SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Kelompok D

N I M : ………………..................
Rumah Sakit : Graha Medika
Ruangan : ICU
Tanggal MRS : 14/3/2022 Jam13.16 WIB
Tanggal Pengkajian : 14/3/2022 Jam15.00WIB

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn “A” Nama : Ny “ L”
Umur : 88 tahun Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Katolik Agama : Katolik
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani Pekerjaan : IRT
No. Rekam Medik : 054961 Alamat : Bangorejo
Alamat : Dsn Kedung ringin 4/2 Hubungan dengan Pasien : Anak
Diagnosa Medis : STEMI

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan MRS
Px mengatakan lemas
b. Keluhan saat Pengkajian
Px mengatakan nyeri dada

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Px datang ke IGD tanggal 14/3/2022 pukul 13.16 WIB dengan keluhan lemas tidak bertenaga
sejak pukul 10.00 WIB ketika bekerja disawah. Px juga mengeluh nyeri dada sebelah kiri, tembus
punggung nyeri seperti ditusuk – tusuk , nyeri dirasakan terus-menerus dengan skala nyeri 5
(sedang). Px juga mengeluh sesak ditindih benda berat dan keringat dingin.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Px mengatakan sebelumnya tidak pernah nyeri dada ataupun menderita sakit seperti HT dan DM.
Px mempunyai riwayat perokok.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Px mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti HT dan
DM.
 C. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum √ lemah pusing dada rasa berdenyut dan

Berdebar
Kesadaran composmentis

- Bentuk dada √Normal chest Barrel chest Pigeon chest

Funnel chest
- Bunyi nafas Bronkial Bronkovesikular Vesikular
Suara nafas tambahan
- Whezing √Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Ronchi √Tidak Ya, (kanan/kiri)
- Stridor √Tidak Ya
Breathi

- Snoring √Tidak Ya
ng

Batuk √Tidak Ya, Berdahak Tidak berdahak

Pemakaian otot Bantu nafas Sternocleidomastoid Trapezius
Scalenus anterior, medius dan posterior
RR 26 x/menit
WSD √ √Tidak Ya
Lain – lain Terpasang O2 NRBM 10 lpm

- Suara jantung √S1 S2 Tunggal S3 S4

- Nadi √Reguler Iregular HR 58x/mnt
- CRT √< 2 detik > 2 detik
- JVP √Normal Meningkat........cm
- Murmur Ya √Tidak
Bloo

- Gallop Ya √Tidak
d

- Akral hangat √Dingin

- Oedem Ya, lokasi…………………. √Tidak
- CVC Ya Tidak CVP ……
- Lain- lain T : 148/101 mmHg
 - Bentuk Wajah √Bulat Lonjong ……………
- Ekspresi wajah tampak sesak gelisah
√
- Bibir kesakitan……………
- Konjungtiva sianosis pucat
- Sklera pucat ptekie
- Pupil ikterus √normal
Reflek cahaya √Isokor Anisokor
Diameter Positif
- GCS 3mm…
- Reflek patologis E4 V5 M6
- Reflek fisiologis babinski chadock regresi……………
- Meningeal Sign bisep trisep achiles patela
- Parestesia kernig kaku kuduk Brudzinki I
- Intrakranial √tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Nervus Kranialis ICP ……..
N1 (N.Olfactorius) √normal tidak normal
Brain/Neurologi

N2 (N.Opticus) √normal tidak normal

N3 (N.Oculomotirius) √normal tidak normal
N4 (N.Trochlearis) √normal tidak normal
N5 (N.Trigeminus) √normal tidak normal
N6 (N. Abdusen) √normal tidak normal
N7 (N.Facialis) √normal tidak normal
N8 (N.Auditoris) √normal tidak normal
N9 (N.Glossofaringeus) √normal tidak normal
N10 (N.Vagus) √normal tidak normal
N11 (N.Assesorius) √normal tidak normal
N12 (N.Hypoglosus) √normal tidak normal

- Kesulitan Tidur
- Istirahat Tidur
Ya √ Tidak
Siang 1 Jam
- Lain – lain
Malam 6 Jam
Tidak ada kelainan
- Output urine kurang √cukup lebih
- Jumlah 300 cc
Bladder

- Suprapubic distended √pekak massa

- Nyeri Ya √Tidak
- Terpasang Kateter √Ya Tidak keterangan…………………
 Abdomen
- Kontur Abdomen √Normal distensi
- Jejas √Tidak ya,……cm, lokasi………..
- Bising usus Tidak √ada, 14x/mnt
- Meteorismus √Tidak ya
- Nyeri tekan √Tidak ya, lokasi………
- Pembesaran Hepar √Tidak ya,..........cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa √Tidak ya
- Teraba Massa √Tidak ya, lokasi………………………..
- Ascites √Tidak ya
- BAB frekwensi/ Sejak MRS px belum BAB
konsistensi
- Mual/ muntah √Tidak ya
- Kolostomi √Tidak ya ............cc ket..............
Bowel

- Drain √Tidak ya ............cc ket...............

- Lain – lain Tidak ada kelainan

Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori Diet jantung…………………………
- Mendapat makanan √Tidak Ya,……………………..
tambahan
- Klien makan Makanan Habis 1/2 porsi
yang disajikan
- Kesulitan menelan √Tidak ya
- Antropometri BB 60kg TB 155cm LL……cm IMT………

- Terpasang Alat Bantu √Tidak ya………………………

- Lain – lain Tidak ada kelainan
 -Aktivitas Px terbaring lemah di tempat tidur

Personal Hygiene Kegiatan Frekuensi Mandiri Dibantu

S/T
Mandi
Ganti 1x √
Baju
Keramas
Gosok
Gigi
Potong
Kuku
Seka
1x √

Kemampuan pergerakan Bebas Terbatas

sendi
Parese Ya Tidak
Bo

Paralise Ya Tidak
Hemiparese Ya Tidak
Kontraktur Ya Tidak
Lain- lain Tidak ada kelainan……………
Ekstremitas
Atas √Tidak ada kelainanPeradangan Patah
tulangPerlukaan
Lokasi…………………….
-Bawah √Tidak ada kelainanPeradangan Patah
tulangPerlukaan
Lokasi…………………….
-Tulang belakang √Tidak ada kelainanPeradangan Patah
tulangPerlukaan
Lokasi…………………….
Kekuatan otot 555 555
555 555
Lain –lain
Tidak ada kelainan
 - Warna kulit Sawo matang…..................................
- Kelembaban √lembab berkeringat kering
- Icterus √ Tidak
- Turgor ya, lokasi……….
- Jejas Baik ……………………………………
- Luka √tidak ada, ……cm. lokasi…………
- Luka bakar √tidak ada …….cm lokasi…………
- Luka Gangrene √tidak ada ….%, grade… Lokasi…………
√Tidak Ada keterangan……..

- Luka Decubitus Kriteria penilaian Nilai

1 2 3 4
Persepsi sensori Terbatas Sangat Keterbata Tidak ada 4
sepenuhny terbatas san ringan gangguan
a
Kelembaban Terus Sangat Kadang* Jarang 4
menerus lembab basah basah
Integumen

basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang * Lebih sering 1
jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbata Tidak ada 3
sepenuh- terbatas san ringan keterbatasan
nya
Sangat Kemungk adekuat Sangat baik 3
Nutrisi buruk inan tidak
adekuat
Gesekan dan pergeseran Bermasalah Potensial Tidak 3
bermasalah menimbul
kan
masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 Total Nilai 18
maka dapat dikatakan bahwa pasien
beresiko mengalami decubitus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 =
moderate risk, 12 or less = high risk)

- Lain – lain
Px tidak beresiko mengalami dekubitus
- Riwayat pertumbuhan dan Kekeringan kulit atau rambut
perkembangan fisik Exopthalmus Goiter Hipoglikemia
Hiperglikemia KGD................mg/dL
Endokrin

Tidak toleran terhadap panas

Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi Poliphagi Poliuri

- Lain – lain Tidak ada kelainan……………………………….

……………………………….
- Persepsi klien terhadap √Cemas dan takut dengan kekambuhan
penyakitnya penyakit saat ini
- Ekspresi klien terhadap Murung/diam Gelisah Tegang
penyakitnya Marah Menangis
Psikososial

- Reaksi saat interaksi √Kooperatif Tidak Kooperatif

Curiga
- Gangguan konsep diri Ada √Tidak Ada
Citra tubuh Ideal Diri Peran Diri
Identitas Diri

- Lain-lain …………………………………………………..
 Kebiasaan Beribadah
- Sebelum sakit √Sering Kadang-kadang Tidak pernah
Spiritual
- Selama sakit Sering Kadang-kadang √Tidak
Bantuan yang diperlukan pernah
klien untuk memenuhi Do’a untuk kesembuhan pasien………
kebutuhan beribadah

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM, X-RAY, DLL) :

 RONTGEN
 CT-SCAN
 USG
 √ EKG
 √ PEMERIKSAAN LAB
 Pemeriksaan Lain.
Hasil :
14/3/2022 Lab: Leukosit : 14.2x10˄3/UL
Eritrosit :5.24x10˄6/UL
Hb : 13.09/dL
Trombosit : 292x10˄3/UL
APTT : 35 detik

EKG : Myocardial iskemia, aritmia

E. Penatalaksanaan
14/3/2022
- O2 NRBM 10 lpm
- P/O aspilet 320 mg 1x80 mg
- P/O clopidogrel 300mg 1x 75 mg
- attorvastatin 1x40 mg
- inf PZ loading 300 cc maintenance 100 cc/jam
- drip dopamin 10
- drip NE 0,2
- bolus heparin 3000 IU drip 700 IU/ jam
- inj SA 4 amp
- inj morfin 3 mg
- inj midazolam 3 mg
- drip fibrion 5000 IU
-

-
F. Genogram

Ket : : laki – laki

: perempuan

: laki – laki meninggal

: perempuan meninggal

: pasien

: Tinggal dalam satu rumah

Tanda Tangan Mahasiswa

..........................................
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn “A”

No. Register : 054961

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1 S : Px mengatakan sesak ditindih benda berat Penurunan curah jantung Edema miokard

O : K/U lemah Jalur hantaran listrik

- kx tampak sesak terganggu
- kx tampak lemas
- terpasang O2 NRBM 10 lpm Pompa jantung tidak
- gambaran EKG : aritmia terkoordinasi
- T : 148/101 mmHg
- Suhu : 36,6℃ Volume sekuncup
- HR : 58 x/mnt menurun
- RR : 26 x/ mnt
- Spo2 : 99 % Penurunan curah
jantung

2 S : Px mengatakan nyeri dada sebelah kiri Nyeri akut Metabolisme anaerob

tembus punggung, nyeri seperti ditusuk -
tusuk, nyeri dirasakan terus menerus Asam laktat
meningkat
O : K/U lemah
- px meringis mehanan sakit Menyentuh ujung
- skala nyeri 5 (sedang) saraf reseptor
- T : 148/101 mmHg
- Suhu : 36,6℃ Nyeri dada
- HR : 58 x/mnt
- RR : 26 x/ mnt Nyeri akut
- Spo2 : 99 %

-
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn “A”

No. Register : 054961

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
14/3/2022 1. Penurunan curah jantung b/d volume sekuncup
menurun
2. Nyeri akut b/d asam laktat meningkat
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn “ A”
No. Register :054961
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
14/3/22 1 Setelah dilakukan tindakan - bradikardi menurun 1. Identifikasi adanya atau gejala primer penurunan curah jantung
keperawatan selama 1x 24 - gambaran EKG aritmia 2. Monitor tekanan darah
jam curah jantung menurun 3. Monitor Saturasi oksigen
meningkat - dyspnea menurun 4. Monitor aritmia
5. Posisikan semi fowler
6. Berikan diet jantung yang sesuai
7. Berikan oksigen untuk mempertahakan saturasi oksigen >94 %
8. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

2 Setelah dilakukan tindakan - keluhan nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi. frekuensi, kualitas , intesitas
keperawatan selama 1x24 - meringis menurun nyeri
jam tingkat nyeri menurun - tekanan darah membaik 2. Identifikasi skala nyeri
- frekuensi nadi membaik 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
- 4. Jelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
- 5. Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
6. Kolabaorasi pemberian analgetik, jika perlu
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn “A”

No. Register : 054961
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
14/3/2022 16.00 1 1. Mengidentifikasi adanya atau gejala primer
penurunan curah jantung
R/ bradikardi, HR: 58 x/mnt
2. Memonitor tekanan darah
R/ T: 139/82 mmHg
3. Memonitor Saturasi oksigen
R/ Spo2 : 99%
4. Memonitor aritmia
R/ EKG aritmia
5. Memposisikan semi fowler
R/ px kooperatif
6. Memberikan diet jantung yang sesuai
R/ diet rendah garam
7. Berikan oksigen untuk mempertahakan saturasi
oksigen >94 %
R/ px terpasang O2 NRBM 10 lpm

2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi.

frekuensi, kualitas , intesitas nyeri
R/ nyeri dada sebelah kiri tembus punggung terasa
seperti ditusuk – tusuk
2. Mengidentifikasi skala nyeri
R/ skala nyeri 5 (sedang)
3. Memfasilitasi istirahat dan tidur
R/ Px istirahat
4. Menjelaskan penyebab periode dan pemicu nyeri
R/ px kooperatif
5. Mengajarkan tehnik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
R/ mengajarkan px untuk napas dalam
6. Kolaborasi pemberian nalgetik
R/ memberikan inj morfin 3 mg/ iv

17
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn “A’

No. Register : 054961

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
14/5/2022 15/3/2022

1. S : px mengatakan sesak berkurang S : px mengatakan sesak

O : K/U lemah
- sesak berkurang
- px tampak masih lemas
- terpasang O2 NRBM 10 lpm
- T : 131/83 mmHg
- HR : 68 x/mnt ( aritmia )
- RR : 22 x/mnt
- Suhu : 36,2℃
- Spo2 : 99 %
berkurang
O : K/U lemah
- sesak berkurang
- terpasang O2 nasal 3 lpm
- T : 129/75 mmHg
- HR : 72 x/mnt (reguler )
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,5℃
- Spo2 : 99 %

A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan P : Intervensi di lanjutkan di

ruang savira

2. S : px mengatakan nyeri dada S : px mengatakan nyeri dada

berkurang berkurang

O : K/U lemah O : K/U lemah

- px mulai tampak riles - px mulai tampak riles
- skala nyeri 3 ( ringan) - skala nyeri 2 ( ringan)
- T : 131/83 mmHg - T : 129/75 mmHg
- HR : 68 x/mnt ( aritmia ) - HR : 72 x/mnt
- RR : 22 x/mnt - RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,2℃ - Suhu : 36,5℃
- Spo2 : 99 % - Spo2 : 99 %

A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan P : Intervensi di lanjutkan di

ruang savira

18