PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ALMA ATA
Jl. Brawijaya 99, Tamantirto, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta 55183
(0274) 4342288, (0274) 434 2270. Web: www.almaata.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

RESUME HARIAN (POSTNATAL)
Nama Mahasiswa : Verren Amelia
Tempat Praktek : Ruang Utari
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2024
Tanggal masuk RS : 28 Maret 2024

I. IDENTITAS PASIEN (No. RM : 717xxx)

II.
Nama : Ny. N Alamat : Dingkikan RT 04/05, Argodadi, Sedayu
Umur : 26 tahun Diagnosa Medis : P1 A0 H1 Uk 38 BBLR CB SMK
Pekerjaan : IRT Lahir Spontan

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama dan gambaran umum pasien
Pasien Ny.A diruang utari dengan postpartum spontan. Saat ini pasien mengeluh nyeri dengan skala 4 pada
bagian vagina karena episiotomi dan dilakukan hecting dalam jelujur, luar 1 1. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul dan seperti ditusuk – tusuk. Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil : pasien tampak
menahan nyeri dan pasien tampak lemas. GCS: E : 4, V : 5, M : 6

B. Riwayat Reproduksi
1. Riwayat ginekologi
Riwayat menstruasi
- Usia menarche : 12 tahun
- Lamanya menstruasi: 7 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari
- Banyaknya : 35 ml/kali ganti pembalut
- Gangguan menstruasi :  Disminore  Polimenore  Oligomenore  Menometroragia  Amenore
- HPHT/ HPL : 15 Juni 2023/27 Maret 2024
- Riwayat sel abnormal :  Kista, lokasi: ..-.. Tumor, lokasi: ..-..  Cancer, lokasi: ..-..
- Jenis kontrasepsi : tidak ada

2. Riwayat obstetri
Status obstetric : P1 A0 H1
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Umur Masalah
Tgl. Jenis Tempat Keadaan
No kehamilan JK BB Lahi
partus partus penolong Hamil Nifas Bayi anak
(minggu) r
28/03 Norma Nor Saat
1 38+2 RS P 2400 gr Baik Baik Hidup
/2024 l mal ini

Masalah yang ditemukan : tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIK

KU/ Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 122/73mmHg, Nadi : 82x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36,5°C SPO2: 100%
A. Dada
Paru- paru
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Jalan nafas Gerak Penggunaan Dyspnea Orthopnea Vocal Suara Suara nafas
Bersih dinding otot Tidak Tidak fremitus perkusi Vesikuler
 Sumbatan sputum dada Bantu nafas  Ya  Ya Simetris Sonor 
 Sumbatan darah Simetris  Ya  Asimetris  Bronkovesikuler
 Sumbatan lidah Tidak Hipersonor  Ronkhi

 Pekak  Wheezing
 Lainnya: …
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Suara jantung
Ictus cordis Kekuatan denyut Batas jantung Irama denyut Normal (S1,S2)
 Tidak teraba Kuat Normal Teratur
 Murmur
Teraba  Lemah  Abnormal,  Tidak teratur
sebutkan: …  Gallop
 Tidak teraba
Payudara
Bentuk Areola mamae Papilla Benjolan ASI
payudara Hiperpigmenta mamae abnormal  Keluar kolostrum
Simetris si Menonjol Tidak ada  Belum keluar kolostrum
 Asimetris  Tidak  Datar  Ada, lokasi: …
 Inverted
B. Abdomen
Inspeksi Auskultasi Palpasi

Striaegravidarum Linea Luka (bekas Peristaltik usus: TFU/ TBJ : 1 jari sejajar pusat
 Tidak nigra operasi) 12x/menit Leopold I : -
Ya  Tidak  Tidak DJJ: - x/menit Leopold II : -
Ya Ya, lokasi : Leopold III : -
Leopold IV : -
Kontraksi : Kuat
C. Genitalia
Luka Gatal Lendir Sekret
 Tidak ada Tidak darah Normal
 Ada  Ya  Tidak ada  Abnormal, karakteristik : …-…
Ada
D. Ekstremitas
Kekuatan otot : Edema Kontraktur persendian
Tidak Tidak
5 5  Ya, lokasi:  Ya, lokasi:
5 5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium :

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
1. Hemoglobin (Hb) 13,6 g/dl 12.8-16.8 g/dl
2. Leukosit (AL) 14.80 10^3/uL 3.60-11.0 10^3/uL
3. Eritrosit 4.45 3.80-5.20 10^3/uL
4. Trombosit 366 150-450 10^3/uL
5. Hematokrit 40.9 35.0-47.0 %
6. Eosinophil 1 2-4 %
7. Basophil 1 0-1%
8. Batang 0 2-5
9. Segmen 76 50-70 %
10. Limfosit 16 25-40 %
11. Monosit 6 2-8 %
 12. Golongan Darah A
13. PPT 12.5 12.0-16.0 detik
14. APTT 30.0 28.0-38.0 detik
15. Control PPT 15.7 11.0-16.0 detik
16. Control APPT 30.0 28.0-36.5 detik
17. SGOT 19 <31 U/L
18. SGPT 12 <31 U/L
19. Ureum 14 17-43 mg/dl
20. Creatinine 0.53 0.60-1.10 mg/dl
21. Glukosa Darah Sewaktu 68 80-200 mg/dl
22. Natrium 136.9 137.0-145.0 mmol/l
23. Kalium 4.10 3.50-5.10 mmol/l
24. Klorida 102.8 98.0-107.0 mmol
25. HBsAg Negatip Negatip
26. HIV Screening Non reaktip Non reaktip
27. Syphilis (rapid) Non reaktip Non reaktip
28. Protein Negtaip Negatip

B. Terapi yang didapat :

No Nama Dosis Kegunaan

1. Amlodipine 1x5mg Untuk menurunkan tekanan darah pada penderita
hipertensi
2. Amoxicillin 3x500mg Untuk mengatasi infeksi bakteri
3. Ferro Sulfate 1x1 tab Untuk mengobati dan mencegah anemia defisiensi
zat besi
4. Asam Mefenamat 3x1 Meredakan rasa nyeri
5. Rl 20 tpm Mempertahankan hidrasi pada pasien rawat inap
yang tidak dapat menahan cairan. Mengembalikan
cairan tubuh setelah kehilangan darah yang
signifikan.
6. Vit. A 1x1 tab Untuk mencegah kerusakan kornea dan kebutaan
serta mencegah anemia pada ibu nifas

Yogyakarta, 28/03/2024
Pemeriksa

( Verren Amelia)
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian jalan lahir karena post partum Kondisi Pasca Persalinan Ketidaknyamanan pasca partum
- Hasil pengkajian nyeri diperoleh : (D.0075)
P : Pasien mengatakan nyeri akibat dari jahitan episiotomi
Q : Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk–tusuk
R :Pasien mengatakan nyeri pada bagian luka jahitan episiotomi
S :Pasien mengatakan skala nyeri 4
T :Pasien mengtakan nyeri hilang timbul

DO :
- Keadaan umum baik, Kesadaran composmentis E : 4, V : 5, M : 6
- Pasien tampak menahan nyeri
- Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 122/73mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5°C
SPO2: 100%
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA
SLKI SIKI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Ketidaknyamanan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Kenyamanan Jam 05.00 Jam 10.30
pasca partum b.d keperawatan selama 1 x 2 jam (I.08245) 1. Mengidentifikasi Identifikasi
Kondisi Pasca nyeri akut dapat menurun O : Identifikasi gejala yang gejala yang tidak S : Pasien mengatakan merasa lebih relax
Persalinan (D.0075) dengan kriteria hasil : tidak menyenangkan menyenangkan
T : - Berikan posisi yang Nyeri pada jalan lahir akibat O : Pasien nampak lebih tenang
Status Kenyamanan (L.08064) nyaman episiotomi - Pemeriksaan TTV :
- Berikan pemijatan TD : 122/78mmHg
Indikator Awal Akhir E : Jelaskan mengenai Jam 09.05 N : 78x/menit
Keluhan kondisi dan pilihan 2. Memberikan posisi yang RR : 18x/menit
2 4 terapi/pengobatan nyaman S : 36,6°C
tidak nyaman
K : Kolaborasi pemberian Posisi tidur menyamping
Keluhan sulit analgesic & antihistamin 3. Memberikan pemijatan A : Status kenyamanan teratasi sebagian (L.08064)
2 4
tidur Ajarkan teknik pijat
Lelah 2 4 oksitosin Indikator Awal Akhir
Keluhan tidak
Keterangan : Jam 09.15 2 4
1 : Meningkat nyaman
4. Menjelaskan mengenai
2 : Cukup meningkat kondisi dan pilihan Keluhan sulit
2 4
3 : Sedang terapi/pengobatan tidur
4 : Cukup menurun Pijat oksitosin Lelah 2 4
5 : Menurun
Jam 10.00 Keterangan :
5. Mengkolaborasikan 1 : Meningkat
pemberian analgesic & 2 : Cukup meningkat
antihistamin 3 : Sedang
- Asam Mefenamat 3x1 4 : Cukup menurun
- Ketorolac 30 mg 5 : Menurun

P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi gejala yang tidak menyenangkan
 Kolaborasikan pemberian analgesic & anthistamin
- Ketorolac 30 mg
- Asam Mefenamat 3x1
Disetujui Perceptor Pembimbing Akademik
Hari/Tanggal :

Suti Hartati, S.Tr.Keb Erni Samutri,

S.Kep.,Ns.,M.Kep