasi situasi yang halusinasi dengan Masalah belum teratasi
menimbulkan halusinasi cara-cara yang baru
6. Identifikasi respon pasien dengan cara P: lanjutkan SP I
terhadap halusinasi berdiskusi dengan 1. Evaluasi
7. Ajarkan pasien menghardik pasien. pemahaman tentang
halusinasi halusinasi
8. Latihan cara mengontrol 2. Latih cara
halusinasi dan masukkan mengontrol
dalam kegiatan harian pasien. halusinasi
3. Ajarkan pasien cara
menghardik
4. Anjurkan pasien
untuk memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
pasien
21/12/ Resiko periaku kekerasan 1. Bina hubungan saling S:
2017 Setelah dilakukan tindakan percaya antara pasien Pasien mengatakan
09.30 asuhan keperawatan selama 3x24 dengan perawat bahwa emosi yang
jam diharapkan pasien tau tentang dengan berkenalan berlebihan itu salah
perilaku kekerasan yang dan memanggil Pasien dapat
dilakukan dan dapat mengontrol dengan nama menyebutkan cara-cara
perilaku kekerasan tersebut
kesukaan mengontrol PK yang
dengan strategi pelaksanaan (SP)
SP I Pasien 2. Mengevaluasi telah didiskusikan
1. Identifikasi penyebab PK pemahaman pasien bersama perawat
2. Identifikasi tanda dan gejala PK tentang perilaku
3. Identifikasi PK yang dilakukan. kekerasan yang O:
4. Identifikasi akibat PK dilakukan dengan Pasien tampak cukup
5. Jelaskan cara mengontrol PK berdiskusi dengan kooperatif
6. Latih cara mengontrol PK pasien apakah
7. Latih cara mengontrol PK perilaku kekerasan itu A:
secara Fisik 1: tarik nafas baik atau tidak Masalah belum teratasi
dalalm. 3. Mendiskusikan
bersama pasien P: Lanjutkan SP I
tentang cara-cara baru 1. Evaluasi tentang
untuk mengotrol pemahaman
emosi berlebihan perilakukekerasan
yang dilakukan
2. Jelaskan cara
mengontrol PK
3. Latih cara
mengontrol
4. Anjurkan
memasukan dalam
jadwal kegiatan
pasien
21/12/ Gangguan persepsi sensori 1. Bina hubungan S:
2017 halusinasi. saling percaya antara Pasien mengatakan
11.45 Setelah dilakukan tindakan pasien dengan paham aapa yang
selama 3x24jam diharapkan perawat dengan diajarkan perawat
klien dapat mengenali berkenalan dan
halusinasi dan mengontrol memanggil dengan O:
halusinasi dengan strategi nama kesukaan Pasien terlihat
pelaksanaan (SP) 2. Mengevalasi kooperatif dan mau
SP I Pasien pemahaman pasien mengikuti apa yang
1. Identifikasi jenis halusinasi tentang halusinasi diajarkan perawat,
pasien yang dialami dengan mampu mengulang
2. Identifikasi isi halusinasi mendiskusikan yang telah diajarkan
pasien kedaan pasien saat
3. Identifikasi waktu halusinasi ini A: SP I terlampaui
pasien
3. Mengajarkan cara-
4. Identifikasi frekuensi
halusinasi pasien cara mengontrol P: Lanjutkan ke SP II
 5. Identifikasi situasi yang halusinasi dengan Pasien
menimbulkan halusinasi cara-cara yang baru 1. evaluasi jadwal
6. Identifikasi respon pasien dengan cara kegiatan harian pasien
terhadap halusinasi berdiskusi dengan 2. latih pasien
7. Ajarkan pasien menghardik pasien. mengendalikan
halusinasi halusinasi dengan
4. Melatih pasien cara
8. Latihan cara mengontrol bercakap-cakap
halusinasi dan masukkan menghardik
dengan orang lain
dalam kegiatan harian pasien. hlusinasi 3. anjurkan pasien
5. Memasukan cara memasukan dalam
mengontrol jadwal kegiatan
halusinasi yang telah harian.
diajarkan dengan
memasukan dalam
jadwal harian pasien
21/12/ Resiko periaku kekerasan 1. Bina hubungan saling S:
2017 Setelah dilakukan tindakan percaya antara pasien Pasien mengatakan
13.15 asuhan keperawatan selama 3x24 dengan perawat paham apa yang
jam diharapkan pasien tau tentang dengan berkenalan dijelaskan perawat dan
perilaku kekerasan yang dan memanggil mengatakan mau
dilakukan dan dapat mengontrol dengan nama mencoba.
perilaku kekerasan tersebut
kesukaan
dengan strategi pelaksanaan (SP)
SP I Pasien 2. Mengevaluasi O:
1. Identifikasi penyebab PK pemahaman pasien Pasien tampak
2. Identifikasi tanda dan gejala PK tentang perilaku kooperatif dan mau
3. Identifikasi PK yang dilakukan. kekerasan yang mengulangi apa yang
4. Identifikasi akibat PK dilakukan dengan diajarkan
5. Jelaskan cara mengontrol PK berdiskusi dengan
6. Latih cara mengontrol PK pasien apakah A: SP I terlampaui
7. Latih cara mengontrol PK perilaku kekerasan itu
secara Fisik 1: tarik nafas baik atau tidak P: Lanjutkan SP II
dalalm. 3. Mendiskusikan Pasien
bersama pasien 1. Evaluasi
tentang cara-cara baru jadwalmkegiatan
untuk mengotrol harian pasien
emosi berlebihan 2. Latih pasien
4. Melatih pasien mengontrol pk dengan
cara fisik II
mengontrol emosi 3. Anjurkan pasien
dengan cara tarik memasukan dalam
nafas dalam jadwal kegiatan harian
5. Memasukan cara
mengontrol emosi
yang telah diajarkan
kedalam jadwal harian
pasien.
22/12/ Gangguan persepsi sensori 1. Bina hubungan S:
2017 halusinasi. saling percaya antara Pasien mengatakan
07.45 Setelah dilakukan tindakan pasien dengan paham dengan apa
selama 3x24jam diharapkan perawat dengan yang dijelaskan oleh
klien dapat mengenali berkenalan dan perawat
halusinasi dan mengontrol memanggil dengan
halusinasi dengan strategi nama kesukaan O:
pelaksanaan (SP) 2. Mengevaluasi SP I Pasien terlihat mampu
SP II Pasien yang telah diajarkan mengulangi apa yang
1. evaluasi jadwal kegiatan dengan meminta diajarkan sebelumnya
harian pasien pasien untuk Pasien terlihat cukup
2. latih pasien mengendalikan mengilangi apa yang kooperatif, masih
halusinasi dengan bercakap- telah diajarkan sedikit malu-malu
cakap dengan orang lain 3. Melatih pasien untik
3. anjurkan pasien memasukan
mengendalikan A: SP I terlampaui,
dalam jadwal kegiatan harian.
halusinasi dengan masalah belum teratasi
cara ke dua yaitu
dengan bercakap- P: Ulangi SP II Pasien
cakap dengan orang 1. evaluasi jadwal
lain kegiatan harian pasien
2. latih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan
bercakap-cakap
dengan orang lain
3. anjurkan pasien
memasukan dalam
jadwal kegiatan
harian.

22/12/ Resiko periaku kekerasan 1. Bina hubungan S:

2017 Setelah dilakukan tindakan saling percaya antara
08.00 asuhan keperawatan selama 3x24 pasien dengan
jam diharapkan pasien tau tentang perawat dengan
perilaku kekerasan yang berkenalan dan
dilakukan dan dapat mengontrol
memanggil dengan
perilaku kekerasan tersebut
nama kesukaan
dengan strategi pelaksanaan (SP)
SP II Pasien 2. Mengevaluasi SP I
1. Evaluasi jadwalmkegiatan yang telah diajarkan
harian pasien dengan meminta
2. Latih pasien mengontrol pk pasien untuk
dengan cara fisik II mengilangi apa yang
3. Anjurkan pasien memasukan telah diajarkan
dalam jadwal kegiatan harian 3. Mengajarkan cara
menggontrol emosi
dengan cara ke dua
yaitu memukul
bantal