RESUME KEPERAWATAN PADA By.Ny.

D
DENGAN HIPERBIRIBURIN
DI RUANG PERINA RSUD KEBAYORAN LAMA

Oleh:
NURUL KHIKMAH
18220100036

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
JAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 1
Tanggal pengkajian : 2 Maret 2023
Nama Pengkaji : Nurul Khikmah
Ruang : Perinatologi
Waktu pengkajian : 09.00 wib

Identitas Penanggung Jawab

Ibu
Nama : Ny. D
Umur sekarang : 30 tahun
Perwakinan ke : pertama
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Keramat Pela, Kebayoran lama

Ayah
Nama : Tn. R
Umur sekarang : 34 tahun
Perwakinan ke : pertama
Pekerjaan : karyawan
Pendidikan : D3
Alamat : Jl. Keramat Pela, Kebayoran lama

Diagnosis Medis : Hiperbilirubin

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 2

Keluhan Utama : bayi tampak kuning
Riwayat Penyakit Sekarang : pasien lahir tgl 28 Februari 2023 dengan persalinan SC, 6 jam post
kelahiran pasien rawat gabung dengan ibu, kemudian tanggal 2 maret dilakukan pemeriksaan lab dan
didapatkan hasil bilirubin direk 0,57 mg/dl, bilirubin total 17,3 mg/dl, dan bilirubin Indirek 0,9 mg/dl.
Berdasarkan hasil pemeriksaan lab ini, dokter Sp.A mengintruksikan agar dirawat diruang perina untuk
pemberian fototerapi double.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat Penyakit sebelumnya: -
Riwayat Dirawat: bayi belum pernah dirawat
Riwayat Operasi: tidak ada
Riwayat Persalinan
Berat badan Ibu: 85,7 kg
Tinggi badan Ibu: 151 cm
Tempat persalinan: RSUD Kebayoran Lama
Dipimpin oleh: dokter
Jenis Persalinan: SC + IUD
Indikasi: LTP 1X dan CPD
Lama persalinan
Kala I : -
Kala II : -
Komplikasi persalinan: -
Ibu :-
Bayi :-
Medikasi waktu persalinan: -
Lamanya ketuban pecah: -
Kondisi air ketuban: Banyak
Warna air ketuban: putih keruh

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 3

Keadaan Bayi Saat Lahir
Lahir tanggal: 28 februari 2023 Jam: 10.00
Jenis kelamin: Perempuan
Jenis kelahiran: tunggal
Jenis kelahiran kembar atau multipel: -
APGAR SKOR NILAI
Tanda 0 1 2 1’ 5’ 10’
Frekuensi jantung Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100 2 2 2
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat 1 2 2
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 1 2 2
sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan 1 2 2
dan menangis
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1 1 2
kemerahan,
tangan dan kaki
biru
JUMLAH 6 9 10
Penilaian bayi dengan APGAR SCORE

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 4

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

Umur: 9 hari KARDIOVASKULAR

Panjang badan: 53cm
Berat badan: 3500 gr Jantung
Suhu: 36,6
Bentuk kepala: bulat Membesar
Kepala: Denyut jantung 140 x/menit
√
Cephalhematoma
Murmur
Caput succedanum
Gallop
Lainnya……………
A.Femoralis
Rambut: ada
Sirkulasi
Mata: ada
Sianosis
Telinga: ada
Pucat
Hidung: ada
√ CRT < 3 detik
Tenggorokan: ada
√ Akral dingin
Tonsil: ada
PARU
Lidah: ada
Pergerakan
Leher: ada
√ Simetrik
Asimetrik
NEUROLOGI
Pernapasan
Kesadaran
√ Frekuensi 40x/menit
√ Sadar dan aktif
Retraksi
Lemah
NCH
Lain-lain………………
Grunting
Refleks
Tachypnoe
√ Moro √ Hisap Dyspnoe
√ Pegang √ Rooting Gasping
√ Babinski
Redup
Sonor
Hipersonor
perkusi

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 5

Auskultasi Karakteristik feses

- Ronki Hijau
- Wheezing Terdapat darah
Cair
GENITALIA Dempul
Genitalia Lain-lain………
Laki-laki Urin
√ Perempuan √ Spontan
Kelainan……….. Kateter urin
Laki-Laki Cystostomi
Descencus Kelainan
Testiculorum √ Tidak ada
Abnormalitas Ada. Sebutkan………..
Hipospadia Diuresis: ml/jam
Epispadia
Lain-lain……. MUSKULOSKELETAL
Perempuan Tonus
Labia minor √ Cukup
Menonjol Kurang
Tertutup labia mayor Kelainan tulang

√ Tidak ada
ELIMINASI Ada. Sebutkan………..
Anus: √
Lingkar kepala: 33
Defekasi
√ Lingkar dada: 32
Melalui anus
Frekuensi: 1-2 x/hari Lingkar perut: 30

Konsistensi: lembek Lingkar lengan: 12

Stoma
Panjang tungkai: -

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 6

 GASTROINTESTINAL
Mulut
Mukosa: bibir lemab
Stomatitis: -
Muntah: -
Asites: -
Abdomen
Bising usus: 20
Limpa: -
Umbilikus: -

DOWN SCORE
Nilai 0 1 2
Frekuensi napas Kurang dari 60-80x/menit Lebih dari 80x/menit
60x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Udara masuk Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Total Skor 0
Interpretasi
Gangguan pernapasan ringan : skor kurang dari 4

Gangguan pernapasan sedang : skor 4-5

Gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan) : skor lebih dari sama dengan 6

Riwayat Alergi: -

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 7

Ballard
Score
2

Jumlah : 6

Hasil penilaian: -
PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 8
DATA IBU
A. RIWAYAT PRENATAL (ANC)
1. Jumlah kunjungan :1
2. Bidan / dokter : Bidan
3. Pendkes yang didapat : banyak makan sayur (makan sedikit tapi sering
4. HPHT : tidak ingat
5. Kenaikan BB selama hamil : 8kg
6. Komplikasi kehamilan : tidak ada
7. Komplikasi obat : tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat : tidak ingat
9. Pengobatan yang didapat : vit, penambah darah dan kalsium
10. Riwayat hospitalisasi : tidak ada
11. Golongan darah ibu hamil : AB+
12. Kehamilan direncanakan / tidak : ya
13. Pendidikan : SMA

B. PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella
2. Hepatitis
3. Chlamidia
4. VDRL
5. GO
6. Herpes
7. HIV

C. RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha nafas dengan bantuan (- ) tanpa bantuan (√ ) Apgar score 9/10
2. Menit pertama ( ) menit ke lima (√)
3. Kebutuhan Resusitasi Jenis :
Lama : menit
4.Adanya trauma lahir ()
5.Adanya narcosis ( )
6. Keluarnya Urin (√) BAB (√)
7.Respon fisiologis atau perilaku yang
bermakna:
Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster (√)
Sucsion trakea ( )
Lain-lain ( )

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 9

A. ANALISIS DATA

Nama Klien : By. Ny. D

Ruang : Perinatologi

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

02/03/2023 DS: Hiperbilirubin Resiko kerusakan

J. 09.00 ibu klien mengatakan bayi integritas kulit
tampak kuning sejak 1 hari Bilirubin indirek
yang lalu

DO: Tosik bagi jaringan

- K/u sakit sedang
- Kes.CM Gangguan integritas
- Ikterus seluruh tubuh kulit
- Sklera ikterus
- Sudah terpasang double
fototerapi hari pertama
- Hasil bill tgl 02/03/2023
Bil. Direk 0,57 mg/dl
Bil. Total 17,3 mg/dl
Bil. Indirek 0,9 mg/dl

B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Resiko kerusakan integritas Kulit berhubungan dengan terapi radiasi (fototerapi)

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 10

 C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : By. Ny. D
Ruang : Perinatologi

Tgl/Jam No.DP Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

02/03/2023 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi keadaan keutuhan kulit Nurul
J. 09.00 selama 1x24 jam, diharapkan resiko dan warnanya
kerusakan integritas kulit tidak terjadi, 2. Bersihkan segera bila bayi BAB
dengan kriteria hasil. atau BAK
3. Gunakan oil pada daerah bokong
No Indikator Dikaji Target
4. Jaga alat tenun dalam keadaan
1 Suhu kulit 2 5
bersih Dan kering
2 Sensasi 2 5
elastisitas 5. Lakukan alih baring dan pemijatan
3 Hidrasi 2 5
4 Intensitas kulit 2 5
5 Pengelupasan 2 5
kulit

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : By. Ny. D
Ruang : Perinatologi

No. Tgl/ Tindakan / Implementasi Respon TTD

DP Jam
1 02/03/2 1. Mengobservasi keadaan keutuhan S: - Nurul
023 kulit dan warnanya O: Tampak kulit bersih, akral hangat,
J. warna kulit normal, tidak ada lesi,
09.00 hidrasi tercukupi, tampak terpasang,
double fototerapi, masih tampak icterus
diseluruh tubuh

2. Membersihkan area vulva hygiene S: -

post BAB +BAK dan memberikan O: Tampak area perineal bersih, tidak
oil pada daerah bokong serta ada ruam popok.
mengganti alat tenun yang baru.

3. Lakukan alih baring dan pemijatan

S: -
O: integritas kulit klien tampak utuh, lesi
dan ruam tidak ada, elastisitas cukup,
lembab, intensitas kulit cukup

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 11

E.EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : By. Ny. D
Ruang : Perinatologi

Tgl/Jam No. Evaluasi TTD

DP

02/03/2023 1 S: - Nurul
J. 14.00
O:
- kesadaran CM
- Akral teraba hangat
- Ikterus seluruh tubuh masih ada
- Sudah terpasang double fototerapi hari ketiga
- Hidrasi kulit klien tercukupi, elastisitas cukup, kulit
tampak lembab, intensitas kulit klien cukup.

A: tingkat integritas kulit membaik

No Indikator Dikaji Saat Target

ini
1 Suhu kulit 2 5 5
2 Sensasi elastisitas 2 4 5
3 Hidrasi 2 4 5
4 Intensitas kulit 2 4 5
5 Pengelupasan kulit 2 5 5

P: lanjutkan intervesi 1,2,3,4, dan 5

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 12

PROGRAM STUDI NERS STIKIM Page 13