ASSESMEN PRA ANESTESI

( Pada visite Pra Anestesi )

No. MR :................68487...............
..........

IDENTITAS :
Nama pasien : Tn. RW
Umur 45 th Jenis kelamin :√□L □P Pekerjaan : petani
Alamat : Jl Hasanuddin 89

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN :Apakah pasien pernah penderita menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal : □Y √□T Mengorok : □Y √T
Pembekuan darah yang tidak normal □Y √□T Hepatitis/ sakit kuning □Y √T
Sakit maag □Y √□T Hipertensi : √□ □T
Y
Anemia □Y √□T Penyakit berat lainnya : □Y √□T
Serangan jantung/ nyeri dada □Y √□T (khusus pasien anak)
Asma □Y √□T Kejang : □Y √□T
Diabetes (Kencing Manis) □Y √□T Penyakit bawaan lahir □Y √□T
Pingsan □Y √□T
Lainnya

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? □Y √□T Bila Ya, tahun berapa?
Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? □Y √□T
Bila Ya, tahun berapa? Hasil pemeriksaan HIV? □Positif √□Negatif

Apakah pasien memakai :

□ Lensa kontak
□ Kacamata
□ Alat bantu dengar
□ Gigi palsu
□ Lain-lain : pasien tidak menggunakan protesa
Riwayat operasi tahun dan jenis operasi tidak pernah
Jenis anestesia yang digunakan dan sebutkan Keluhan/ reaksi yang dialami :
□ Anestesia lokal – keluhan/ reaksi : -
□ Anestesia regional –keluhan/ reaksi : -
Anestesia umum/ sedasi – keluhan/ reaksi : -
Tanggal terakhir kali periksa ke dokter 23 November 2021 dimana UGD
Untuk penyakit/ gangguan apa : terdapat benjolan dilipat paha kanan

RIWAYAT KELUARGAApakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?

Perdarahan yang tidak normal □Y √□T Serangan jantung : □Y √□T
Pembekuan darah yang tidak normal □Y √□T Gangguan irama jantung □Y √□T
Permasalahan dalam pembiusan □Y √□T Hipertensi : □Y √□T
Demam tinggi pasca operasi □Y √□T Tuberkulosis : □Y √□T
Diabetes (Kencing Manis) □Y √□T Pemyakit berat lainnya : □Y √□T
Lainya

PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)

Obat resep :paracetamol 500mg maximal 3 kali/hari
Obat bebas (Vitamin; Herbal) : -
 Aspirin/ Plavix rutin □Y √□T Dosis dan frekuensi : -
Obat anti sakit □Y √□T Dosis dan frekuensi : -
Alergi obat □Y √□T Daftar obat dan tipe reaksi -
Alergi makanan □Y √□T

KEBIASAAN
Merokok : √□Y □T Sebanyak< 10 batang/hr Kopi/The/Cola □T Sebanyak : 2 gelas/hr
: □Y
Alcohol : □Y √□T Sebanyak Olahraga rutin: □Y □T Sebanyak :
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :
Jumlah kehamilan Jumlah anak Menstruasi terakhir Menyusui : □Y □T

POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Udara atau oksigenasi : ventilasi dan sirkulasi udara cukup
2. Air atau Cairan : minum 6-7 gelas/hari
3. Nutrisi/ makanan : 3 kali/hari
4. Eliminasi
a. BAB : 1 kali/hari
b. BAK : 5-7 kali/hari
5. Pola aktivitas dan istirahat
a. Aktivitas : mampu merawat
diri(jalan,mandi,berpakaian
b. Istirahat Dan Tidur : saat ini pasien belum bisa
tidur karena merasakan nyeri dan
memikirkan tindakan operasi tidur kurang
lebih 5 jam saja
6. Psikososial : tidak mengalami
masalahdalam hubungan dengan
lingkungan,masyarakat,keluarga,kelompok dan
teman
7. Pemeliharaan Kesehatan : merasa tidak aman
sebelum nyeri yg dialami berkurang , merasa
tidak nyaman karena nyeri yg dialami pada perut
bagian bawah
8. Peningkatan fungsi manusia: -konsumsi vitamin
jarang,imunisasi tidak terkaji,olahraga tidak
pernah

KAJIAN KHUSUS
Hilangnya gigi □Ya √□Tidak Muntah □Ya √□Tidak
Masalah □Ya √□Tidak Pingsan □Ya √□Tidak
Leher Pendek □Ya √□Tidak Stroke □Ya √□Tidak
Batuk □Ya √□Tidak Kejang □Ya √□Tidak
Sesak Napas □Ya √Tidak Sedang hamil □Ya √□Tidak
Baru saja menderita infeksi □Ya √□Tidak Kelainan tulang belakang □Ya √□Tidak
Saluran napas atas □Ya √□Tidak Obesitas □Ya √□Tidak
Sakit dada □Ya √□Tidak
Denyut jantung tidak normal □Ya √□Tidak
Keterangan : klinis pasien dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/koma
GCS :Verbal:……5….Motorik……6….Mata :……4………..
Penampilan : tampak sakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 100….. x/menit, Suhu =…37… 0 C, TD =…140-80……… mmHg,
RR =20x/menit,
Skala Nyeri: …6…….
BB: 5 6 ……Kg, TB:…162…. Cm, BMI: …………
- Wajah: √ □ Normal □ Dagu Kecil □ Edema □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm √□Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm √□Ya □Tidak
- Skor Mallampati : 2
- Gigi : Hilangnya gigi :- Gigi palsu :- Gigi goyang- Gigi maju -
- Leher : √□Simetris □ asimetris , Mobilitas Leher : derajat, Leher pendek : □Ya √□Tidak
- Jantung : - inspeksi ( ictus cordis-,pelebaran-)
- palpasi (palpasi pada dinding thorax teraba kuat)
- perkusi (batas jantung normal adalah:batas atas normalN=ICS II,batas bawah normal N ICS
V,batas kiri normal N ICS V mid clavicula sinistra,batas kanan normal N ICS IV mid sternalis dextra)
- auskultasi : BJ I terdengar (tunggal ,keras,reguler)
BJ II terdengar (tunggal,keras,reguler)
BJ tambahan :BJ III (-),gallop rhythm(-),murmur(-)
- Paru-paru : -inspeksi (bentuk thorax normal,retraksi otot pernafasan-,batuk-
-palpasi (pemeriksaan taktil/vocal femitus :getaran antara kanan dan kiri teraba sama
-perkusi ( area paru : sonor)
-auskultasi : suara nafas (area vesikuler bersih,area brochial bersih,area brochovesikuler
-suara ucapan terdengar brochoponi-,egophoni-,pectoriloqy-
-suara tambahan terdengar rales-,rochi-,wheezing-,pleural-,fricion-
- Abdomen : -inspeksi(bentuk abdoment datar,massa-,simetris+,bayangan pembuluh darah vena –
- auskultasi (frekuensi peristaltik usus 18x/mnt N=5-35x/mnt,borborygmi-
- perkusi( tympani+,dullness-)
- palpasi (distensi -,deffans muskuler-)
- palpasi hepar (nyeri tekan-,pembesaran-,perabaan lunak,pemukaan halus,
,tepi hepar tumpul) N =hepar tidak teraba
- palpasi lien (pembesaran-)
- palpasi appendic (titik mc burney nyeri tekan-,nyeri lepas-,nyeri menjalar-,kontralateral
Ascites atau tidak( shiffing dullnes-,undulasi-)
- palpasi ginjal (nyeri tekan-,pembesaran-,) N=ginjal tidak teraba
- Tulang belakang : -inspeksi (kelainan tulang belakang : kyposis-,scoliosis-,lordosis-,perlukaan-,
Infeksi-,mobilitas leluasa
-palpasi (fibrosis-,HNP-)

- Ekstremitas : a) ekstremitas atas

Inspeksi :otot antar sisi kanan dan kiri simetris,deformitas-,IV line terpasang di
Radialis ukura abbocath 18,tetesan 20 tpm,ROM normal
Palpasi : perfusi SpO2 97% ,CRT < 2 detik,edema-,lakukan uji kekuatan otot 5
b) ekstremitas bawah
Inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri simetris,deformitas-,fraktur-,kebersihan luka
Bersih,terpasang gips-,traksi-,spalk-,atropi otot-
Palpasi : perfusi SpO2 97%,CRT < 2 detik,edema -,lakukanuji kekuatan otot 5
KESIMPULAN PALPASI EKSTREMITAS :
- Neurologi (bila dapat diperiksa)
1)memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh-,nyeri kepala-,kaku kuduk-,mual+,muntah-,riwayat kejang-,penurunan
Tingkat kesadaran-,riwayat pingsan-
2)memeriksa nervus cranialis
Nervus I ,olfactorius (pembau) : tidak dikaji
Nervus II,opticus (penglihatan) : tidak dikaji
Nervus III, ocumulatorius : tidak dikaji
Nervus IV, throclearis : tidak dikaji
Nervus V ,thrigeminus : tidak dikaji
-cabang optalmicus : tidak dikaji
-cabang maxillaris : tidak dikaji
-cabang mandibularis : tidak dikaji
Nervus VI abdusen : tidak dikaji
Nervus VII facialis : tidak dikaji
Nervus VIIIauditorius : tidak dikaji
Nervus IX glosopharingeal : tidak dikaji
Nervus X vagus : tidak dikaji
Nervus XI accessorius : tidak dikaji
Nervus XII hypoglosal : tidak dikaji
- 3) memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer: benda tumpul+,benda tajam+,menguji sensasi panas/dingin+,kapas halus+
- 4) memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis a.reflek bisep+
b.reflek trisep+
c.refek brachiradialis+
d.reflek patella +
e.reflek achiles+
- Reflex patologis , Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu :
a. reflek babinski-
b. reflek chaddok-
C. reflek schaeffer-
D. reflek oppenheim-
E. reflek gordon-
- Keterangan : saat ini ditemukan reflek kedalaman tendon pasien normal

LABORATORIUM (bila tersedia)

□ Hb/ Ht :12gr/dl , 50%
□ Leukosit : 10.000
□ Limfosit : 15%
□ Monosit : 3,7%
□ eosonofil : 0,0%
□ hematokrit : 50%
□ golongan darah : B
□ BT : 2 menit
□ CT : 12 menit
□Trombosit : 290.000
□ Glukosa darah :97mg/dl □ Natrium-
□ Tes Kehamilan :- □ :
□ Kalium :- □ Lainnya :
□ Ureum :- □ Kreatinin :
Keterangan : saat ini ditemukan hasil laboratorium dalam batas normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA :
□ Rontgen dada : dalam batas normal
□ EKG (40 Tahun keatas) : dalam batas normal
□ lainnya :
Keterangan :

DIAGNOSIS (diisi oleh dokter) ASA CLASSIFICATION

1. √□ ASA 1 Pasien normal yang sehat
2, □ ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
Lainnya □ ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
□ ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa
□ ASA 5 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang kemungkinan tidak selamat tanpa operasi
□ ASA 6 Pasien mati batang otak yang tubuhnya akan
didonorkan

PENYULIT ANESTESIA :
1. kesimpulan status fisik ASA I (tidak ada penyulit)
2.
Lainnya .

MASALAH KESEHATAN ( diisi oleh Penata Anestesi) :

1. Pra anestesi
a. Nyeri
b. Ansietas
2. Intra Anestesi
a. Resiko Infeksi
b. Resiko Cidera Trauma Pembedahan
3. Pasca Anestesi
a. Hipotermi
b. Hambatan mobilitas fisik

PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI

Jenis , Teknik Anestesia dan Sedasi :

□ Sedasi : -
□ GA : -
□ √Regional : √0 Spinal 0 Epidural 0 Kaudal 0 Blok Perifer
□ Lain-lain :

Teknik Khusus :
□ Hipotensi □ Ventilasi satu paru □ TCI □ Lain-lain :

Monitoring :
√□ EKG Lead √□ SpO2 √□ NIBP □ Temp □Lain-lain
□ CVP □ Arteri line □ Et CO2 □ BIS
IMPELEMNTASI PRA ANESTESIA
Persiapan Pra Anestesia :
1. Persiapan pasien √□ ya □ Tidak
2. Persiapan alat dan mesin anestesi di kamar operasi, √□ ya □ Tidak
3. Persiapan obat dan gas anestesi di kamar operasi, √□ ya □ Tidak
4. Persiapan obat life saving di kamar operasi , √□ ya □ Tidak
5. Informed consent ……….tanda tangan, √□ ya □ Tidak
6. Puasa mulai : Jam24.00 Tanggal : 23-11-2021
7. Pre medikasi : Jam- Tanggal :
8. Transportasi ke Kamar Bedah : Jam07.00 Tanggal : 24-11-2021
9. Rencana Operasi : Jam09.00 Tanggal : 24-11-2021
10. Lainnya

EVALUASI
- Kesadaran : komposmetis
- GCS : Verbal:……5….Motorik……6….Mata :…4…………..
- Penampilan : tampak sakit sedang
- Tanda-tanda Vital : Nadi = …100.. x/menit, Suhu =…37… 0 C, TD =…140-80……… mmHg,
- RR =20x/menit,
- Skala Nyeri: …6…….
- Pasien tampak cemas :…+…..
- ASA I
- Pertoimbangan Anestesi : Jenis , Teknik Anestesia dan Sedasi :
□ Sedasi :
□GA □ IV □ TIVA □ LMA □ ETT/OTT □ Combine □ Face Mask
√□Regional :√ □ Kaudal □Peripheral
□ Spinal □ Epidural
□ Lain-lain :

Tanda Tangan Penata Anestesi Tanda Tangan Dokter Anestesiologi

(. ………………………………………….) (dr .................................................. )