PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
(0274) 4342288, (0274) 434 2270. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

RESUME HARIAN
Nama Mahasiswa : Sulkarnaen
Tempat Praktek : VK/Bersalin
Tanggal Pengkajian : 20 Desember 2022
Tanggal masuk RS : 20 Desember 2022 / 13.00
I. IDENTITAS PASIEN (No. RM: 00545070)
Nama : Ny. S Alamat : Gebang
Umur : 23 tahun Diagnosa Medis : PEB
Pekerjaan :Tidak Bekerja
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama dan gambaran umum pasien
Ny M berusia 23 tahun melahirkan dari G1P1A0 dengan usia kehamilan 37 minggu secara SC (sectio
caesarea) dikarenakan induksi persalinan gagal, dan dilakukan operasi Caesar di VK dan setelah
melahirkan dipindahkan dan dirawat di bangsal gladiol post op SC (sectio caesarea) hari ke-0. Pada
hari Selasa pada tanggal 27 Desember 2022 jam 10.00 WIB dilakukan pengkajian dan didapatkan hasil
dari pengkajian pasien mengeluh pusing, nyeri pada perut bekas post op SC (sectio caesarea), Ny B
mengatakan nyeri semakin terasa ketika digerakan, nyeri skala 6 (0-10), nyeri hilang timbul, pada saat
dikaji Ny B mengatakan nyerinya seperti ditusuk – tusuk, Ny B terlihat meringis menahan nyeri,
terdapat luka bekas post op SC (sectio caesarea) di perut bagian bawah. Hasil pemeriksaan tanda –
tanda vital yaitu TD : 140/100 mmHg, Nadi : 82x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36,3 °C, Spo2 :
99%
Ny M terlihat terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri dan terpasang kateter.

B. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat ginekologi
Riwayat menstruasi
- Usia menarche : -
- Lamanya menstruasi : -
- Siklus menstruasi : Teratur
- Banyaknya : 40 cc/2 jam setiap kali ganti pembalut
- Gangguan menstruasi :  Disminore   Polimenore  Oligomenore  Menometroragia  Amenore
- HPHT/ HPL : 09 –04 –2022 / 17-01-2023
- Riwayat sel abnormal :  Kista, lokasi: ... Tumor, lokasi: ... Cancer, lokasi: ...
- Jenis kontrasepsi :-

2. Riwayat obstetri
Status obstetric : G1P0A0H 37
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Umur Masalah
Tgl. Jenis Tempat Jenis Keadaan
No kehamilan BB
partus partus penolong kelamin Hamil Lahir Nifas Bayi anak
(minggu)
310 9
37 minggu RSUD L SC baik
0 bulan

Masalah yang ditemukan: -

II. PEMERIKSAAN FISIK
KU/ Kesadaran : CM
TTV: TD : 140/100 mmHg, Nadi : 82 x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36,3 °C
A. Dada
Paru- paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Gerak dinding Penggunaan otot Dyspnea Orthopnea
Jalan nafas Vocal fremitus Suara perkusi Suara nafas
 Bersih  dada bantu nafas  Tidak   Tidak 
 Simetris   Sonor  Vesikuler
 Sumbatan sputum  Simetris   Ya  Ya  Ya
 Asimetris  Hipersonor  Bronkovesikuler
 Sumbatan darah  Asimetris  Tidak   Pekak  Ronkhi
 Sumbatan lidah  Lainnya: …  Wheezing
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Suara jantung
Ictus cordis Kekuatan denyut Batas jantung Irama denyut
 Tidak teraba  Normal (S1,S2)
 Kuat   Normal   Teratur   Murmur
  Lemah  Abnormal,  Tidak teratur
 Teraba  Gallop
 Tidak teraba sebutkan: …
Payudara
Bentuk payudara Areola mamae Papilla mamae Benjolan abnormal ASI
 Simetris   Hiperpigmentasi  Menonjol   Tidak ada   Keluar kolostrum 
 Asimetris  Tidak   Datar  Ada, lokasi: …  Belum keluar kolostrum
 Inverted
B. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi

Striae gravidarum Linea nigra Luka (bekas operasi) Peristaltik usus: - TFU/ TBJ : 30 cm/ -
 Tidak  Tidak  Tidak x/menit Leopold I : 3 jari dibawah px
 Ya   Ya   Ya, lokasi : di DJJ : 140 Leopold II : Puki
bagian tengah perut x/menit Leopold III : preskep
atau bawah pusar Leopold IV : kepala terasa, 5
Kontraksi :
C. Genitalia
Luka Gatal Lender darah Sekret
 Tidak ada  Tidak   Tidak ada   Normal 
 Ada   Ya  Ada  Abnormal, karakteristik: …
D. Ekstremitas
Kekuatan otot : Edema Kontraktur persendian
 Tidak  Tidak
5 5  Ya, lokasi:  Ya, lokasi:
5 5

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :-
B. USG : janin tunggal memanjang, Preskep, DJJ (+) Gerak (+)
C. Rontgen :
D. Terapi yang didapat : 1. Nifedipine 10 mg
2. Methildopa 250 mg
3. Misoprostol 25 mg
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS : Agen Cedera Fisik (Proses Pembedahan) Nyeri akut berhubungan dengan
Ny.B mengeluh pusing, nyeri pada perut bekas post op SC (sectio Agens cedera fisik ( prosedur bedah )
caesarea), Ny B mengatakan nyeri semakin terasa ketika digerakan, nyeri
skala 6 (0-10), nyeri hilang timbul, pada saat dikaji Ny B mengatakan
nyerinya seperti ditusuk – tusuk, Ny B terlihat meringis menahan nyeri,
terdapat luka bekas post op SC (sectio caesarea) di perut bagian bawah.
Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital yaitu TD : 140/100 mmHg, Nadi :
82x/menit, Respirasi : 20x/menit, Suhu : 36,3°C, Spo2 : 99%
Ny B terlihat terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kiri dan terpasang
kateter.
DO :
- Ny B terlihat meringis kesakitan menahan nyeri
- Tanda – tanda vital
TD : 140/100 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3°C
Spo2 : 99%
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA
SLKI
KEPERAWATAN
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 8 jam
Agens cedera fisik diharapkan nyeri akut dapat
( prosedur bedah ) teratasi dengan kriteria hasil :
Tingkat nyeri (402)
- Nyeri yang dilaporkan 3-4
- Panjangnya episode nyeri 3-4
- Ekspresi nyeri wajah 3-4
Keterangan
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
SIKI
Manajemen nyeri (1400)
1. Lakukan pengkajian nyeri
secara komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset durasi, freskuensi,
kualitas, intensitas, atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidakmampuan terutama pada
mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
3. Ajarkan prinsip – prinsip
manajemen nyeri
4. Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam 10.00 S:
1. Melakukan pengkajian - Ny M mengatakan nyerinya sudah
nyeri secara sedikit berkurang, tidak sesakit seperti
komperhensif yang sebelumnya
meliputi lokasi, - Pengkajian nyeri
karakteristik, onset P : post op SC (sectio caesarea)
durasi, freskuensi, Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
kualitas, intensitas, atau R : nyeri pada bagian luka bekas post op
beratnya nyeri dan faktor SC (sectio caesarea) di perut bagian
pencetus bawah
2. Mengobservasi adanya S : skala 4
petunjuk nonverbal T : hilang timbul
mengenai O:
ketidakmampuan - Ny M terlihat masih sedikit menahan
terutama pada mereka nyeri
yang tidak dapat - Ny M terlihat kooperatif dan
berkomunikasi secara mengikuti saat diajarkan teknik
efektif relaksasi nafas dalam
3. Mengajarkan prinsip – - Memberikan injeksi ketorolac melalui
prinsip manajemen nyeri iv
( teknik relaksasi nafas - Tanda – tanda vital
dalam ) TD : 110/80 mmHg
4. Memberikan individu N : 85x/menit
penurun nyeri yang RR : 20x/menit
optimal dengan S : 36°C
peresepan analgesic Spo2 : 99%
( memberikan ijeksi A:
ketorolac melalui IV) Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset durasi, freskuensi,
kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri
dan faktor pencetus
2. Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai ketidakmampuan
terutama pada mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif
3. Mengajarkan prinsip – prinsip
manajemen nyeri ( teknik relaksasi
nafas dalam )
4. Memberikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesic

Disetujui pada: Preceptor

( )