BAB II

TINJAUAN TEORI
A. Defenisi
1. Defenisi Gagal Ginjal Konis
Penyakit ginjal kronis (PGK) adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang
beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif dan pada umumnya
berakhir dengan gagal ginjal (Sudoyo, 2007). Pada konsensus Pernefri (2009) menyatakan
bahwa PGK adalah setiap kerusakan ginjal atau penurunan laju filtrasi glomerulus
<60ml/mnt/1,73 m2 untuk jangka waktu > 3 bulan. National Kidney Foundation (2011)
membagi 5 (lima) stadium penyakit ginjal kronik yang di tentukan melalui perhitungan
nilai Glomerular Filtration Rate (GFR) sebagai berikut :
Tabel 2.1
Stadium Gagal Ginjal Kronis

Istilah yang GFR

Stadium
digunakan (ml/menit/1,73m2)
I Berada pada resiko >90
II Mild 60-89
III Moderate 30-59
IV Severe 15-29
End Stage Renal
V <15
Disease (ESRD)
Sumber : National Kidney Foundation, 2011
Penatalaksanaan gagal ginjal kronis tahap akhir adalah dengan cara dialisis.
Dialisis adalah terapi pengganti fungsi ginjal yang telah mengalami penurunan laju filtrasi
glomelurus. Selain transplantasi ginjal ada dua terapi dialisa yaitu peritoneal dialisis dan
hemodialisis. Peritoneal dialisis adalah metode cuci darah dengan bantuan membran
rongga perut atau peritoneum dan tidak memerlukan mesin khusus. Hemodialisis dengan
menggunakan mesin cuci darah yang berfungsi sebagai ginjal buatan, dimana melaluai
akses vaskuler darah akan bersirkulasi di saluran ekstracorporeal untuk dilakukan proses
cuci darah (Suharyanto, 2009).
2. Definisi Diabetes Melitus
Diabetes Melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetic dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat (Price dan
Wilson, 1995).Diabetes melitus adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai

4
 keluhan metabolic akibat gangguan hormonal yangmenimbulkan berbagai komplikasi
kronik pada berbagai organ dansystem tubuh seperti mata, ginjal, saraf, dan pembuluh
darah, danlain-lain (Mansjoer, 1999).
Diabetes melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth, 2002).Diabetes
mellitus adalah sindrom yang disebabkan oleh ketidak seimbangan antara tuntutan dan
suplai insulin (H.Rumahorbo, 1999).

B. Etiologi
Penyebab diabetes mellitus sampai sekarang belum diketahui dengan pasti tetapi
umumnya diketahui karena kekurangan insulin adalah penyebab utama dan faktor
herediter memegang peranan penting.
1. Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM)
Sering terjadi pada usia sebelum 30 tahun. Biasanya juga disebut Juvenille Diabetes,
yang gangguan ini ditandai dengan adanya hiperglikemia (meningkatnya kadar gula
darah). Faktor genetik dan lingkungan merupakan faktor pencetus IDDM. Oleh karena
itu insiden lebih tinggi atau adanya infeksi virus (dari lingkungan) misalnya coxsackie
virus B dan streptococcus sehingga pengaruh lingkungan dipercaya mempunyai
peranan dalam terjadinya DM. Virus atau mikroorganisme akan menyerang pulau –
pulau langerhans pankreas, yang membuat kehilangan produksi insulin. Dapat pula
akibat respon autoimmune, dimana antibody sendiri akan menyerang sel bata pankreas.
Faktor herediter, juga dipercaya memainkan peran munculnya penyakit ini (Brunner &
Suddart, 2002)
2. Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)
Virus dan kuman leukosit antigen tidak nampak memainkan peran terjadinya NIDDM.
Faktor herediter memainkan peranyang sangat besar. Riset melaporkan bahwa obesitas
salah satu faktor determinan terjadinya NIDDM sekitar 80% klien NIDDM adalah
kegemukan. Overweight membutuhkan banyak insulin untuk metabolisme. Terjadinya
hiperglikemia disaat pankreas tidak cukup menghasilkan insulin sesuai kebutuhan
tubuh atau saat jumlah reseptor insulin menurun atau mengalami gangguan. Faktor
resiko dapat dijumpai pada klien dengan riwayat keluarga menderita DM adalah resiko
yang besar. Pencegahan utama NIDDM adalah mempertahankan berat badan ideal.

5
 Pencegahan sekunder berupa program penurunan berat badan, olah raga dan diet. Oleh
karena DM tidak selalu dapat dicegah maka sebaiknya sudah dideteksi pada tahap awal
tanda-tanda/gejala yang ditemukan adalah kegemukan, perasaan haus yang berlebihan,
lapar, diuresis dan kehilangan berat badan, bayi lahir lebih dari berat badan normal,
memiliki riwayat keluarga DM, usia diatas 40 tahun, bila ditemukan peningkatan gula
darah (Brunner & Suddart, 2002).
C. Anatomi dan Fisiologi
1. Anatomi Pankreas
Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen dibelakang gaster didalam ruang
retroperitoneal. Disebelah kiri ekor pankreas mencapai hilus limpa diarah kronio –
dorsal dan bagian atas kiri kaput pankreas dihubungkan dengan corpus pankreas oleh
leher pankreas yaitu bagian pankreas yang lebarnya biasanya tidak lebih dari 4 cm,
arteri dan vena mesentrika superior berada dileher pankreas bagian kiri bawah kaput
pankreas ini disebut processus unsinatis pankreas. Pankreas terdiri dari dua jaringan
utama yaitu :
a. Asinus, yang mengekskresikan pencernaan ke dalam duodenum.
b. Pulau Langerhans, yang tidak mempunyai alat untuk mengeluarkan getahnya
namun sebaliknya mensekresi insulin dan glukagon langsung kedalam darah.
Pankreas manusia mempunyai 1 – 2 juta pulau langerhans, setiap pulau langerhans
hanya berdiameter 0,3 mm dan tersusun mengelilingi pembuluh darah kapiler. Pulau
langerhans mengandung tiga jenis sel utama, yakni sel alfa, beta dan delta. Sel beta
yang mencakup kira-kira 60 % dari semua sel terletak terutama ditengah setiap pulau
dan mensekresikan insulin. Granula sel B merupakan bungkusan insulin dalam
sitoplasma sel. Tiap bungkusan bervariasi antara spesies satu dengan yang lain. Dalam
sel B , molekul insulin membentuk polimer yang juga kompleks dengan seng.
Perbedaan dalam bentuk bungkusan ini mungkin karena perbedaan dalam ukuran
polimer atau agregat seng dari insulin. Insulin disintesis di dalam retikulum
endoplasma sel B, kemudian diangkut ke aparatus golgi, tempat ia dibungkus didalam
granula yang diikat membran. Granula ini bergerak ke dinding sel oleh suatu proses
yang tampaknya sel ini yang mengeluarkan insulin ke daerah luar dengan eksositosis.
Kemudian insulin melintasi membran basalis sel B serta kapiler berdekatan dan
endotel fenestrata kapiler untuk mencapai aliran darah (Ganong, 1995). Sel alfa yang

6
mencakup kira-kira 25 % dari seluruh sel mensekresikan glukagon. Sel delta yang
merupakan 10 % dari seluruh sel mensekresikan somatostatin (Pearce, 2000)

7
2. Fisiologi Pankreas
Kelenjar pankreas dalam mengatur metabolisme glukosa dalam tubuh berupa hormon-
hormon yang disekresikan oleh sel – sel dipulau langerhans. Hormon-hormon ini dapat
diklasifikasikan sebagai hormon yang merendahkan kadar glukosa darah yaitu insulin
dan hormon yang dapat meningkatkan glukosa darah yaitu glukagon.
3. Fisiologi Insulin
Hubungan yang erat antara berbagai jenis sel dipulau langerhans menyebabkan
timbulnya pengaturan secara langsung sekresi beberapa jenis hormone lainnya,
contohnya insulin menghambat sekresi glukagon, somatostatin menghambat sekresi
glukagon dan insulin.Insulin dilepaskan pada suatu kadar batas oleh sel-sel beta pulau
langerhans. Rangsangan utama pelepasan insulin diatas kadar basal adalah peningkatan
kadar glukosa darah. Kadar glukosa darah puasa dalam keadaan normal adalah 80-90
mg/dl. Insulin bekerja dengan cara berkaitan dengan reseptor insulin dan setelah
berikatan, insulin bekerja melalui perantara kedua untuk menyebabkan peningkatan
transportasi glukosa kedalam sel dan dapat segera digunakan untuk menghasilkan
energi atau dapat disimpan didalam hati (Guyton & Hall, 1999).

8
D. Patofisiologi

8
Sumber http://perawatina.com
9
E. Manifestasi Klinik
1. Poliuria
Kekurangan insulin untuk mengangkut glukosa melalui membrane dalam sel
menyebabkan hiperglikemia sehingga serum plasma meningkat atau hiperosmolariti
menyebabkan cairan intrasel berdifusi kedalam sirkulasi atau cairan intravaskuler,
aliran darah ke ginjal meningkat sebagai akibat dari hiperosmolariti dan akibatnya
akan terjadi diuresis osmotic (poliuria).
2. Polidipsia
Akibat meningkatnya difusi cairan dari intrasel kedalam vaskuler menyebabkan
penurunan volume intrasel sehingga efeknya adalah dehidrasi sel. Akibat dari dehidrasi
sel mulut menjadi kering dan sensor haus teraktivasi menyebabkan seseorang haus
terus dan ingin selalu minum (polidipsia).
3. Poliphagia
Karena glukosa tidak dapat masuk ke sel akibat dari menurunnya kadar insulin maka
produksi energi menurun, penurunan energi akan menstimulasi rasa lapar. Maka reaksi
yang terjadi adalah seseorang akan lebih banyak makan (poliphagia).
4. Penurunan berat badan
Karena glukosa tidak dapat di transport kedalam sel maka sel kekurangan cairan dan
tidak mampu mengadakan metabolisme,akibat dari itu maka sel akan menciut,
sehingga seluruh jaringan terutama otot mengalami atrofidan penurunan secara
otomatis.
5. Malaise atau kelemahan (Brunner & Suddart, 2002)

F. Komplikasi
Diabetes Mellitus apabila tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulkanya
komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular. Komplikasi makrovaskular diantaranya
penyakit jantung koroner, penyakit vaskuler perifer, gangguan pembuluh darah otak.
Komplikasi mikrovaskular diantaranya katarak, neurofati dan gagal ginjal. Hiperglikemia
kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau
kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantungdan pembuluh
darah. Penyebab utama seseorang mengalami gagal ginjal terminal hingga membutuhkan
pelayanan hemodialisis adalah akibat penyakit diabetes

10
G. Tes Diagnostik
1. Adanya glukosa dalam urine. Dapat diperiksa dengan carabenedict (reduksi) yang
tidak khas untuk glukosa, karena dapat positif pada diabetes.
2. Diagnostik lebih pasti adalah dengan memeriksa kadar glukosadalam darah dengan
cara Hegedroton Jensen (reduksi).
a. Gula darah puasa tinggi < 140 mg/dl.
b. Test toleransi glukosa (TTG) 2 jam pertama < 200 mg/dl.
c. Osmolitas serum 300 m osm/kg.
d. Urine = glukosa positif, keton positif, aseton positif atau negative (Bare &
suzanne, 2002)

H. Penatalaksanaan Medik
Diabetes Mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan berbagai penyakit
dan diperlukan kerjasama semua pihak ditingkat pelayanan kesehatan. Untuk mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai usaha dan akan diuraikan sebagai berikut :
1. Perencanaan Makanan.
Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal
karbohidrat, protein dan lemak yang sesuai dengan kecukupan gizi baik yaitu :
a. Karbohidrat sebanyak 60 – 70 %
b. Protein sebanyak 10 – 15 %
c. Lemak sebanyak 20 – 25 %
Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi,umur, stress akut dan
kegiatan jasmani. Untuk kepentingan klinik praktis, penentuan jumlah kalori dipakai
rumus Broca yaitu Barat Badan Ideal = (TB-100)-10%.
2. Latihan Jasmani
Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30
menit yang disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai
contoh olah raga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olehraga sedang
berjalan cepat selama 20 menit dan olah raga berat jogging.

11
3. Obat Hipoglikemik
a. Sulfonylurea
Obat golongan sulfonylurea bekerja dengan cara menstimulasi penglepasan
insulin yang tersimpan, menurunkan ambang sekresi insulin, meningkatkan
sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya
diberikan pada pasien dengan BB normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang
beratnya sedikit lebih. Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi
renal dan orangtua karena resiko hipoglikema yang berkepanjangan, demikian
juga glibenklamid. Glukuidon juga dipakai untuk pasien dengan gangguan fungsi
hati atau ginjal.
b. Biguanid
Preparat yang ada dan aman dipakai yaitu metformin.Sebagai obat tunggal
dianjurkan pada pasien gemuk ( imt 30) untuk pasien yang berat lebih (imt 27-30)
dapat juga dikombinasikan dengan golongan sulfonylurea
c. Insulin pengobatan dengan insulin adalah :
1. Semua penderita DM dari setiap umur (baik IDDM maupun NIDDM) dalam
keadaan ketoasidosis atau pernah masuk kedalam ketoasidosis.
2. DM dengan kehamilan/ DM gestasional yang tidak terkendali dengan diet
(perencanaan makanan).
3. DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosif
maksimal. Dosis insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah dan
dinaikkan perlahan lahan sesuai dengan hasil glukosa darah pasien.

12
I. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian (Doengoes, 2001)
a. Aktivitas / istrahat.
Tanda :
1. Lemah, letih, susah, bergerak / susah berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
2. Tachicardi, tachipnea pada keadaan istrahat/daya aktivitas.
3. Letargi / disorientasi, koma.
b. Sirkulasi
Tanda :
1. Adanya riwayat hipertensi : infark miokard akut, kesemutan pada ekstremitas dan
tachicardia.
2. Perubahan tekanan darah postural : hipertensi, nadi yang menurun / tidak ada.
3. Disritmia, krekel : DVJ
c. Neurosensori
Gejala : Pusing / pening, gangguan penglihatan, disorientasi : mengantuk, stuport /
koma (tahap lanjut). Sakit kepala, kesemutan, kelemahan pada otot, parestesia,
gangguan penglihatan, gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks
fendo dalam (RTD) menurun (koma), aktifitas kejang.
d. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang berat), wajah meringis dengan
palpitasi : tampak sangat berhati – hati.
e. Keamanan
Gejala :
1. Kulit kering, gatal : ulkus kulit, demam diaporesis.
2. Menurunnya kekuatan immune / rentang gerak, parastesia / paralysis otot termasuk
otot – otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).
3. Urine encer, pucat, kuning, poliuria (dapat berkembang menjadi oliguria / anuria jika
terjadi hipololemia barat)
4. Abdomen keras, bising usus lemah dan menurun : hiperaktif (diare).
f. Pemeriksaan Diagnostik
Gejala :
1) Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dl atau lebih.

13
 2) Aseton plasma : positif secara menyolok.
3) Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat.
4) Osmolaritas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 m osm/l.
2. Diagnosa Keperawatan Diabetes Mellitus
a. Kelebihan volume cairan
b. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan pemantauan glukosa darah
tidak tepat
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka.
d. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi leucosit/ gangguan sirkulasi.
e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan energi, perubahan kimia darah,
insufisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi, infeksi, hipermetabolik.
f. Nyeri akut berhubungan dengan adanya ulcus (luka diabetes mellitus).
g. Kelelahan berhubungan dengan anemia, status penyakit

14
 DIAGNOSA TUJUAN DAN
NO KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (NIC)
(NANDA) (NOC)
1 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Definisi : Retensi cairan isotomik  Fluid balance
meningkat Fluid management
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil:
 Berat badan meningkat  Terbebas dari edema,  Pertahankan catatan
pada waktu yang singkat efusi, anaskara intake dan output yang
 Asupan berlebihan  Bunyi nafas bersih, akurat
dibanding output tidak ada  Monitor status
 Distensi vena jugularis dyspneu/ortopneu hemodinamik termasuk
 Perubahan pada pola nafas,  Terbebas dari distensi  Monitor vital sign
dyspnoe/sesak nafas, vena jugularis  Monitor indikasi retensi
orthopnoe, suara nafas  Memelihar / kelebihan cairan (cracles,
abnormal (Rales atau crakles), a tekanan vena CVP , edema, distensi vena
kongestikemacetan paru, sentral, tekanan leher, asites)
pleural effusion kapiler paru, output  Kaji lokasi dan luas
Faktor-faktor yang berhubungan : jantung dan vital sign edema
 Mekanisme pengaturan dalam batas normal  Monitor masukan
melemah makanan / cairan dan
 Asupan cairan berlebihan hitung intake
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring

 Tentukan riwayat
jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
 Tentukan kemungkinan
faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan
(Hipertermia, terapi
diuretik, kelainan renal,
gagal jantung, diaporesis,
disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor BP, HR, dan
RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan
 Monitor parameter

15

2 Ketidakstabilan kadar glukosa NOC : Hyperglikemi
darah manajement
Defenisi : resiko terhadap variasi Kriteria Hasil :
kadar glukosa dalam rentang  Penerimaan : kondisi
normal kesehatan
Faktor resiko:  Kepatuhan perilaku :
 Kurang pengetahuan tentang diet sehat
manajemen diabetes (mis,  Dapat mengontrol
rencana tindakan) kadar glukosa darah
 Tingkat perkembangan  Dapat mengontrol
 Asupan diet stress
 Pemantauan glukosa darah  Dapat memanajemen
tidak tepat kurang penerimaan dan mencegah
terhadap diagnose penyakit semakin
 Kurang kepatuhan pada rncana parah
manajeman diabetic (missal :  Tingkat pemahaman
mematuhi rencana tindakan) untuk dan pencegahan
 Manajemen medikasi komplikasi
 Status kesehatan mental  Dapat meningkatkan
 Tingkat aktivitas fisik istirahat
 Status kesehatan fisik  Mengontrol perilaku
 Kehamilan berat badan
 Pemahaman
manajemen diabetes
 Status nutrisi adekuat
 Olahraga teratur.
16
hemodinamik
 Catat secara akutar
intake dan output
 Monitor adanya distensi
leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
 Monitor tanda dan
gejala dari odema
NIC : Hyperglikemi
manajement
 Memantau
kadar glukosa darah,
seperti yang ditunjukkan.
 Pantau tanda-
tanda dan gejala
hiperglikemi : polyuria,
polydipsia, polifagia,
lemah, kelesuan, malaise,
mengaburkan visi, atau
sakit kepala
 Mamantau
keton urin, seperti yang
ditunjukkan
 Memantau
abg, elektrolit, dan tingkat
betahydroxybutyrate,
sebagai tersedia
 Memantau
tekanan darah dan denyut
nadi ortostatik seperti yang
ditunjukkan
 Mengelola
insulin, seperti yang
ditentukan
 Mendorong
asupan cairan oral
 Menjaga akses
IV
 Memberikan
cairan IV sesuai kebutuhan
 Mengelola
kalium, seperti yang
ditentukan
 Konsultasi
dengan dokter jika tanda
dan gejala hiperglikemia
 menetap atau memburuk
 Membantu
ambulasi jika hipotensi
ortoststik hadir
 Menyediakan
kebersihan mulut, jika
perlu
 Mengidentifik
asi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
 Mengantisipas
i situasi diman kebutuhan
insulin akan meningkat
(misalnya, penyakit
kambuhan)
 Batasi latihan
ketika kadar glukosa darah
adalah > 250mg/dl,
terutama jika keton urin
hadir.
 Menginstruksi
kan orang lain pasien dan
sigifikasi terhadap
pencegahan, pengenalan
manajemen dan
hoperglikemia
 Mendorong
pemantauan diri kadar
glukosa darah
 Membantu
pasien untuk mentafsikan
kadar glukosa darah
 Tinjau catatan
glukosa darah dengan
pasien dan atau keluarga

3 Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and
Eksternal : Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk
 Hipertermia atau hipotermia Wound Healing : primer menggunakan pakaian
 Substansi kimia dan sekunder yang longgar
 Kelembaban Setelah dilakukan  Hindari kerutan pada
 Immobilitas fisik tindakan keperawatan tempat tidur
 Kelembaban kulit selama….. kerusakan  Jaga kebersihan kulit agar
 Obat-obatan integritas kulit pasien tetap bersih dan kering
Internal : teratasi dengan kriteria  Mobilisasi pasien (ubah
 Perubahan status metabolik hasil: posisi pasien) setiap dua
 Defisit imunologi  Integritas kulit yang jam sekali
17
  Perubahan status nutrisi baik bisa  Monitor kulit akan adanya
(obesitas, kekurusan) dipertahankan kemerahan
 Perubahan status cairan (sensasi, elastisitas,  Oleskan lotion atau
 Perubahan pigmentasi temperatur, hidrasi, minyak/baby oil pada
 Perubahan turgor (elastisitas pigmentasi) derah yang tertekan
kulit)  Tidak ada luka/lesi  Monitor aktivitas dan
pada kulit mobilisasi pasien
DO:  Perfusi jaringan baik  Monitor status nutrisi
 Gangguan pada bagian tubuh  Mampu melindungi pasien
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) kulit dan  Kaji lingkungan dan
 Gangguan permukaan kulit mempertahankan peralatan yang
(epidermis) kelembaban kulit dan menyebabkan tekanan
perawatan alami  Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
4 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko  Immune Status
masuknya organisme patogen  Knowledge : Infection Infection Control (Kontrol
control infeksi)
Faktor-faktor resiko :  Risk control
 Prosedur Infasif Kriteria Hasil :  Bersihkan lingkungan
 Ketidakcukupan pengetahuan  Klien bebas dari tanda setelah dipakai pasien lain
untuk menghindari paparan dan gejala infeksi  Pertahankan teknik isolasi
patogen  Menunjukkan  Batasi pengunjung bila
 Malnutrisi kemampuan untuk perlu
 Peningkatan paparan mencegah timbulnya  Instruksikan pada
lingkungan patogen infeksi pengunjung untuk mencuci
 Imonusupresi  Jumlah leukosit dalam tangan saat berkunjung dan
 Tidak adekuat pertahanan batas normal setelah berkunjung
sekunder (penurunan Hb,  Menunjukkan perilaku meninggalkan pasien
Leukopenia, penekanan hidup sehat  Gunakan sabun
respon inflamasi) antimikrobia untuk cuci
 Penyakit kronik tangan
 Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik
18

5 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energi
secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan atau
menyelesaikan aktifitas yang Kriteria Hasil :
diminta atau aktifitas sehari hari. 
Batasan karakteristik :
a. Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
bila perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
NOC : NIC :
 Energy
conservation Activity Therapy
 Self Care : ADLs
 Kolaborasikan dengan
Berpartis Tenaga Rehabilitasi Medik
ipasi dalam aktivitas dalam merencanakan
fisik tanpa disertai progran terapi yang tepat.
peningkatan tekanan  Bantu klien untuk
darah, nadi dan RR mengidentifikasi aktivitas
 Mampu yang mampu dilakukan
melakukan aktivitas  Bantu untuk memilih
sehari hari (ADLs) aktivitas konsisten yang
19
 terhadap aktifitas
c. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suply oksigen dengan
kebutuhan
. yang disukai
secara mandiri sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
 Bantu untuk mendapatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
 Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
 Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual
Energy Management
 Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Dorong untuk
mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
 Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan
sumber energi yang
adekuat
 Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
 Monitor pola tidur dan
20
 lamanya tidur/istirahat
pasien
6 Nyeri Akut NOC : NIC :
Definisi :  Pain Level,
Sensori yang tidak menyenangkan  Pain control, Pain Management
dan pengalaman emosional yang  Comfort level
muncul secara aktual atau Kriteria Hasil :  Lakukan pengkajian
potensial kerusakan jaringan atau  Mampu mengontrol nyeri secara komprehensif
menggambarkan adanya nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi,
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri nyeri, mampu karakteristik, durasi,
Internasional): serangan mendadak menggunakan teknik frekuensi, kualitas dan
atau pelan intensitasnya dari non farmakologi untuk faktor presipitasi
ringan sampai berat yang dapat mengurangi nyeri,  Observasi reaksi
diantisipasi dengan akhir yang mencari bantuan) nonverbal dari
dapat diprediksi dan dengan durasi  Melaporkan bahwa ketidaknyamanan
kurang dari 6 bulan. nyeri berkurang  Gunakan teknik
Batasan karakteristik : dengan menggunakan komunikasi terapeutik
 Laporan secara verbal atau manajemen nyeri untuk mengetahui
non verbal  Mampu mengenali pengalaman nyeri pasien
 Fakta dari observasi nyeri (skala, intensitas,  Bantu pasien dan
 Gerakan melindungi frekuensi dan tanda keluarga untuk mencari
 Tingkah laku berhati-hati nyeri) dan menemukan dukungan
 Gangguan tidur (mata sayu,  Menyatakan rasa  Kontrol lingkungan
tampak capek, sulit atau nyaman setelah nyeri yang dapat mempengaruhi
gerakan kacau, menyeringai) berkurang nyeri seperti suhu ruangan,
 Respon autonom (seperti  Tanda vital dalam pencahayaan dan
diaphoresis, perubahan rentang normal kebisingan
tekanan darah, perubahan  Kurangi faktor
nafas, nadi dan dilatasi pupil) presipitasi nyeri
 Tingkah laku ekspresif  Pilih dan lakukan
(contoh : gelisah, merintih, penanganan nyeri
menangis, waspada, iritabel, (farmakologi, non
nafas panjang/berkeluh kesah) farmakologi dan inter
 Perubahan dalam nafsu makan personal)
dan minum  Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
Faktor yang berhubungan : intervensi
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,  Ajarkan tentang teknik
psikologis) non farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
21
  Monitor penerimaan
pasien tentang manajemen
nyeri

Analgesic Administration

 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian,
dan dosis optimal
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
7 Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
 psikologis: kecemasan, gaya  Activity Tollerance Energy Management
hidup yang membosankan,  Energy Conservation  Monitor respon
depresi, stress  Nutritional Status: kardiorespirasi terhadap
 Lingkungan: kelembaban, Energy aktivitas (takikardi,
cahaya, kebisingan, suhu Setelah dilakukan disritmia, dispneu,
 Situasi: Kejadian hidup yang tindakan keperawatan diaphoresis, pucat, tekanan
negatif, selama …. kelelahan hemodinamik dan jumlah
 Patologi : Anemia, status pasien teratasi dengan respirasi)
penyakit, malnutrisi, kondisi kriteria hasil:  Monitor dan catat pola dan
fisik yang buruk, gangguan  Kemampuan aktivitas jumlah tidur pasien
tidur. adekuat  Monitor lokasi
DS:  Mempertahankan ketidaknyamanan atau nyeri
 Gangguan konsentrasi nutrisi adekuat selama bergerak dan
 Tidak tertarik pada  Keseimbangan aktivitas
lingkungan aktivitas dan istirahat  Monitor intake nutrisi
 Meningkatnya komplain  Menggunakan tehnik  Monitor pemberian dan efek
fisik energi konservasi samping obat depresi
 Kelelahan  Mempertahankan
 Secara verbal menyatakan interaksi sosial  Instruksikan pada pasien
kurang energi  Mengidentifikasi untuk mencatat tanda-tanda
DO: faktor-faktor fisik dan dan gejala kelelahan
22
 Penurunan kemampuan psikologis yang  Ajarkan tehnik dan
 Ketidakmampuan menyebabkan manajemen aktivitas untuk
mempertahankan rutinitas kelelahan mencegah kelelahan
 Ketidakmampuan  Mempertahankan  Jelaskan pada pasien
mendapatkan energi sesudah kemampuan untuk hubungan kelelahan dengan
tidur konsentrasi proses penyakit
 Kurang energi  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Ketidakmampuan untuk tentang cara meningkatkan
mempertahankan aktivitas fisik intake makanan tinggi
energi
 Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan
perasaannya
 Catat aktivitas yang dapat
meningkatkan kelelahan
 Anjurkan pasien melakukan
yang meningkatkan
relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
 Tingkatkan pembatasan
bedrest dan aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan
untuk memfasilitasi
relaksasi

23