PENPIS BBL DAN APGAR SCORE PADA By. Ny.

R
DENGAN GANGUAN ASFIKSIA DI RUANGPERINATOLOGI RSDH CIANJUR

NAMA : EGI PERMANA

PROGAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

INDONESIA MAJU (UIMA)
2022
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal pengkajian : 29 Agustus 2022

Nama Pengkaji : egi permana
Ruang : Perina
Waktu pengkajian : 14.44 WIB

Identitas Penanggung Jawab

1. Ibu
Umur sekarang : 29Tahun

Perkawinan ke : 1 (Satu)

Pekerjaan : Ibu RumahTangga (IRT)

Pendidikan : SMA

Alamat : Kp. cikolotok

Penghasilan sebulan : Rp. -

2. Ayah
Umur sekarang : 32Tahun

Perkawinan ke : 1 (Satu)

Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA

Alamat : Kp. Cikolotok

A. DATA BAYI

NAMA BAYI : BY NY R
JENIS LELAMIN :L

B. RIWAYAT BAYU

1. Apgar score : 6
2. Usia gentasi : 40-41 minggu
3. Komplikasi persalian : tidak ada

C. RIWAYAT IBU

USIA 29 GRAVIDA PARTUS SC ABORTUS

D. PENGKAJIAN NEONATUS

Umur : 7 Jam
Panjang badan : 47 Cm KARDIOVASKULAR

Berat badan : 2.500 Gram Jantung

Suhu : 36.1oC Membesar
Bentuk kepala : Lonjong, simetris √ Denyut jantung 165 x/menit
Kepala : Murmur
Cephalhematoma Gallop
√ Caput succedanum A.Femoralis
Lainnya…………… Sirkulasi
Rambut : Berwarna hitam, lurus Sianosis
Mata : Simetris, pupil tidak ikterik √ Pucat
Telinga : Daun telinga sempurna, √ CRT < 3 detik
Simetris, √ Akral dingin
Hidung : bernafas menggunakan PARU
mulut, lebah hidung 2,5 cm Pergerakan
Tenggorokan :Normal √ Simetrik
Tonsil : Normal Asimetrik
Lidah : Normal Pernapasan
Leher : Tidak pembesaran kelenjar √ Frekuensi 51x/menit
thyroid dan jvp √ Retraksi
NCH
NEUROLOGI
Grunting
Kesadaran √ Tachypnoe
Sadar dan aktif √ Dyspnoe
√ Lemah
Gasping
Lain-lain………………
Auskultasi Karakteristik feses
√ Hijau
Terdapat darah
Cair
GENITALIA Dempul
Genitalia Lain-lain………

Urin
√ Spontan
Kateter urin
Laki-Laki Cystostomi
Descencus
Testiculorum Kelainan
√ Tidak ada
Abnormalitas
Ada. Sebutkan………..
Hipospadia
Epispadia Diuresis: ml/jam

Lain-lain…….
MUSKULOSKELETAL
Perempuan
Tonus
Labia minor √ Cukup
Kurang

Kelainan tulang
√ Tidak ada
ELIMINASI
Anus: Ada. Sebutkan………..

Defekasi
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar perut : 27 cm
Lingkar lengan : 6 cm
Panjang tungkai: 5 cm
 GASTROINTESTINAL
Mulut
Mukosa : Kering
Stomatitis:Tidak ada
Muntah : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Abdomen
Bising usus : 18 x/ menit
Limpa : Tidak ada pembesaran
Umbilikus : Tidak menonjol keluar dari pusar

E. APGAR SCORE

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai

Frekuensi jantung Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100 1 menit pertama: 2
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat 5 menit pertama: 1
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 10 menit pertama: 1
Sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan 15 menit pertama: 1
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1

kemerahan,
tangan dan kaki
Biru
1. Riwayat Prenatal (ANC)
a. Jumlah kunjungan :5x
b. Bidan / dokter : Dokter
c. Pendkes yang didapat : Anemia pada Kehamilan
d. HPHT : 25 Juni 2020
e. Kenaikan BB selama hamil : 8 Kg
f. Komplikasi kehamilan : Tidak ada
g. Komplikasi obat : Tidak ada
h. Obat-obatan yang didapat : Tablet Fe
i. Pengobatan yang didapat : Tidak ada
j. Riwayat hospitalisasi : Tidak ada
k. Golongan darah ibu hamil :A+
l. Kehamilan direncanakan / tidak : Tidak
m. Pendidikan : SMA
2. Pemeriksaan Kehamilan (Maternal Screening)
n. Rubella : Tidak
o. Hepatitis : Tidak
p. Chlamidia : Tidak
q. VDRL : Tidak
r. GO : Tidak
s. Herpes : Tidak
t. HIV : Ya
3. Riwayat Post Natal
u. Usaha nafas dengan bantuan (Ya) tanpa bantuan ( ) Apgar score 6
v. Menit pertama (Nadai 165x/menit) Menit ke lima ( nafas lambat)
w. Kebutuhan Resusitasi Jenis : Oksigenasi Lama : 5 menit
x. Adanya trauma lahir (Tidak)
y. Adanya narcosis (Tidak)
z. Keluarnya Urin (Ya) BAB (Ya)
aa. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna: Tidak ada
bb. Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster (Ya)
Sucsion trakea (Tidak)
Lain-lain (Tidak)
 ANALISIS DATA

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

23/08/2022 DS : - DO : Asfiksia Gangguan pertukaran

14.44 - Nadi: 165 x/menit gas
- RR : 70 x/menit
Janin kekurangan O2 dan
-
kadar CO2 meningkat
SPO2 : 81%
- Hypoxia Rangsangan N. Vagus DJJ
lambat
- Warna kulit abnormal
(pucat) N. Vagus tidak dapat
mengkompensasi
- Frekuensi

dan Rangsangan N. Simpatikus

kedalaman
DJJ meningkat, irreguler dan
nafas abnormal menghilang

Janin mengadakan
pernafasan intrauterin

Paru-paru terisi cairan

Gangguan metabolisme
asam basa

Asidosis respiratorik

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal : Selasa, 23 Agustus 2022
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
DP

23/08/2022 1 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan SIKI :Pemantauan

RespirasiObservasi:
14.44 3 x 24 jam, diharapkan gangguan
1. Monitor frekuensi,
pertukaran gas teratasi
irama,kedalaman
dengan kriteria hasil : dan upaya nafas
No Indikator Saat T 2. Monitor pola nafas
seperti
dikaji bradipneu,takipneu,
1 Saturasi 3 5 hiperventilasi,kusmaul,cheynest
o kes,biot,ataksi
oksigen
3. Monitor nilai AGD
2 Sianosis 3 5
4. Monitor X ray Thorax
3 Dipsnea 3 5 Terapeutik:
4 Bunyi 3 5 5. Atur interval
nafas pemantauanrespirasi sesuai
kondisi pasien
tambahan
6. Dokumentasi
hasilpemantauan
Edukasi:
7. Jelaskan tujuan dan
prosedurpemantauan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

23/08/22
1. 15.00 Memonitor respirasi dan status O2 Terpasang O2 NRM 6 lpm
dengan respon RR : 50
x/menit
3. 15.05 Memposisikan pasien untuk Posisi terlentang dengan
memaksimalkan ventilasi O2 NRM 6 lpm
1. 15.10 Monitor pola nafas : bradipena, Respon RR : 49-53
takipenia, kussmaul, hiperventilasi, x/menit
cheyne stokes, biot
2. 15.10 Memonitor vital sign Nadi : 165 x/menit
RR : 51 x/menit
Suhu : 36,1oC
SPO2 : 90%
2. 15.10 Memonitor adanya kecemasan Terpasang O2 NRM 6
pasien terhadap oksigenasi lpm, sianosis berkurang
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : By. Ny. R

Ruang : Perinatologi

Tgl/Jam No. Evaluasi TTD

DP

23-08-2022 1. S:-
16.20
O:
- Nadi: 165 x/menit
- RR : 51 x/menit
- SPO2 : 81%
- Hypoxia
- Warna kulit abnormal (pucat)
- Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
A:
No Indikator Saat Saat T
dikaji ini

1. Saturasi
oksigen 3 4 5
2. Sianosis
3 4 5
3. Dispnea 3 4 5
Bunyi nafas
4. tambahan 3 4 5

P: Lanjutkan intervensi
1. Memonitor respirasi dan status O2
2. Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
3. Mengobservasi sianosis khususnya membran
mukos
4. Memasang mayo
5. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
 ventilasi
6. Mengauskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan
denyut jantung
7. Menjelaskan keluarga tentang persiapan tindakan
dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)

S:-