PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA
Jl. Brawijaya No. 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Tlp. (0274)434 2288, 434 2277. Fax. (0274)4342269. Web: www.almaata.ac.id

FORM LAPORAN KELOLAAN (RESUME)

Nama Klien Tn N No. CM 0052XX
Tanggal Masuk 4 April 2022 Ruang Rawat Poli Jiwa
Tanggal Pengkajian 4 April 2022 Diagnosa Medis Skizofrenia

GAMBARAN UMUM KLIEN

Seorang pasien laki – laki bernama Tn N usia 35 tahun datang ke Poli Jiwa RSJD
Soedjarwadi Klaten untuk control. Pasien mengatakan keluhan saat ini, mudah marah, mudah
tersinggung. Keadaan umum pasien baik, saat di lakukan wawancara di poli jiwa pasien
kooperatif, penampilan bersih. Terapi obat yang di dapatkan pasien : Chlorpromazine 100 mg
(1x1), ZAC 10 mg (1x1), hasil tanda – tanda vital : TD : 1300/800 mmHg, N: 90x/menit,
S:36°C.

No Analisa Data Diagnosa Keperawatan Tujuan Kegiatan(NOC)

1 Ds : Risiko Perilaku Setelah dilakukan tindakan
Kekerasan keperawatan selama 1 x pertemuan
- Pasien mengatakan diharapkan
mudah marah
- Pasien mengatakan TUM :
mudah tersinggung Pasien dapat mengontrol PKnya

Do : TUK :
1. Pasien dapat mengidentifikasi PK
- Keadaan umum 2. Pasien dapat mengidentifikasi tanda
pasien baik – tanda PK
- Saat di lakukan 3. Pasien dapat menyebutkan jenis PK
wawancara di poli yang pernah dilakukanya
jiwa pasien terlihat 4. Pasien dapat menyebutkan akibat
 kooperatif dari PK yang dilakukanya
- Pasien terlihat 5. Pasien dapat menyebutkan cara
berpenampilan mencegah / mengendalikan PKnya
bersih saat datang di
poli jiwa

Intervensi Keperawatan Waktu Implementasi Evaluasi

SP 1 09.00 1. Membina S:
1. Bina hubungan WIB hubungan saling - Pasien mengatakan
saling percaya percaya dengan saat PK nya kambuh
dengan menggunakan ingin melempar dan
menggunakan prinsip memukul apa aja yang
prinsip komunikasi komunikasi ada didekatnya
terapeutik terapeutik - Pasien mengatakan
2. Identifikasi tanda 2. Mengidentifikasi waktu marah pernah
dan gejala PK tanda dan gejala melempar sandal
3. Identifikasi PK PK kepada adiknya
yang dilakukan 3. Mengdentifikasi - Pasien mengatakan
4. Identifikasi akibat PK yang menyesal saat sudah
PK dilakukan melakukan PK
5. Ajarkan cara 4. Mengidentifikasi - Pasien mengatakan
mengontrol PK akibat PK sudah bisa cara
6. Latih pasien cara 5. Mengajarkan cara mengontrol PK
konrol PK fisik I ( mengontrol PK - Pasien mengatakan
latih nafas dalam ) 6. Melatih pasien akan melakukan nafas
7. Bimbing pasien cara konrol PK dalam jika PKnya
masukan dalam fisik I ( melatih kambuh
jadwal kegiatan nafas dalam ) O:
harian 7. Membimbing - Pasien tampak
pasien memperhatikan saat
memasukan perawat
dalam jadwal memperagakan cara
kegiatan harian mengontrol PK
- Pasien tampak bisa
memperagakan cara
mengontrol Pk ( nafas
dalam )
A:
Masalah Risiko
Perilaku Kekerasan
teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 SP 2 :
- Mengevaluasi SP 1 (
cara mengontrol PK )
- Melatih pasien
mengontrol PK fisik
II
- Memasukan pada
jadwal kegiatan
pasien

Disetujui Tanda Tangan Pembimbing Akademik

Hari/Tanggal