KRITERIA HASIL DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. K

DIAGNOSA MEDIS : CKD on HD ec DM

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
(NANDA)
1 Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Definisi : Retensi cairan isotomik  Fluid Management
Fluid management
meningkat
Batasan karakteristik : KriteriaHasil: 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
 Berat badan meningkat pada  Terbebas dari edema, asites akurat
waktu yang singkat  Bunyi nafas bersih, tidak ada 2. Monitor status hemodinamik
 Asupan berlebihan dibanding dyspneu/ortopneu 3. Monitor adanya distensi leher, ronchi, eodem
output  Terbebas dari distensi vena jugularis perifer dan penambahan BB
 Distensi vena jugularis  Memelihara tekanan vena 4. Monitor indikasiretensi / kelebihancairan
Faktor-faktor yang berhubungan : sentral, tekanan kapiler paru, output 5. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
 Mekanisme pengaturan melemah jantung dan vital sign dalam batas muncul memburuk
 Asupan cairan berlebihan normal 6. Melakukan tindakan HD sesuai dengan
program medik
7. Beri edukasi tentang pengaturan cairan

33
2 ResikoInfeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : Infection control
Infection Control (Kontrolinfeksi)
masuknya organisme patogen KriteriaHasil :
Faktor-faktorresiko :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
 Prosedur Infasif  Menunjukkan kemampuan untuk lain
 Ketidak cukupan pengetahuan mencegah timbulnya infeksi 2. Batasi pengunjung
untuk menghindari paparan  Jumlah leukosit dalam batas normal 3. Cucitangan setiap sebelum dan sesudah
patogen  Menunjukkan perilaku hidup sehat tindakan keperawatan
 Peningkatan paparan lingkungan 4. Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
patogen 5. Gunakan baju, sarungtangan sebagai alat
 Tidak pelindung
adekuatpertahanansekunder 6. Pertahankan lingkungan aseptic selama
(penurunanHb, Leukopenia, pemasangan alat
penekananresponinflamasi) 7. Ganti letak IV perifer dan line central dan
 Penyakit kronik dressing sesuai dengan petunjuk umum
8. Berikan terapi bila perlu

3 Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous
34
 Internal : Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
 Perubahan status metabolik Kriteriahasil: yang longgar
 Perubahan status cairan  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan pada tempat tidur
dipertahankan (sensasi, elastisitas,  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan lembab
temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor status nutrisi pasien
 Mampu melindungi kulit dan  Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan
mempertahankan kelembaban kulit dan gatal
perawatan alami  Mengajarkan cara mengurangi rasa gatal

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. K

35
DIAGNOSA MEDIS : CKD on HD ec DM
NO. TGL./ EVALUASI
IMPLEMENTASI TTD
DX JAM (SOAP)
1 7 Mei’18 3. Memonitor adanya distensi leher, rinchi, dan S. Istri pasien mengatakan intake yang dianjurkan 600 cc/hari,
Pk. 08.15 pagi tadi BAK tidak ada.
penambahan BB
Br.Ferdian Istri pasien mengerti dan memahami cara pengaturan cairan
Hasil : distensi leher tidak ada, ronchi -/-,
Sr.Jernita pada Tn.K.T
BB intra HD 2,35 kg
O. TD : 132/82 mmHg ; N : 97 kali/ mnt
4. Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan
S : 36,2°C ; RR : 20 kali/ mnt
Hasil : abdomen acites, oedem ekstremitas - -
BB pre HD 57,15 kg;
- -
BB terakhir HD 54,80 kg
6. Lakukan HD sesuai kenaikan BB dan program medik.
BB Post HD 55,10 kg
Hemodinamik Pre HD :
BB intra HD 2,35 kg, UFG 2200
kali
TD : 150/90 mmHg ; N : 97 / mnt
Penurunan BB 1,95 kg
S : 36,5°C ; RR : 18 kali/ mnt
abdomen acites
BB terakhir HD 54,80 kg
Total intake cairan masuk 230 cc
BB pre HD 57,35 kg
A. Masalah teratasi sebagian
Lama HD : 4 jam
P. Lanjutkan intervensi :
QB : 220 ml/mnt
Pasien boleh pulang,
QD : 500 ml/mnt
HD berikutnya Rabu, 9 Mei 2018
Heparin : Dosis awal 3500 iu
Pk. 08.20
Dosis Pemeliharaan 1500iu/jam
Sr. Jernita
Ultrafiltrasi : 2200 ml
36
 1 Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Hasil : Istri pasien mengatakan intake yang dianjurkan
600 cc/hari, pagi tadi BAK tidak ada.
DO. Sisa priming 81 cc
2 Memonitor status hemodinamik : vital sign tiap jam
DS. Pasien mengatakan tidak ada keluhan
TD : 150/70 mmHg ; N : 88 kali/ mnt

Pk. 09.05
S : 36,5°C ; RR : 20 kali/ mnt
Br.Izzudin Qb 100 up to 220 ; Qd 500 ; Conductivity 14,5
Arterial pressure -80 ; Venous pressure 110
TMP 160 ; UR rate 555

2. Memonitor status hemodinamik : vital sign tiap jam

DS. Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Pk.10.35 TD : 129/89 mmHg ; N : 92 kali/ mnt
Sr. Mita S : 36,5°C ; RR : 18 kali/ mnt
Qb 220 ; Qd 500 ; Conductivity 14,4
Arterial pressure -80 ; Venous pressure 100
TMP 150 ; UR rate 555

37
 7. Memberikan edukasi tentang pengaturan cairan
Hasil : istri pasien mengerti dan memahami cara
pengaturan cairan pada Tn.K.T
Pk.11.35
Sr. Devi
2. Memonitor status hemodinamik : vital sign tiap jam
DS. Pasien mengatakan tidak ada keluhan
TD : 131/85 mmHg ; N : 92 kali/ mnt
S : 36,5°C ; RR : 18 kali/ mnt
Qb 220 ; Qd 500 ; Conductivity 14,4
Arterial pressure -80 ; Venous pressure 100
Pk. 12.15 TMP 150 ; UR rate 555
Sr. Jernita

2. Memonitor status hemodinamik : vital sign tiap jam

DS. Pasien mengatakan tidak ada keluhan
TD : 129/85 mmHg ; N : 76 kali/ mnt
S : 36,5°C ; RR : 18 kali/ mnt
Qb 220 ; Qd 500 ; Conductivity 14,5
Arterial pressure -80 ; Venous pressure 100
TMP 150 ; UR rate 555

Terminasi :
TD : 170/80 mmHg ; N : 91 kali/ mnt

38
 S : 36,2°C ; RR : 20 kali/ mnt
Post HD
TD : 132/82 mmHg ; N : 97 kali/ mnt
S : 36,2°C ; RR : 20 kali/ mnt
UF Goal 2200 ; Minum 50 cc
Wash out : 99 cc ; Total intake cairan masuk 230 cc
BB post HD 55, 10 kg

2 7 Mei’18 1. Membersihkan lingkungan setelah dipakai pasien S. -Pasien mengatakan sebelum HD tidak melakukan cuci
Pk. 10.00 tangan
lain
Sr. Ai -Pasien mengatakan belum mengerti cara 6 langkah cuci
Hasil : Laken diganti setiap berganti pasien
Sr. Indah tangan
Sr. jiah
2. Membatasi pengunjung O. Akses HD CDL , rubor / kemerahan (+)
Hasil : Penunggu diijinkan masuk pk.10.00 WIB, dan hasil laboratorium Hb tgl. 17 april 2017 : 7,4
peraturan RU RS PGI Cikini 1 pasien 1 penunggu mg/dL
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah A. Masalah teratasi sebagian
tindakan P. Lanjutkan intervensi :
Hasil : -Pasien mengatakan sebelum HD tidak Pasien boleh pulang,
melakukan cuci tangan HD berikutnya Rabu, 9 Mei 2018
-Pasien mengatakan belum mengerti cara 6
langkah cuci tangan
-Perawat sebelum dan sesudah melakukan tindakan
selalu melakukan cuci tangan
39
 -Perawat mengajarkan 6 langkah cara cuci tangan
4. Menginspeksi kondisi luka / insisi bedah
Hasil : Akses HD CDL, Tanda-tanda infeksi : dolor (-),
Kalor (-), rubor (+), tumor (-) fungsiolesa (-) pus tidak
ada
5. Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
Hasil : Perawat mengunakan jas lab, masker, dan
perawat 1 mengunakan handscon non steril pada
saat membuka verban dan steril pada saat merawat
luka, dan dalam melakukan tindakan menjaga
kesterilan dan sesuai SPO
6. Mempertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
Hasil : Pada saat tindakan penunggu menunggu diluar
dan pada saat melakukan tindakan perawat
menjaga kesterilan
7. Mendressing sesuai dengan petunjuk umum
Hasil : Perawat saat melakukan tindakan merawat luka
sesuai SPO

40
 8. Memberikan terapi bila perlu
Hasil : Gentamysin blok 10 mg
Hemapo 3000 iu  hasil laboratorium Hb tgl. 17 april
2017 : 7,4 mg/dL

3 7 Mei’18 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian S. - Istri pasien mengatakan mandi diseka dibantu istrinya 1-
Pk.08.30 2kali/hari
yang longgar
Sr. Ira - Istri Tn. K.T mengatakan makan 3 kali/sehari diet dari
Hasil : Pasien selalu berpakain rapi menggunakan
Sr. Lela cathering RS PGI Cikini kecuali Sabtu dan Minggu.
kemeja yg longgar
O. Tampak kemerahan bekas garukan di dada
3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan lembab
A. Masalah teratasi sebagian
Hasil : Istri pasien mengatakan mandi diseka dibantu
P. Lanjutkan intervensi :
istrinya 1-2kali/hari
Pasien boleh pulang,
4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
HD berikutnya Rabu, 9 Mei 2018
Hasil : Kulit lembab, tampak kemerahan bekas garukan
di dada
5. Memonitor status nutrisi pasien
Hasil : Istri Tn. K.T mengatakan makan 3 kali/sehari diet
dari cathering RS PGI Cikini kecuali Sabtu dan
Minggu.
7 Mengajarkan cara mengurangi rasa gatal
Hasil : Memberikan babyoil pada area yang gatal dan
tepuk-tepuk area yang gatal
41
42