LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY NY.

R
DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH + NEONATORUM
HIPERBILIRUBINEMIA
DI RUANG BOUGENVIL RSUD OTO ISKANDAR DINATA
Dosen Pembimbing:

Eli Lusiani S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh:

GINA WULAN FEBRIANI

102021006

Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan PBK II

Program Strudi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG

2024
 A. Pengkajian

Format Pengkajian Neonatus BBLR

I. BIODATA
A. IDENTITAS NEONATUS
1. Nama : BY.NY R B. IDENTITAS ORANGTUA
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 05 1. Nama Ayah/Ibu : Ny. R/ Tn. T
Februari 2024 Pukul : 04:55 2. Usia : 23 tahun / 23 tahun
3. Usia : 0 tahun 0 bulan 7 hari 3. Pendidikan : SMA/ SMA
4. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Pekerjaan : IRT/ BHL
5. Tanggal Masuk : 05 Februari 2024 5. Agama : Islam
6. Tanggal Pengkajian : 12 Februari 2024 6. Alamat : Kp. Pasir Kaliki
jam : 14.00 WIB 7. Gol darah ibu : O
7. Diagnosa Medis : Bayi Berat Lahir Rendah Gol darah bayi : O
(BBLR) + Neonatorum Hiperbilirubinemia

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengalami kekurangan berat badan dengan berat 2200 gr
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien lahir secara spontan. Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat ketika hamil dan pasien
sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit. Dengan kehamilan ibu P1 A0
 3. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dirawat di RSUD Otoiskandar Dinata, jenis kelamin perempuan masuk pada
ruangan perinatologi pada tanggal 05 februari 2024 pukul 14.00 didapatkan pasien
terlihat kuning dengan berat bayi lahir rendah dengan nilai 2200gr. Saat ini pasien
dianjurkan untuk di rawat di dalam inkubator
Genogram : (jika ada)
Alergi : Ya Tidak Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan
Sebutkan :- Sebelumnya :
Riwayat Imunisasi : Hb0  Pernah dirawat : Ya Tidak
Lain –lain :- Kapan : -.
Diagnosa: -
Riwayat Operasi : Ya Tidak
Kapan : -
Diagnosa: -
Riwayat Kehamilan :
Kesehatan ibu saat hamil : ibu klien selalu rutin memeriksakan kehamilan ke bidan dan meminum
vitamin saat hamil, Selama kehamilan ibu klien megalami KPD sehingga mengharuskan bayi
dilahirkan lebih dulu
Periksa Kehamilan :
Diperiksa secara teratur  Ya Tidak Tempat pemeriksaan : Bidan  Ya
Tidak Diperiksa oleh : Imunisasi TT Ya Tidak

Riwayat Kelahiran : Bayi lahir di klinik bersalin ditolong oleh bidan, neonatus dengan usia gestasi
36 minggu, lahir spontan ketuban jernih, menangis (+). Berat badan lahir 2.2 Kg.Panjang badan 45
cm, Lingkar kepala 33, lingkar dada 29 cm, Lila 9cm.

Usia Kehamilan : 36 Minggu Berat Badan Lahir : 2200 gram

Masalah Post Natal yang lain Ya Tidak
Persalinan : Spontan SC Forcep Ekstraksi Vakum Sebutkan : -
menangis : Ya Tidak langsung menangis,
Nilai APGAR: 7 setelah lahir 9
jaundice: Ya Tidak, Dilakukan IMD : Ya Tidak
Pengobatan yang didapat :
Vitamin K1 1mg
Salep mata

PENGKAJIAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik
TD :- BB : 2200
Nadi : 134 x/menit PB/TB : 45 cm
RR : 53x/ menit LK : 33 cm
Suhu : 37 c LD : 29 cm
LILA : 9 cm
L.Perut : 31

a. Pernafasan b. Sirkulasi c. kardiovaskuler

Spontan : Ya Tidak Sianosis : Ya Bunyi jantung  SI  SII
Alat bantu nafas : - Oksigen : - Tidak Sebutkan :-
Lt/ menit Pucat : Ya √ Tidak Suara Jantung tambahan :
Irama: Teratur CRT : < 3 detik Ya Tidak
Tidak Teratur > 3 detik Sebutkan :-
Suara Nafas :  Vesikuler Akral : Hangat Takikardi Bradikardi
 Wheezing Dingin Kualitas denyut nadi
 Ronkhi Kuat Lemah
 Cracles
Stidor
Penggunaan Otot bantuan nafas
:
Ya  Tidak
Retraksi dada :
Ya Tidak
Pernafasan cuping hidung
 Ya Tidak
d. Gastrointestinal e. Eliminasi f. Integumen
Mulut : √ Mukosa lembab Defekasi: Anus Warna kulit : Normal
Stomatitis Stoma Pucat
Labio/palatoskisis Frekuensi: 3 x/hari Kuning
Pendarahan gusi Konsistensi: Keras Mottled
Pembesaran Tonsil : Lembek Luka : Ada
Ada Cair  tidak
Tidak ada Karekterisitik feses:
Mual : Ya Tidak mekonium
Muntah : Ya  Tidak Urin : Spontan
Abdomen : Normal Frekuens :1x selama
Ascites pengkajian
Turgor : Elastis Karakteristik urin
Tidak elastis Kuning jernih
Bising usus : 25x/ menit Terdapat darah
Diet :- Kuning pekaat
ASI Formula lain-lain
Cara Pemberian : OGT
Kapan mulai diberikan ASI :
Frekuensi pemberian ASI : setiap
3 jam sekali
Kesulitan :
Jumlah kebutuhan cairan per
hari : -

g. Muskuloskeletal h. Genitalia i. Neurologi

Kelainan tulang : ada  tidak normal kelainan Kesadaran :….
Gerakan anak: bebas Sebutkan: Klitoris sudah GCS :…..
terbatas tertutup labia mayora Pupil isokor anisokor
Lain-lain :- Reflek thdp cahaya :
AdaTidak ada
 Ubun-ubun :
Datar
Cembung
Cekung
Gangguan neurologis :
Normal kelainan
Sebutkan: -
j. Kelainan yang lain k. Istirahat dan tidur
Pembesaran organ : Ada  Tidak ada Lama tidur : 12 jam
Sebutkan : Apakah bayi tidur nyenyak : ya
Gangguan sensori : Ada  Tidak ada Masalah gangguan tidur : bayi lebih sering
Sebutkan : tertidur
Lain-lain:
SKRINING NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN
Tidak ada nyeri Ada nyeri (lampiran formulir pemantauan nyeri)
Scala nyeri : Penyebab Nyeri : Karekteristik :
Durasi : Lokasi : Frekuensi :
PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
4. Persepsi klien/ orang tua terhadap kesehatan neonatus saat ini:
-
5. Harapan orang tua terhadap perawatan dan pengobatan saat ini :
-
PENGKAJIAN SOSIOKULTURAL
Status social
Tempat tinggal : Rumah Panti Tempat penitipan anak
Yang merawat klien : Ibu Nenek Pengasuh Lain – lain Sebutkan
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Hubungan: Telepon: -
Suku : Sunda Batak Madura Betawi Lain – lain Sebutkan
Aturan dalam budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam hal :
Sebutkan :
KEBUTUHAN EDUKASI
Diagnosa Medis Tata laksana penyakit
Manajemen nyeri Rehabilitasi
Perawatan Luka Diet dan Nutrisi
PENGKAJIAN LINGKUNGAN PERAWATAN
a. Kebisingan ruangan : Ya  Tidak, Alasan : ruanganterlihat hening
b. Pencahayaaan ruang redup : Ya Tidak, Alasan :cahaya diruangan terlihat tidak
redup
c. Suhu ruangan yang dingin
: Ya Tidak, Alasan : suhu ruangan normal
d. Interupsi tidur : Ya  Tidak, Alasan : tidak ada instrupsi tidur
e. Monitoring pemasangan alat : Ya Tidak, Alasan : untuk mengetahui keoptimalan
Invasive tindakan yang diberikan
Obat yang digunakan:
Gentamycin
Erythromycin
Cefotaxime
Omeprzole
Metronidazol
Liprolac
Infus :
Dextrose monohydrate 7,86 ml/Jam

Ballard Score
 Tabel 3.2 Pemeriksaan Labolatorium
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
05/02/2024
Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 20.7 16 - 25 g/dl
Leukosit 16.500 10000-30000 /uL
Hematokrit 57 ↑ 37-43 %
Trombosit 200000 ↑ 150000-440000 /uL
12/02/2024
Bilirubin total 12.43 0,1 – 1,2 mg/dl
Bilirubin Direct 0,67 < 0,2 mg/dl
Bilirubin Indirect 11,76 <0,75 mg/dl
Elektolit
Natrium 141 135-150 Mmol/L
Kalium 5.1 3.7-5.2 Mmol/L
Klorida 111 96-106 Mmol/L

A. ANALISA DATA

Tabel 3.12 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : - BBLR Defisit Nutrisi

Do : ↓

- Prematur Imatur organ

- Reflek menghisap bayi
pencernaan
lemah
- BB lahir 2200gr
↓
- Terpasang OGT

Refleks menghisap

belum sempurna
 ↓

Intake menurun

Defisit Nutrisi

Ds: Prematuritas Ikterik Neonatus

Do: Hepar belum

berfungsi maksimal
-Bilirubin total 12.43

↓
-Bilirubin Direct 0,67

Bilirubin tidak
-Bilirubin Indirect 11,76
terkonjugasi dengan
-Membran mukosa kuning
efektif

-Kulit tampak kuning

↓

-Sklera kuning
Bilirubin berlebih

- Derajat Ikterik skala 4 dibawah aliran darah

Penumpukan

bilirubin dibawah

kulit
 ↓

Sklera tampak

kuning dan kulit

tampak kuning

Ikterik Neonatus
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.Ny R Ruangan : Bougenville

No Medrec : 794941 Diagnosa medis :BBLR

Tabel 3.13 Rencana Asuhan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Observasi
ketidakmampuan tindakan Observasi 1. Untuk mengetahui status nutrisi pada
mengarbsorsi nutrien d.d keperawatan selama 1. Identifikasi status
pasien
2x24 jam
keengganan untuk nutrisi
diharapkan status 2. Untuk mengetahui kenaikan dan
makan, berat badan 10% nutrisi membaik, 2. Monitor berat badan
atau lebih dibawah penurunan berat badan paa pasien
dengan kriteria
rentang normal 3. Monitor hasil
hasil: 3. Agar mengetahui hasil pemeriksaan
-Berat badan Panjang pemeriksaan
secara keseluruhan
badan meningkat
laboratorium
-Refleks menghisap 4. Untuk mengetahui asupan makanan
meningkat 4. Monitor asupan asi
yang diberikan
5. Observasi refleks
5. Untuk mengetahui kempuan bayi
hisap bayi
dalam menghisap
6. Observsi adanya
6. Untuk mengetahui frekuensi dan
muntah penyebab terjadinya muntah
2. Ikterik neonatus b.d bayi Setelah dilakukan Fototerap
prematur d.d kulit i neonatus
tampak kuning tindakan Observasi Observasi
1. Monitor ikterik pada
keperawatan 2x24 1. Untuk mengetahui ikterik pada kulit
sklera dan kulit bayi
jam diharapkan bayi dan juga sklera
2. Monitor tanda tanda
status nutrisi bayi 2. Pemeriksaan tanda vital merupakan
vital
membaik dengan suatu langkah yang tepat untuk
3. Monitor efek samping
kriteria hasil: memonitor keadaan dan respon
foto terapi (mis.
1. Kulit kuning pasien untuk tindakan yang akan di
Hipertermi, diare,
menurun lakukan selanjutnya (Sulityowati
rush pada kulit,
2. Sklera kuning dalam Kusuma, 2021).
penurunan bb lebih
menurun 3. Untuk mengetahui apakah terdapat
dari 8-10%)
3. Kadar bilirubin efek samping setelah dilakukannya
4. Observasi inteks dan
dalam darah foto terapi
output
menurun
Terapeutik
4. Derajat ikterik Terapeutik
5. Siapkan lampu
menurun 4. Untuk menyediakan alat yang akan
fototerapi dan
di gunakan saat fototerapi
inkubator
berlangsung
6. Lepaskan pakaian
5. Melepaskan pakaian bayi kecuali
bayi kecuali popok
popok dapat membuat tubuh bayi
7. Berikan penutup mata
lebih maksimal terkena efek
(eyeprotector/biliband
fototerapi (Dewi dalam Kusuma,
) pada bayi
2021).
8. Ukur jarak antara
 lampu dan kulit bayi 6. Memberikan penutup mata agar
30 cm sinar yang di pancarkan oleh
9. Biarkan tubuh bayi fototerapi tidak merusak
terpapar sinar penglihatan bayi (Dewi dalam
fototerapi secara Kusuma, 2021).
berkelanjutan 7. Mengukur jarak antara lampu dan
10. Ganti segera alas dan permukaan kulit bayi dengan jarak
popok bayi jika 30 cm untuk menghindari
BAB/BAK terjadinya hipertermi (Dewi dalam
Kusuma, 2021).
Kolaborasi
8. Membiarkan tubuh bayi terpapar
11. Kolaborasi
sinar fototerapi secara
pemeriksaan darah
berkelanjutan agar sinar yang
vena bilirubin direk
dihasilkan bisa menurunkan
dan indirek
bilirubin yang ada dalam tubuh bayi
(Dewi dalam Kusuma, 2021).
9. Mengganti segera alas popok jika
bayi BAK untuk mengaja
kenyamanan dan kebersihan tubuh
bayi (Dewi dalam Kusuma, 2021).
 Kolaborasi
10. Pemeriksaan bilirubin dilakukan
untuk mengetahui kadar bilirubin
dalam tubuh

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien: By.Ny R Ruangan : Perinatologi
No Medrek : 794941 Diagnosa medis : BBLR
Hari / Dx Waktu Implementasi dan catatan Evaluasi Paraf
tanggal perkembangan
12 Februari 1 14.25 1. Monitor tanda-tanda S:-
2024 vital O:
Hasil : refleks hisap bayi cukup baik
Nadi : 134 x/menit Kulit dan sklera bayi tampak
RR : 53x/ menit kuning
Suhu : 37 c A : Masalah belum teratasi
14.50 P : Lanjutkan intervensi
2. Monitor kebutuhan
nutrisi bayi
Hasil : Bayi meminum asi
sebanyak 65 cc selama
6jam diberikan sebanyak
4x menggunakan OGT dan
dot dan adanya muntah

3. Monitor balance cairan

 H:
input cairan
Asi: 65 cc
2 15.30 Infus : 5 cc/jam x 6 = 30
cc
= 95 cc

Output cairan
Muntah: 2cc
Urine: 6cc
= 8 cc

Balance cairan 87 cc

4. Monitor refleks hisap

bayi
H: refleks hisap bayi
cukup baik

5. Monitor berat badan

bayi
H: berat badan bayi 2200

6. Monitor ikterik pada

sklera dan kulit bayi
Hasil :
Kulit dan sklera bayi
tampak kuning

7. Siapkan lampu
 fototeraapi dan
incubator
Hasil :
Bayi sudah diletakkan di
incubator dan lampu
fototerapi sudah dinyalakan

8. Melepaskan pakaian
bayi dan mengganti
popok bayi
H: Bayi sudah terlihat
nyaman dan hanya
memakai popok saja
15 Februari 1 14.30 1. Monitor tanda-tanda S:-
2024 vital O : Bayi meminum asi sebanyak
Hasil : 65 cc selama 6jam melalui OGT
Nadi : 148x/menit dan adanya muntah
RR : 52x/ menit
Suhu : 37.1 C
A: Masalah belum teratasi
2. Monitor kebutuhan P: Lanjutkan Intervensi
nutrisi bayi
Hasil : Bayi meminum asi
sebanyak 65 cc selama
6jam melalui OGT

3. Mengganti popok bayi

Hasil :
Bayi terlihat nyaman
18.00