A.

Pengkajian
I. Biodata
A. Identitas Neonatus
1. Nama : By W
2. Tempat tanggal lahir : 08 November 2022
3. Usia : 1 hari
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Tanggal masuk : 08 November 2022
6. Tanggal pengkajian : 09 November 2022 Jam : 16.00
7. Diagnosa medis : Preterm intant 32 minggu, SC
a/i gawat janin

A. Identitas orangtua
1. Nama ibu : Ny. W
2. Usia : 34 thn
3. Pendidikan: SMA
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun lebak maja

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan masuk rumah sakit
PTI 32 mg lahir SC a/I Gawat Janin

2. Riwayat Kesehatan sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 9 November 2022 pukul 16.00, Bayi
tampak lemah, tidak aktiv, BB 1650 gram, retraksi dada (-), pernafasan cuping
hidung (-), refleks hisap lemah, badan bayi nampak kuning. Nadi 150x/menit,
Respirasi 46x/menit, Suhu 37,2C. dilakukan. Diberikan terapi antipiretik,
baktesyin 2x90 mg

3. Riwayat Kesehatan dahulu

By Ny. W lahir pada usia kehamilan 32 minggu secara SC. Bayi lahir Pada
tanggal 08 November 2022 dengan BB 1735 gr, PB 44 cm, langsung menangis
tpi lemah.

Genogram : (jika ada)

Alergi : Ya √Tidak Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan

Sebutkan :- Sebelumnya :
Riwayat Imunisasi : Hb0 √ Pernah dirawat : Ya √Tidak
Lain –lain :- Kapan : -.
Diagnosa: -
Riwayat Operasi : Ya √Tidak
Kapan : -
Diagnosa: -
Riwayat Kehamilan
Kesehatan ibu saat hamil : -
Periksa Kehamilan :
Diperiksa secara teratur √Ya Tidak Tempat pemeriksaan : Bidan √Ya
Tidak Diperiksa oleh : Bidan Imunisasi TT Ya √Tidak
Riwayat Kelahiran :
Usia Kehamilan : 32 minggu Berat Badan Lahir : 1735 gram Masalah Post Natal yang lain
Ya√Tidak
Persalinan : Spontan √SC Forcep Ekstraksi Vakum Sebutkan : -
menangis : √Ya Tidak langsung menangis, Nilai APGAR: …. setelah lahir …..
jaundice: Ya √Tidak, Dilakukan IMD : √Ya Tidak
Pengobatan yang didapat :
antipiretik,
baktesyin 2x90 mg
Gentamicin Gentomicin (36 jam)
PENGKAJIAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik
TD :- BB : 1735 gram
Nadi : 150x/menit PB/TB : 44 cm
RR : 46x/menit LK : 30 cm
Suhu : 37,2oC L.Perut : 24,5 cm

a. Pernafasan b. Sirkulasi c. kardiovaskuler

Spontan : Ya √Tidak Sianosis : Ya Bunyi jantung √ SI √ SII
Alat bantu nafas : Nasa canul √Tidak Sebutkan :-
Oksigen : 2 Lt/ menit Pucat : Ya √Tidak Suara Jantung tambahan :
Irama: √Teratur CRT : √< 3 detik Ya √Tidak
Tidak Teratur > 3 detik Sebutkan :-
Suara Nafas : √Vesikuler Akral : Hangat Takikardi Bradikardi
 Wheezing √Dingin Kualitas denyut nadi
 Ronkhi Kuat Lemah
 Cracles
Stidor
Penggunaan Otot bantuan
nafas :
Ya √Tidak
Retraksi dada :
Ya √Tidak
Pernafasan cuping hidung
 Ya √Tidak
d. Gastrointestinal e. Eliminasi f. Integumen
Mulut :√ Mukosa lembab Defekasi: √Anus Warna kulit : Normal
Stomatitis Stoma Pucat
 Labio/palatoskisis Frekuensi : 1 kali selama √Kuning
Pendarahan gusi pengkajian Mottled
Pembesaran Tonsil : Konsistensi: Keras Luka : Ada
Ada √Lembek √Tidak
√Tidak ada Cair
Mual : Ya √ Tidak Karekterisitik feses:
Muntah : Ya √Tidak √mekonium
Abdomen : √ Normal Urin : √ Spontan (diapers)
Ascites Frekuens :1x selama
Turgor : √Elastis pengkajian
Tidak elastis Karakteristik urin
Bising usus : 5x/ menit √Kuning jernih
Diet :- Terdapat darah
√ASI Formula lain-lain Kuning pekaat
Cara Pemberian : OGT
Kapan mulai diberikan ASI : -
Frekuensi pemberian ASI : -
Kesulitan : reflek hisap belum
kuat
Jumlah kebutuhan cairan per
hari : 150cc/hari

g. Muskuloskeletal h. Genitalia i. Neurologi

Kelainan tulang : ada √normal kelainan Kesadaran : Compos Mentis
√Tidak Sebutkan: klitoris sudah GCS : 15 (E4 V5 M6)
Gerakan anak: √ bebas tertutup labia mayora. Pupil : √isokor anisokor
terbatas Reflek thdp cahaya :
Lain-lain :- √Ada Tidak ada
Ubun-ubun :
√Datar
Cembung
Cekung
Gangguan neurologis :
√Normal kelainan
Sebutkan: -
j. Kelainan yang lain k. Istirahat dan tidur
Pembesaran organ : Ada √ Tidak ada Lama tidur : 8-12 jam
Sebutkan : Apakah bayi tidur nyenyak : Ya
Gangguan sensori : Ada √ Tidak ada Masalah gangguan tidur : -
Sebutkan :
Lain-lain:
SKRINING NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN
√Tidak ada nyeri Ada nyeri (lampiran formulir pemantauan nyeri)
Scala nyeri :- Penyebab Nyeri :- Karekteristik :-
Durasi :- Lokasi :- Frekuensi :-
PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
4. Persepsi klien/ orang tua terhadap kesehatan neonatus saat ini: -
5. Harapan orang tua terhadap perawatan dan pengobatan saat ini : -

PENGKAJIAN SOSIOKULTURAL
Status social
Tempat tinggal : √Rumah Panti Tempat penitipan anak
Yang merawat klien : √Ibu Nenek Pengasuh Lain – lain Sebutkan
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn.A Hubungan: Ayah Telepon:
Suku : √Sunda Batak Madura Betawi Lain – lain
Sebutkan
Aturan dalam budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam hal : -
Sebutkan : -
KEBUTUHAN EDUKASI
√Diagnosa Medis √Tata laksana penyakit
Manajemen nyeri Rehabilitasi
Perawatan Luka √Diet dan Nutrisi
PENGKAJIAN LINGKUNGAN PERAWATAN
a. Kebisingan ruangan : Ya √ Tidak, Alasan : ruangan terlihat hening
b. Pencahayaaan ruang redup : Ya √Tidak, Alasan :cahaya diruangan terlihat
redup
c. Suhu ruangan yang dingin
: Ya √ Tidak, Alasan : suhu ruangan terasa normal
d. Interupsi tidur : Ya √Tidak, Alasan : tidak ada instrupsi
tidur
e. Monitoring pemasangan alat : √Ya Tidak, Alasan : untuk mengetahui
keoptimalan
Obat yang digunakan:
Baktesyin 2x90 mg
Untuk mengatasi infeksi saluran nafas
Gentomicin (36 jam)
Obat untuk mengatasi infeksi bakteri ringan hingga berat pada berbagai bagian
tubuh
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 15,5 13,5-18,0 gr/dl
Leukosit 13.000 9000-30000 Sel/uL
Hematokrit 47,0 55-68 %
Trombosit 203.000 150000-4500000 Sel/uL
 A. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Ds: Persalinan Termoregulasi tidak
Bayi tidak aktif, lemah preterm/premature efektif
Do:
Kulit dingin Jaringan lemak subkutan
Suhu tubuh fluktuaktif belum sempurna dn
Kekurangan lapisan lemak Imaturitas integument
subkutan
Lahir premature (32 minggu) Kontrol suhu imatur
BBLR 1735
Suhu:37,2 Permukaan tubuh relative
Suhu incubator 30,6 cc lebih luas
RR: 58
HR: 132 Pemaparan dengan suhu
luar

Kehilangan panas

Termoregulasi tidak
efektif
2. Ds: Bayi belum di imunisasi Persalinan Risiko Infeksi
Do: preterm/premature
Tubuh kuning
Lahir di usia premature (32 mg) Imaturitas integument
Tali pusat masih basah
premature (32 minggu) Sistem kekebalan tubuh
belum sempuran

Penurunan daya tahan

tubuh

Resiko infeksi

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Termoregulasi tidak efektif b.d ketidakedekuatan suplai lemak subkutan dd suhu
tubuh fluktuaktif
2. Risiko Infeksi b.d ketidakadekuatan petahanan tubuh
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ruangan :
No Medrec : Diagnosa Medis :
No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
1. Termoregulasi tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi
efektif b.d keperawatan 3x24 jam Monitor suhu bayi sampai stabil
ketidakedekuatan suplai diharapkan suhu tubuh (36,5-37,5c)
lemak subkutan dd suhu membaik, dengan kriteria Monitor suhu tubuh anak tiap 3 jam
tubuh fluktuaktif hasil: sekali
1. Suhu tubuh 36,5- Monitor tekanan darah, frekuensi
37,5 pernafasan dan nadi
2. Akral hangat Monitor warna dan suhu kulit
3. Warna seluruh tubuh Monitor dan catat tanda dan gejala
kemerahan hipotermia
Terapeutik
Pasang alat pemantau suhu
kontinu,jika perlu
Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
Tempatkan bayi dibawah radiant
warmer
Atur suhu incubator sesuai
kebutuhan
Edukasi
Jelaskan cara pencegahan hipotermi
karena terpapar udara dingin
Demonstrasikan teknik perawatan
metode kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR
Kolaborasi
Rasional
Menilai perkembangan
termoregulasi bayi
Menilai perkembangan
termoregulasi bayi
Untuk mengetahui tekanan
darah, frekuensi pernafasan dan
nadi bayi
Untuk mengetahui
perkembangan warna dan suhu
kulit bayi
Mengetahui lebih dini adanya
gejala hipotermi dan hipertermi
sehingga lebih cepat teratasi
Menilai perkembangan
termoregulasi bayi
Untuk meningkatkan nutrisi
bayi
Menjaga bayi tetap hangat
Menjaga kehangatan bayi dan
dapat meningkatkan berat
badan bayi
Agar keluarga/bisa
melaksanakan metode PMK
secara mandiri
Untuk menurunkan demam
 Kolaborasi pemberian antipiretik
2. Risiko infeksi b.d Tujuan: Pencegahan infeksi
ketidakadekuatan Setelah dilakukan tindakan Observasi
petahanan tubuh keperawatan selama 3x24 Monitor tanda dan gejala infeksi
jam maka tingkat infeksi local dan sistemik
menurun, dengan kriteria Terapeutik
hasil: Batasi jumlah pengunjung
1. Tidak ada tanda- Cuci tangan sebelum dan sesudah
tanda infeksi kontak dengan pasien dan
2. Tidak ada gangguan lingkungan pasien
fungsi tubuh Pertahankan teknik aseptic pada
pasien
Lakukan perawatan tali pusat
dengan triple dye 2 kali sehari
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bactersyn 2x
90mg IV, gentomicin 8mg tiap 36
jam
Agar tanda dan gejala
terjadinya infeksi dapat segera
diketahui
Mengurangi penyebaran kuman
Mencegah penyebaran infeksi
nosocomial
Mencegah pertumbuhan kuman
dan terjadinya infeksi
Mencegah terjadinya infeksi
dan mempercepat pengeringan
tali pusat karena mengandung
anti biotik, anti jamur,
disinfektan
Agar keluarga dapat membantu
pencegahan terjadinya infeksi
Untuk meningkatkan asupan
nutrisi pasien
Untuk mencegah infeksi
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal DX Waktu Implementasi dan catatan perkembangan Evaluasi Paraf
Rabu,9/11/22 1 8.30 Memandikan bayi dalam incubator S:-
O:Bayi bersih, tali pusat menghitam
A:Termoregulasi tidak efektif,tujuan tercapai
sebagian
P:Jaga kehangatan
1 9.00 Mengukur vital sign S:-
Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5- O:T:37,4C, Hr:158
37,5c) A:Termoregulasi tidak efektif,tujuan tercapai
Memonitor suhu tubuh anak tiap 3 jam sebagian
sekali P:Pantau setiap 3 jam
2 10.00 Melakukan perawatan tali pusat S:_
O:Tali pusat kering,menghitam,Tidak ada
tanda infeksi,tidak tertutup
A:Risiko infeksi, tujuan tercapai sebagian
P:Lakukan perawatan setiap hari
2 11.00 Menganjurkan ibu mencuci tangan sebelum S:Ibu mengatakan paham terhadap anjuran
kontak dengan bayi O:Ibu tampak mengerti dengan anjuran
perawat
A:Risiko infeksi, tujuan tercapai sebagian
P:-
1 12.00 Mengukur vital sign S:-
Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5- O:T:37,2C, Hr:158
37,5c) A:Termoregulasi tidak efektif,tujuan tercapai
Memonitor suhu tubuh anak tiap 3 jam sebagian
sekali P:Pantau setiap 3 jam
2 13.00 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi S:Ibu mengatakan paham terhadap anjuran
O:Ibu tampak mengerti dengan anjuran
perawat
 A:Risiko infeksi.tujuan tercapai sebagian
P:-
Kamis,10/11/2 1 15.00 Mengukur vital sign S:-
2 Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5- O:T:37,4C, Hr:136
37,5c) A:Termoregulasi tidak efektif,tujuan tercapai
Memonitor suhu tubuh anak tiap 3 jam sebagian
sekali P:Pantau setiap 3 jam
2 16.00 Memonitor tanda dan gejala infeksi local S:
dan sistemik O:
A:
P:
2 17.30 Membatasi jumlah pengunjung S:
Mencuci tangan sebelum dan sesudah O:
kontak dengan pasien dan lingkungan A:
pasien P:
Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
1 18.00 Mengukur vital sign S:-
Memonitor suhu bayi sampai stabil (36,5- O:T:37,2C, Hr:136
37,5c) A:Termoregulasi tidak efektif,tujuan tercapai
Memonitor suhu tubuh anak tiap 3 jam sebagian
sekali P:Pantau setiap 3 jam
1 19.00 Menjelaskan cara pencegahan hipotermi S: mengatakan paham yang di ajarkan
karena terpapar udara dingin O:Ibu tampak mengerti
Mendemonstrasikan teknik perawatan A:
metode kangguru (PMK) untuk bayi BBLR P:
20.00 Pemberian obat gentamisyn 8mg S:
O:
A:
P: