ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA SYOK SEPTIK, CAD DAN CHF

DI SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN

DISUSUN OLEH
ASMITA KURNIA SAMAA
NIM : P2002073

ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : Asmita Kurnia / P2002073

Tempat Praktek : ICU Siloam Hospitals Balikpapan
Tanggal / Jam : 26 Januari 2021 / 08.00

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Mr .R Usia : 64 thn JK : Laki-laki
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaaan : Tidak bekerja (Pensiun)
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 120657
Diagnosa Medis : Syok Septik dd Syok Cardiogenik, CAD, HT, CHF
Tanggal Masuk RS : 21 Januari 2021
Alamat : Bukit Damai Indah No 20

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny P
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Bukit Damai Indah No 20

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama
Sesak nafas 3 hari sebelum masuk rumah sakit

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

Pasien demam sejak 3 hari yang lalu, batuk (+), sesak (+), mual, diare 3 hari yang lalu.
Riwayat kontak dengan pasien covid tidak diketahui, dilakukan swab antigen 3 kali
negatif.

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

Pasien memiliki riwayat penyakit HHD dan AF, pengobatan jantung sejak tahun 2007

4. Riwayat Pembedahan
Tidak ada
 5. Pengobatan Terakhir

Pasien rutin mendapat terapi CPG 1x1

6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)
II. Genogram

Ket :
Laki-laki Garis Perkawinan
Perempuan Garis keturunan
Pasien Garis Serumah

Meninggal Pasien tidak memiliki anak

II. PENGKAJIAN
PRIMER
1. Airway :
Paten  √Tidak Paten
Jalan Nafas :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √Dahak
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor √Ronkhi
Keluhan Lain :
Ada dahak di
saluran ETT, dahak
kental, jumlah
banyak, warna
kuning

2. Breathing :
Gerakan dada : √ Simetris  Asimetris
Irama Nafas : √ Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas : √ Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  √N/A
 Sesak Nafas : Ada  √N/A  RR : 26 x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain:
Pasien terpasang alat
bantu napas
(ventilator)

3. Circulation
Nadi : √ Teraba 123 x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √ < 2 detik  >2 detik
Pendarahan :  √Ya  Tidak ada
Keluhan Lain : Nadi ireguler, ada perdarahan lambung.
 4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : Intake /3 jam = 385,5 cc

Output : Output/3 jam = 96 cc

Balance Cairan : BC/3 jam = + 289,5 cc

PU / 3 jam : 0 cc/3 jam/77 kg = 0 cc/kg BB/jam.

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : 125/58 mmHg Nadi : 123 x/menit RR : 26 x/menit Suhu: 37o C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

 √Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri
akut Skala nyeri Lokasi : Lokasi :
Durasi Frekuensi:
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke
dokter:
 Ya, pukul  Tidak

Keluhan Lain :

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
RR: 26 x/m, SPO2 : 99 %
Terpasang ventilator dengan mode PC –BIPAP Rate 20, P inp: 17, PS : 12, PEEP: 5,
Fio2 50 %

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

Hr : 123 x/m, TD : 125/58 mmHg, akral hangat. T: 37 C, CRT < 2 detik,

Intake : Intake /3 jam = 385,5 cc

Output : Output/3 jam = 96 cc

Balance Cairan : BC/3 jam = + 289,5 cc

PU / 3 jam : 0 cc/3 jam/77 kg = 0 cc/kg BB/jam
 4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Ku: sedang, kesadaran: awake, GCS: E4,M6,Vett, pupil 3/3 , isokor.

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Pasien terpasang kateter, Produksi urin/3 jam : 0 cc atau 0 cc/kgBB/jam

6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

Pasien terpasang NGT, Residu (+) warna kecoklatan, produksi residu/ 3 jam 130 cc. Bilas
lambung (+).

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Terdapat oedeme

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi

 √Tidak ada alergi

 Alergi obat, sebutkan reaksi

 Alergi makanan sebutkan reaksi

 Alergi lainnya sebutkan reaksi

 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah

 Tidak diketahui

Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)

 Ya pukul..........  Tidak
2. Risiko decubitus  √Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk √ Sangat Buruk
Status Mental Sadar √ Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur √
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak √
Inkontinensia Kontinen √ Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 8 2 2
TOTAL SKOR 12/ Resiko sedang terjadi dekubitus
Keterangan :

16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus

12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial
Status Psikologi
 √Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
 √Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya

Status Sosial

a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga √ Baik  tidak baik

b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :

Nama :Ny P
Hubungan : Istri
Telepon : 081xxxxxx94
Pekerjaan pasin : IRT
4. Status Gizi

SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien

dewasa Antropometri : BB : 77 kg TB : 176 cm LILA: 34 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh
dietisien) Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 0
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan 1
a. Ya
b. Tidak
Total Skor 1
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  √Ya paraf (Maya)

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  √Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul.... Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
 √Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 √Sakit terminal √ Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan : tidak ada
 7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)

 Diagnosa dan manajemen  √ Obat-obatan  Perawatan luka

 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi

 Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  √anak/lain-lain sebutkan suami

b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  √Lantai dasar  Lantai dua/tiga

c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?

 √Penerangan lampu terang

 √Kamar tidur dekat dengan kamar mandi

 √WC duduk

d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?

 Mandiri  Dibantu sebagian √ Dibantu penuh

e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  √ Ya, sebutkan  Tidak

f. Apa makanan pasien?  √Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan . . . .

g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  √Tidak  Ya, sebutkan . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 RONTGEN √ CT-SCAN  USG √ EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil / Interpretasi: - This condision support to early Lungs Edema DD/Pulmonaryvenous
Occlusive disease
- No sign for viral or bacterial pneumonia.
Gambaran EKG: - AF
VI. TERAPI YANG DIDAPAT
1. Lasik IV 3x1
2. Ceftraxon IV 2x1 gr
3. Inpepsa PO 4x2 CTH
4. Plavik 75 mg PO 1x1
5. Car Q PO 1x1 mg
6. Neulin PO 1x1
7. Interlac PO 3x1
8. Zink PO 2x2
9. Prove D 1000 mg PO 1x2 tab
10. Zythromax IV 1x500 mg
11. Flumucyl PO 1x600 mg
12. Lasik Pump 10 mg/jam
13. Garena IV 1x400 mg
14. Meropenem IV 3x1 gr
15. Paracetamol IV 3x1 gr
16. Lovenox IV 2x 0,4 iu
17. Omeprazole drip 2 amp dalam 20 NS habis dlm 8 jam
18. Hidonac IV 1x1 hbs dalam 4 jam (hari non HD)
19. Infus Olimel 1000 cc/24 jam
20. Nebulizer ( NS 3cc + Heparin 5000iu + Pulmicort 1 resp) 4x/hari
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I G III IV PULAN
M
K RS DI RS II DI RS DI RS G
SAKIT
DI
RS
Tidak √
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1 tidak terkendali
2 Madiri √
Tak √
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1 tak terkendali
2 Madiri √
Butuh √ √
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi) √
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan √
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri √
0 Tidak mampu
Perlu ditolong √
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri √
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang) √
3 Mandiri √
0 Tidak mampu √
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalan dengan
2 bantuan 1 orang
3 Mandiri √
 NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
0
Tergantung orang √
lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri √
0 Tidak Mampu
1
Butuh √
9 Naik turun tangga pertolongan
2 Mandiri √

0
Tergantung orang √
10 Mandi lain
1 Mandiri √
TOTAL SKOR 20 5
NAMA & TANGAN PERAWAT Mita Mita
Keterangan : Saat masuk RS memiliki ketergantungan berat
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
 Data Etiologi Diganosa

DS: Terjadi infeksi dan proses Bersihan jalan napas tifak

 Pasien tidak bisa bicara peradangan efektif
karena terpasang ETT
Hipersekresi kelenjar mukosa
DO:
 Batuk tidak efektif
 Ada dahak di saluran ETT, Akumulasi sekret berlebih
dahak kental, jumlah
banyak, warna kuning
 Suara nafas ronkhi Sekret mengental di jalan napas
 Pasien terpasang
ventilator
 TTV:TD:125/58mmHg
N: 123x/mnt Obstruksi jalan napas
T: 37 C
RR: 26 x/mnt
Spo2: 99% Batuk yang tidak efektif, suara
napas tambahan (ronchi,
wheezing, crackles)

Bersihan jalan napas tidak efektif

 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI
DX
KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas (I.01011)
selama 2x 24 jam diharapkan bersihan
berhubungan dengan sekresi yang tertahan
jalan napas meningkat Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola
kepatenan jalan napas
Bersihan jalan napas (L.01001)
*1: menurun,2: ckp menurun, 3: sedang, Observasi
DS: 4: ckp meningkat, 5: meningkat √ √ Monitor pola napas (frekuensi,
 Pasien tidak bisa bicara karena K Kriteria Hasil 1 2 3 4 5 kedalaman, usaha napas)
terpasang ETT Monitor bunyi napas tambahan (mis:
B Batuk efektif Jl/j √ Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
DO: kering)
√ Monitor sputum (jumlah, warna,
 Batuk tidak efektif aroma)
*1: meningkat, 2: ckp meningkat,3:
 Ada dahak di saluran ETT, dahak sedang, 4: ckp menurun, 5: menurun
kental, jumlah banyak, warna Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
kuning Terapeutik
Produksi sputum √
 Suara nafas ronkhi Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pasien terpasang ventilator Mengi dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
 TTV:TD:125/58mmHg Ronkhi √ thrust jika curiga trauma servikal)
N: 123x/mnt Mekonium(pada √ Posisikan semi fowler atau fowler
T: 37 C neonates) Berikan minum hangat
RR: 26 x/mnt Dispnea √ Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Ortopnea
Spo2: 99%
Sulit berbicara √ Lakukan pengisapan lender (suction)
Sianosis kurang dari 15 detik
Gelisah √√ Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat
*1: memburuk, 2: ckp memburuk, 3: dengan forcep magil
sedang, 4: ckp membaik, 5: membaik Berikan oksigen (O2), jika perlu
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Frekuensi napas √
Pola napas √
Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi
Ajarkan tehnik batuk efektif

Kolaborasi
√ Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO DX IMPLEMENTASI TT
Selasa, 08.30 1  Melakukan observasi TTV Mita
26/1/2021

08.35 1  Memberikan posisi semi fowler Mita

 Memberikan nebulizer ( 3 cc NS + 5000 iu
heparin + pulmicort 1 resp)
 Monitor bunyi nafas, masih ada ronhi tapi
berkurang

08.45 1  Melakukan suction dengan tehnik steril. Mita

Produksi dahak encer, jumlah sedang 2cc,
warna kuning

09.00 1  Memberikan posisi semi fowler Mita

 Melakukan bilas lambung, residu (+) warna
kecoklatan. Produksi 60 cc
 Memberikan drip Omeprazole 2 amp dalam NS
20 cc habis dalam 8 jam
 EVALUASI

NO HARI / JAM EVALUASI TT

DX TGL
1 Selasa, 10.30 S : Pasien terpasang ventilator Mita
26/1/2021
O:
• Pasien terpasang ventilator
• Dilakukan Nebulizer (+)
• Dilakukan Suction (+)
• Dahak encer, jumlah sedang 2cc, warna
kuning
• Suara ronkhi berkurang
• TTV:TD :130/62mmHg
N : 100x/mnt
T : 37 C
RR : 25x/mnt
Spo2: 99%
A: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi dengan tanda :
 Produksi sputum masih ada
 Ronkhi masih ada
 Frekuensi nafas masih cepat

P: Lanjutkan evalusasi sesuai NCP no:

1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum (warna, jumlh, aroma)
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Posisikan semi fowler
6. Lakukan penghisapan lendir (suction)
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik (pemberian nebulizer)