PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN JIWA

OLEH

SRI AMAWATI, S.KEP

NIM : P2002116

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN WIYATA HUSADA

SAMARINDA

2021
 FORMULIR PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Ruang rawat :_________________________________ Tanggal dirawat :_________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny W (P) Tanggal Pengkajian : 4 Februari 2021
Umur : 43 Tahun No. Rekam Medik : 221-00423-1
Informan : Klien dan keluarga
II. ALASAN MASUK
Menurut informasi dari pasien, 20 tahun yang lalu saat anaknya umur 3 tahun pasien mengalami bisikan
bisikan yang membuatnya ketakutan dan menyuruhnya melakukan hal hal yang diluar kendali. Saat itu
pasien menginfokan bahwa dirinya sakit dan suami membawanya ke dukun, menurut pasien lehernya
digigit oleh dukun tersebut, semenjak itu pasien merasa ketakutan dengan teriak-teriak dan merasakan
kerasukan arwahnya pak viktor (dukun yang mengobatinya). Pasien juga bilang bahwa dia sudah 4 kali
diobatkan ke samarinda tetapi tidak kembali pulih. Riwayat pengobatan , pasien berobat rutin ke
puskesmas Gunung bahagia untuk mendapatkan obat rutinnya. Pada tahun 2017 pasien dirujuk ke Sp
KJ di rumah sakit Harjanto Balikpapan. Pasien mengambil obat rutin setiap sebulan sekali, obat yang
dikonsumsi Clozapin 100 mg, amlodipine 1x 5mg, Dexteem Plus 1x1.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya :
Berhasil √ Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pelaku / Usia Korban /Usia Saksi / Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindak kriminal
Jelaskan No 1, 2, 3 : _____________________________________________________
_____________________________________________________

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.
4. Risiko tinggi kekerasan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya √Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan
 _______________ ________________ __________________________
_______________ ________________ __________________________

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :Pasien pernah mengalami trauma pada masa lalu
saat usia perkawinan berjalan 3 thn, suami yang dicintainya mempunyai hubungan dengan wanita

Masalah Keperawatan:
1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. √ Respons pascatrauma.

lain. Sehingga membuat pasien jadi stress dan depresi.

IV. FISIK
1. Tanda Vital TD : 150/80 mmHg N : 88 x/menit S : 36,4 C P : 20 x/menit
2. Ukuran TB : 160 cm BB : 98 kg
3. Keluhan Fisik : gatal-gatal
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh. 7. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh. √
2. Hipotermia. 8. Perubahan nutrisi: potensial lebih dari kebutuhan
3. Hipertermia. tubuh.
4. Defisit volume cairan. 9. Kerusakan menelan.
5. Kelebihan volume cairan. 10. Perubahan eliminasi feses.
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. 11. Perubahan pola eliminasi urine.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (lihat petunjuk)
2. Genogram

K: 43 thn
Keterangan:
: Perempuan
: Laki - laki
: Meninggal
: Tinggal serumah
: Klien ( usia 43 tahun)

Jelaskan : Dalam genogram tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

Masalah Keperawatan:
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

3. Konsep diri
a. Citra tubuh : Pasien mengatakan menyukai semua tubuhnya.
b. Identitas : Pasien mengatakan seorang ibu dan sudah menjadi nenek. Dan pasien juga
bekerja sebagai buruh cuci pakaian di tetangganya.
c. Peran : Pasien adalah anak ke dua dari lima bersaudara, peran nya sebagai anak , di
rumah suka membantu ibu menjaga rumah dan membantu memasak.
d. Ideal diri : Pasien berharap penyakit Halusinasinya tidak terjadi lagi sehingga tidak
merasa ketakutan.
e. Harga diri : Hubungan dengan anggota keluarga yang lain terjadi harmonis.

Masalah Keperawatan:
1. Pengabaian unilateral.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.

4. Hubungan sosial
a. Orang terdekat : Pasien mengatakan orang terdekat adalah keluarganya (ayah, ibu, anak dan ke
3 adiknya)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien dapat bergaul dengan tetangganya dan menjadi buruh cuci pakaian di tetangganya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien akan diam dan tidak mau bergaul pada orang yang tidak di kenalnya.

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi.
2. Perubahan kinerja peran.
3. Kerusakan interaksi sosial.
 5. Spritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pandangan tentang penyakit ini pasien menganggap bahwa ini sebuah penyakit yang lama sembuh
dan mengakui bahwa dirinya adalah orang sakit /orang gila.
b. Kegiatan ibadah : Pasien mengatakan dirinya beragama islam dan jarang beribadah.
_____________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:
1. Distres spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasa
Jelaskan : Pasien dalam berpakaian tidak rapi.

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi perubahan fungsi pernapasan.

2. Pembicaraan
√ Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai
pembicaraan
Jelaskan : _________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:
1. Kerusakan komunikasi

3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√ Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Pada pasien terdapat gerakar-gerakan kecil yang tidak terkontrol pada otot muka.)
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Intoleransi aktivitas.
3. Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa
√ Khawatir Gembira Berlebihan
Jelaskan : Klien merasa khawatir bila pergi ke samarinda akan mengalami gangguan bisikan-bisikan
lagi
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera. 4. Ketidakberdayaan.
2. Ansietas. 5. Ketidakmampuan.
3. √ Ketakutan 6. Risiko tinggi membahayakan diri.

5. Afek
√ Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : _________________________________________________________________

Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Kerusakan komunikasi.
3. Perubahan peran.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung
Jelaskan
Masalah Keperawatan: 3. Kerusakan interaksi sosial.
1. Kerusakan komunikasi. 4. Risiko tinggi membahayakan diri.
2. Perubahan peran. 5. Risiko tinggi kekerasan.

7. Persepsi Halusianasi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
1. PSP: pengelihatan/pendengaran/kinetik/pengecap/perabaan/penciumanMasalah

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
√ Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
persevarasi
Jelaskan : Pasien dalam memberikan penjelasan ke perawat meloncat –loncat dari satu topik ke topik
lainnya.
Masalah Keperawatan
1. Perubahan proses fikir
9. Isi pikir
√ Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran √ Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siap pikir Kontrol pikir
Jelaskan : keyakinan klien bahwa dirinya dirasuki arwah dukun yang mengobatinya.
Masalah Keperawatan
 1. Perubahan proses fikir

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi : Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Tidak ada masalah.
Masalah Keperawatan:
1. Risiko tinggi terhadap cedera.
2. Perubahan proses pikir.

11. Memori
Gangguan daya ingat √ Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih √ Tidak mampu Tidak mampu
Berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : _________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.
2. Kerusakan interaksi sosial.

13. Kemampuan penilaian

√ Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : klien masih bisa melakukan pekerjaan rumah (memasak, mencuci)
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan proses pikir.

14. Daya tilik diri

√ Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : KLien mampu mengerjakan pekerjaan rumah tangga.
Masalah Keperawatan:
1. Penatalariksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan pasien memenuhi/menyediakan kebutuhannya:
a. Makan √Bantuan minimal Bantuan total
b. Keamanan √Bantuan minimal Bantuan total
c. Tempat tinggal √Bantuan minimal Bantuan total
d. Perawatan kesehatan √Bantuan minimal Bantuan total
e. Pakaian √Bantuan minimal Bantuan total
f. Transportasi √Bantuan minimal Bantuan total
g. Uang √Bantuan minimal Bantuan total
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total
 Mandi: 2x/hari
BAB/BAK: 1-2x/hari
Kebersihan : 2x/hari
Ganti pakaian : 2x/hari
Makan : 3x/hari

b. Nutrisi
• Apakah Anda puas dengan pola makan Anda? Ya____ ___
• Apakah Anda memisahkan diri? tidak
Jika ya, jelaskan alasannya: tidak ada masalah pada nutrisi
• Frekuensi makan per hari : 3 kali
• Frekuensi kudapan per hari: …………….. kali
• Nafsu makan : Ya____ ____
• Diet Khusus : Tidak____

c. Istirahat dan tidur

• Apakah ada masalah? Tidak____
• Apakah Anda merasa segar setelah bangun tidur? Ya____ ____
• Apakah ada kebiasaan tidur siang? Ya jam 11.00-14.00 WITA ___
• Apa yang menolong anda untuk tidur: tidak.
• Waktu tidur malam, jam:23.00, Waktu bangun, jam:07.00 WITA
• Beri tanda “✓” sesuai dengan keadaan pasien:
 Sulit untuk tidur
 √ Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 √ Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara dalam tidur

3. Kemampuan pasien dalam:

 Mengantisipasi kebutuhan sendiri
anaknya)____
 Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Mengatur penggunaan obat
 Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Balikpapan)
Tidak (masih dibantu orang tua dan
Ya____
Ya_(klien rutin minum obat)___ ____
Ya ( Rutin 1x/bulan di rumah sakit RST

4. Pasien memiliki sistem pendukung :

Keluarga Ya____ ____
Profesional/terapis Ya____
Teman sejawat Ya____ ____
Kelompok sosial Ya____ ____

5. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi Ya.
Pasien bekerja sebagai buruh cuci baju di tetangganya. Klien sangat senang dengan pekerjaannya dan
saat bekerja pada siang hari selalu diberi makan siang.
VIII. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
 √ Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  √ Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Lainnya  Lainnya

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Tidak ada masalah_______________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraiakan
___ Tidak ada masalah_______________________________________________________
 Masalah dengan pendidikan, uraiakan
_______________________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaaan, uraikan
Tidak ada masalah
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Tidak ada masalah
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
Tidak dikaji
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien selalu berobat rutin ke RST dan rutin dalam konsumsi obantnya.
 Masalah lainnya, uraikan
________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan: Ketidakmampuan.

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG :

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosis medik : Skizofrenia

Terapi medik :Clozapin 100 mg, amlodipine 1x 5mg, Dexteem Plus 1x1.
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
 Efek/Akibat 3. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Core/Problem
1. Perubahan sensori perseptual: Halusinasi

Penyebab/ Etiologi 2. Isolasi sosial : menarik diri

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Perubahan sensori persepsi : halusinasi
2. Isolasi sosial : menarik diri
3. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Balikpapan, 4 Januari 2021

Mahasiswa

Sri Amawati, S.Kep

No Data Masalah
DO: Klien tampak binggung ketika melihat petugas Gangguan persepsi sensori
kesehatan yang berada dirumah. halusinasi : pendengaran
DS: Klien mengatakan pernah mendengar suara-
suara yang menyeramkan baik melarang,
menasehati, menakuti, klien
ANALISA DATA
 Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan persepsi Pasien mampu mengontrol Setelah dilakukan 2-4 x SP 1 pasien :
sensori : halusinasi halusinasi sesuai strategi pertemuan diharapkan klien
1 Identifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi,
pelaksanaan tindakan mampu mengontrol situasi, pencetus, perasaan, respon
keperawatan halusinasi dengan cara : 1.
2 Jelaskan cara mengontrol halusinasi minum obat
Minum obat secara teratur 2. teratur , meghardik, bercakap-cakap, melakukan
Dengan cara latihan aktivitas sehari-hari
menghardik 3. Dengan cara
3 Latih cara mengontrol halusinasi dengan minum
latihan bercakap-cakap 4. obat teratur dan jelaskan 6 benar minum obat
Dengan cara latihan
4 Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian klien
melakukan aktivitas sehari- Sp 2 pasien :
hari 1 Evaluasi kegiatan minum obat, beri pujian
2 Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik
3 Masukkan pada jadwal kegiatan harian pasien
Sp 3 pasien
1 Evaluasi kegiatan latihan minum obat teratur dan
latihan menghardik
2 Latih cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap
3 Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien
Sp 4 pasien :
 1 Evaluasi kegiatan latihan minum obat, menghardik
dan bercakap - cakap. Beri pujian
2 Latih cara mengontrol halusinasi dengan melakukan
kegiatan harian
3 Masukkan ke dalam jadwal kegiatan harian pasien

IMPLEMENTASI

Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
4/2/2021 Gangguan persepsi SP 1 klien S : pasien mengatakan sudah tidak Sri A
sensori halusinasi 1 Membina hubungan saling mendengar suara-suara, semenjak
percaya minum obat rutin
2 Membantu pasien menyadari O: klien tampak berbicara cepat
 gangguan persepsi sensori dan sangat antusias dalam
halusinasi - Tanyakan pendapat menceritakan pengalaman hidup,
klien mengenai : halusinasi - klien tampak ketakutan saat
Mengidentifikasi isi, frekuensi, mengingat masa lalunya, klien
waktu terjadi, situasi pencetus, tampak mengerti tentang minum
respon, perasan , upaya yang obat secara teratur
dilakukan untuk mengontrol A: klien mampu melakukan secara
halusinasi mandiri masalah teratasi sebagian
3 Jelaskan cara mengontrol P : optimalkan SP 1 , lanjutkan ke
halusinasi SP2
4 Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan minum obat
secara teratur ( 6 benar minum
obat)
5 Masukkan ke dalam kegiatan
harian pasien
Sp 2 pasien S : pasien mengatakan tidak Sri A
1 Mengevaluasi kegiatan minum mendengar suara-suara, dan
obat secara teratur mengatakan mengerti tentang cara
2 Menjelaskan dan melatih pasien menghardik jika muncul
cara menghardik O: klien tampak mengerti tentang
3 Memasukkan ke dalam jadwal cara menghardik dan mampu
kegiatan harian klien melakukannya serta mampu
melakukan kegiatan sehari-hari
A: klien mampu melakukan secara
mandiri
masalah teratasi
P : Pertahankan SP 2
05/02/202 Sp 3 pasien S : pasien megatakan sudah rutin Sri A
1 mengkonsumsi obat clorzepin 100
1 Evaluasi kegiatan latihan minum obat
mg.
teratur dan latihan menghardik O:
2 Latih cara mengontrol halusinasi  klien tampak mengerti tentang
 dengan bercakap – cakap cara menghardik dan mampu
melakukannya serta mampu
3 Masukkan ke dalam jadwal kegiatan
melakukan kegiatan sehari-hari
harian pasien  Klien sudah mampu
berinteraksi dengan orang lain
(klien menjadi buruh cuci baju
di tetangganya)
A: klien mampu melakukan secara
mandiri
masalah teratasi
P : Pertahankan SP 3 dan lanjut
kan SP 4

S : pasien megatakan sudah rutin Sri A

mengkonsumsi obat clorzepin 100
mg sudah lebih dari 5 tahun.
O:
 klien tampak mengerti tentang
cara menghardik dan mampu
melakukannya serta mampu
melakukan kegiatan sehari-hari
 Klien sudah mampu
berinteraksi dengan orang lain
(klien menjadi buruh cuci baju
di tetangganya)
A: klien mampu melakukan secara
Sp 4 pasien : mandiri
masalah teratasi
1 Evaluasi kegiatan latihan minum obat, P : Pertahankan SP 4
menghardik dan bercakap - cakap. Beri
pujian
2 Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
3 Masukkan ke dalam jadwal kegiatan
harian pasien.