PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No. 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN (RESUME)

Nama Klien Tn R No. CM 005XX
Tanggal Masuk 23 Maret 2022 Ruang Rawat Bangsal Flamboyan
Tanggal Pengkajian 1 April 2022 Diagnosa Medis Skizofrenia

GAMBARAN UMUM KLIEN

Seorang pasien laki – laki bernama Tn R usia 35 tahun datang ke IGD RSJD Soedjarwadi
Klaten dengan keluhan saat di rumah mendengar suara orang nyanyi – nyanyi sehingga membuat
pasien mengamuk. Pasien di pindahkan ke bangsal flamboyant pada tanggal 26 Maret 2022.
Hasil pengkajian pada hari jumat 1 April 2022 di dapatkan hasil pengkajian, pasien mengatakan
semalam susah untuk tidur karena masih mendengar suara orang – orang nyanyi – nyanyi. Pasien
mengatakan sering muncul suara – suara tersebut pada malam hari, pasien mengatakan belum
tau cara mengontrol halusinasi. Keadaan umum pasien baik, saat di lakukan wawancara pasien
kooperatif, penampilan bersih, pasien terlihat cemas saat menceritakan apa yang terjadi pada
dirinya saat ini. Terapi obat yang di dapatkan pasien : Tryhexyphenidyl 2 mg (3x1), Risperidone
1 mg (1x1), hasil tanda – tanda vital : TD : 110/70 mmHg, N: 100x/menit, S:36°C.

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Kegiatan(NOC)

1 Ds : Gangguan Persepsi Setelah dilakukan tindakan
Sensori : Halusinasi keperawatan selama 1 x pertemuan
- Pasien mengatakan diharapkan
semalam susah
untuk tidur karena TUM :
masih mendengar Pasien dapat mengontrol halusinasinya
suara orang – orang
nyanyi – nyanyi TUK :
- Pasien mengatakan 1. Pasien dapat membina hubungan
sering muncul suara saling percaya dengan perawat
tersebut pada 2. Pasien dapat mengenali
malam hari halusinasinya
3. Pasien dapat mengidentifikasi
frekuensi dan waktu terjadinya
 Do : halusinasinya
4. Pasien dapat mengontrol
- Keadaan umum halusinasinya
pasien baik
- Saat di lakukan
wawancara pasien
kooperatif,
penampilan bersih
- Pasien terlihat
cemas saat
menceritakan apa
yang terjadi pada
dirinya saat ini

Intervensi Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

SP 1 08.00 1. Membina S:
1. Bina hubungan WIB hubungan saling - Pasien mengatakan
saling percaya percaya dengan masih mendengar
dengan menggunakan suara – suara orang –
menggunakan prinsip komunikasi orang nyanyi
prinsip komunikasi terapeutik - Pasien mengatakan
terapeutik 2. Mengidentifikasi suara orang – orang
2. Identifikasi halusinasi : isi, nyanyi muncul lagi
halusinasi : isi, waktu terjadi, pada tadi malam
waktu terjadi, frekuensi dan - Pasien mengatakan
frekuensi dan perasaan sudah paham cara
perasaan 3. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi
3. Jelaskan cara menghardik - Pasien mengatakan
menghardik halusinasi sudah bisa melakukan
halusinasi 4. Memperagakan cara menghardik
4. Peragakan cara cara menghardik - Pasien mengatakan
menghardik 5. Meminta pasien aka menghardik jika
5. Minta pasien untuk untuk mendengar suara
memperagakan memperagakan orang – orang nyanyi
ulang cara ulang cara lagi
menghardik menghardik O:
6. Masukan pada 6. Memasukan pada - Pasien tampak
jadwal kegiatan jadwal kegiatan memperhatikan saat
untuk latihan untuk latihan perawat
menghardik menghardik memperagakan cara
menghardik
- Pasien tampak bisa
memperagakan cara
menghardik
 - Pasien tampak
bersedia untuk latihan
bercakap – cakap di
pertemuan selanjutnya
dan memasukanya di
jadwal harian pasien
A:
Masalah Gangguan Persepsi
Sensori : Halusinasi teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi SP 2 :
- Mengevaluasi SP 1 (
cara menghardik )
- Melatih pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap
– cakap dengan orang
lain
- Memasukan pada
jadwal kegiatan
pasien

Disetujui Tanda Tangan Pembimbing Akademik

Hari/Tanggal