PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS

AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 11 Febuari 2023 Jam Masuk : 06.00

Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2023
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Diagnosa Masuk : CVA ICH + IVH + HS + RBBB
Hari rawat ke :3

IDENTITAS
1. Inisial Pasien : Tn. N
2. Umur : 66 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Bangsa : Jawa
5. Agama :Islam
6. Pendidikan :SMA
7. Pekerjaan :PNS
8. Alamat :Bronggalan Sawah, Surabaya
9. Sumber Biaya : Sendiri

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Kelemahan pada ekstrimatas kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan kelemahan ekstremitas kanan sejak tanggal 10 secara tiba-tiba, ketika sedang mandi dan pasien
terjatuh di kamar mandi, pelo (+) dan kebas (+)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan :tahun 2015 diagnosa : stroke perdarahan
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ Jenis : -
Tanggal kontrol terakhir : .-
Riwayat penggunaan obat : -
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak √ jenis : -
Makanan ya tidak √ jenis: -
Lain-lain ya tidak √ jenis : -

4. Riwayat operasi: √ ya tidak

- Tanggal Operasi : tahun 2015
- Jenis operasi : pro craniotomy dekompresi

5. Lain-lain:
-
11
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ya √ tidak
Jenis :-

Genogram :-

PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. Respirasi
RR : 16 x/menit
Pola nafas: Dispnoe √ Kusmaul 🗌 Cheyne Stokes 🗌 Biot 🗌
Suara napas: stridor
Paru kanan Paru Kiri

Superior lobe: Superior Lobe:

Middle lobe:

Inferior lobe: Inferior lobe:

Penggunaan otot bantu napas: Ya √ Tidak 🗌 Jenis: -

Batuk: Ya √ Tidak 🗌 Produktif: Ya🗌 Tidak 🗌
Warna Sputum: putih keruh Konsistensi: Kental √ Encer 🗌 Alat
bantu napas ya √ tidak 🗌
Jenis : nasal kanul Flow: 3 lpm
Tracheostomy: ya 🗌 tidak √
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan : bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

II. Sirkulasi
TD: 158/91 mmHg N: 92 x/menit S: 36,2 oC CRT: ≤2 detik √ >2 detik 🗌
Akral: hangat SpO2: 99 % Sianosis: Ya 🗌 Tidak: √
Perdarahan: Ya 🗌 Tidak : √ Lokasi: - Jumlah perdarahan : - mL
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan : -

III. Nutrisi dan Cairan

Antropometri: BB: 80 Kg TB: 165 cm Lingkar lengan: 33 cm IMT: 29
(Gizi lebih)

Biomedik: Hb: 14,3 g/dL Albumin: 3,62 g/dL GDA: - g/dL SGOT: 18 µ/L SGPT: 19µ/L
Conjunctiva Anemis: Ya 🗌 Tidak: √ Sklera ikterus: Ya √ Tidak: 🗌
Nafsu makan: baik 🗌 menurun √ Frekuensi : - x/hari
Porsi makan: habis √ tidak 🗌 Keterangan: -

Gangguan menelan: Ya √ Tidak: 🗌 Mual: Ya 🗌 Tidak: √ Muntah: Ya 🗌 Tidak: √

12
Cairan per oral:- mL/hari Jenis cairan per oral:-
 Cairan parenteral: - mL/hari Jenis cairan parenteral: -
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan : -

IV. Eliminasi
BAK: - x/hari Jumlah: 1850.mL Warna: kuning pekat Keluhan: -
Pemasangan kateter: Ya √ Tidak: 🗌
Kandung kemih membesar: Ya 🗌 Tidak: √
Nyeri tekan Ya 🗌 Tidak: √
BAB: - x/hari Terakhir tanggal : Keluhan: -
Konsistensi BAB: Keras 🗌 Lunak 🗌 Cair 🗌 Lendir/darah 🗌 Abdomen:
Tegang √ Kembung 🗌 Ascites 🗌
Bising usus : - x/menit
Keringat berlebihan: Ya 🗌 Tidak: √
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan: -

V. Aktivitas
Pergerakan sendi: Bebas 🗌 Terbatas √
Kekuatan otot: Penggunaan spalk/gips: Ya 🗌Tidak:
1 5
1 5

Edema: Ya 🗌 Tidak: √ Lokasi: -

Lain-lain: Kelemahan ekstremitas kanan

Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

VI. Istirahat
Jumlah jam tidur: 8 Jam/hari
Gangguan tidur: Insomnia 🗌 Sering mimpi buruk 🗌 Sulilt memulai tidur 🗌 Hypersomnia 🗌
Mendengkur √ Sleep walking 🗌 Sleep apnea 🗌
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: -

VII. Nyeri dan Kenyamanan

Keluhan Nyeri: Ya 🗌 Tidak: √ Ekspresi meringis: Ya 🗌 Tidak: √
P: …………….
Q: ……………..
R: ……………..
S: ……………..
T: ……………..
Lain-lain: -
Masalah keperawatan : -

......................................................................................................................................................................... 13
VIII. Integritas Ego
Klien tampak gelisah: Ya √ Tidak: 🗌 Tremor: Ya 🗌 Tidak: 🗌
Klien menangis: Ya 🗌 Tidak: √
Kontak mata dengan pemeriksa: Ya √ Tidak: 🗌 Keterangan: - Klien
sulit berkonsentrasi: Ya √ Tidak: 🗌
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan : -

IX. Kebersihan Diri

Mandi: Ya √ Tidak : 🗌 frekuensi: 1 x/hari
Mandi/berpakaian/membersihkan diri secara mandiri: Ya 🗌 Tidak: √ Keterangan: diseka Menggosok
gigi: Ya 🗌 Tidak: √ frekuensi: 1 x/hari
Pemakaian gigi palsu: Ya 🗌 Tidak: √
Kebersihan mulut: Bersih 🗌 Kurang bersih √ Halitosis: Ya √ Tidak: 🗌
Kebersihan rambut: Bersih 🗌 Kurang bersih √ Keterangan: -
Kebersihan telinga: Bersih 🗌 Kurang bersih √ Keterangan: -
Kebersihan tangan, kaki, dan kuku: Bersih 🗌 Kurang bersih √ Keterangan: -
Kebersihan badan: Bersih 🗌 Kurang bersih √ Keterangan: -
Kebersihan genetalia: Bersih 🗌 Kurang bersih 🗌 Keterangan: tidak terkaji
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

X. Pembelajaran
Kooperatif terhadap rencana perawatan: Ya √ Tidak: 🗌 Keterangan: -

Mempunyai pengetahuan yang cukup tentang kasus penyakitnya: Ya 🗌 Tidak: 🗌

Keterangan terkait pengetahuan klien: klien mengalami penurunan kesadaran
Terlibat aktif dalam penyuluhan kesehatan selama perawatan: Ya 🗌 Tidak: 🗌
Lain-lain: -
Masalah Keperawatan : -

XI. Interaksi sosial

Gangguan bicara: Ya √ Tidak: 🗌 Jenis: pelo
Gangguan pendengaran: Ya 🗌 Tidak: √ Keterangan: ……
Disorientasi: Ya 🗌 Tidak: √ Keterangan: -
Afek sesuai: Ya 🗌 Tidak: √
Klien cenderung menarik diri: Ya 🗌 Tidak: √
Lain-lain:-
Masalah Keperawatan : -

14
XII. Keamanan dan Proteksi
Penilaian resiko jatuh (Morse Fall Scale):

No Kriteria Skor

1 Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan 25

Tidak = 0 Ya = 25

2 Diagnosis lain 15
Tidak = 0 Ya = 15

3 Bantuan berjalan 0
 Tidak ada, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat = 0
 Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat bantu berjalan (walker) = 15
 Furnitur= 30

4 IV/heparin lock 0
Tidak = 0 Ya = 20

5 Cara berjalan/berpindah 20
 Normal, tirah baring, tidak bergerak = 0
 Lemah = 10
 Terganggu = 20

6 Status mental 0
 Mengetahui kemampuan diri = 0
 Lupa keterbatasan = 15

Note: Total Skor Resiko tinggi

 0—24 : Tidak ada resiko 60
 25—50 : Resiko rendah
 ≥51 : Resiko tinggi

Penilaian risiko decubitus:

ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 2
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS 4
KELEMBABAN MENERUS SANGAT LEMBAB KADANG2 JARANG BASAH
BASAH BASAH

AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG

LEBIH SERING 1
2 JALAN JALAN

MOBILISASI
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 1
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK
KEMUN
ADEKUAT SANGAT BAIK 3
GKINAN
TIDAK
ADEK
UAT
GESEKAN & POTENSIAL
TIDAK 2
BERMASALAH MENIMBULKA
PERGESERAN BERMASALAH
N
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko 13
15
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI (risiko
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk) sedang)

16
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
1 Hemoglobin 14,3 13,2 – 17,3 g/dl
2 Lekosit 10,33 6,0 – 12,0 10˄3/μL
3 Eritrosit 4,67 4,4 – 5,9 10˄6/μL
4 Hematokrit 43,3 40 – 52 %
5 Trombosit 188 150 – 440 10˄3/μL
6 MCV 92,7 80 – 100
7 MCH 30,6 26 – 34
8 MCHC 33,0 32 – 36 g/dl
9 RDW 11,9 11,5 – 14,5 %
10 MPV 11,0 6,8 – 10
11 Limfosit 7,8 25 – 40 %
12 Monosit 6,8 2–8 %
13 Eosinofil 4,4 2–4 %
14 Basofil 0,2 0–1 %
15 Neutrofil 80,8 50 – 70 %
16 PCT 0,21 98 - 108 %
Kimia Klinik
17 Albumin 3,62 3,4 – 4,8 g/dl
18 Elektrolit
19 Natrium 141 135-147 mmol/L
20 Kalium 4,1 3,5 – 5 mmol/L
21 Chlorida 110 98 - 100 mmol/L

XIV. TERAPI
Manitol 5x100 ml
Paracetamol 2x3 gr
Antrain 3x1 gr
lansoprazole 2x30 mg
Citicolin 2x50 mg
Nicardipin 1,5 mcg/kg/bb/menit

Surabaya, 15 Februari 2023

(Kelompok 15)

17
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
13 Februari S: - Defisit perawatan diri
2023 O: berhubungan dengan
- Klien tidak mampu untuk kelemahan ditandai
mandi/mengenakan dengan tidak mampu
pakaian/makan/ke mandi/mengenakan
toilet/berhias secara pakaian secara mandiri
mandiri (SDKI, D.0109)
- Kondisi rambut, telinga
dan mulut klien terlihat
kurang bersih
- Badan klien terlihat
kurang bersih
13 Februari S: - Bersihan jalan nafas
2023 O: tidak efektif
- Terdapat sekret di berhubungan dengan
mulut klien sekret yang tertahan
- Terdengar suara ditandai dengan sputum
gurgling berlebih, gurgling
- Klien sulit berbicara (SDKI, D.0001)

13 Februari S: Gangguan mobilitas

2023 O: fisik berhubungan
- Fisik klien tampak dengan penurunan
lemah kekuatan otot ditandai
- Range of motion dengan kekuatan otot
(ROM) klien menurun menurun
- Gerakan klien terbatas (SDKI, D.0054)

18
13 Februari S: Risiko gangguan
2023 O: integritas kulit ditandai
- Aktivitas klien bedrest dengan penurunan
total mobilitas
- Imobilisasi klien (SDKI, D.0139)
sepenuhnya
- Tampak lemah pada
ekstremitas kanan

19
 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.

20
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/shift No DK Jam Implementasi dan respon tiap tindakan Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf