FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT di IGD

IDENTITAS

No. Rekam Medis : 19.00.xxxx Diagnosa Medis : TB Paru

Nama : Tn. J Jenis Kelamin : L/P Umur : 56th
Agama : Islam Status Perkawinan : kawin Pendidikan : SD
Pekerjaan
TRIAGE : P1
Wiraswasta P2Sumber informasi
P3 :-
P4 Alamat : Kanigaran
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : sesak nafas

Mekanisme Cedera : klien mengatakan bahwa klien mengalami batuk berdahak kurang lebih
satu bulan yang lalu, disertai sesak nafas , berkeringat dingin.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY
Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 
Intervensi :
N/A 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain/tidak ada forcep
masalah 3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
……

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 30 x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Suara nafas tambahan : Ronchi
5. … …
Keluhan Lain: klien mengatakan bahwa klien
 mengalami batuk berdahak dengan sekret tidak
keluar, dan berkeringat dingin

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d …
……
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan b/d …
……

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: tidak ada keluhan lain/tidak ada 4. … …
masalah

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d … …
…
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
PRIMER SURVEY

3. … … …

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran:  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
GCS :  Eye : 4  Verbal : 5  Motorik :
menit
6 3. … … …
4. … … …
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
5. … … …
Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain : tidak ada keluhan lain/ tidak ada
masalah

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

1. Kerusakan integritas jaringan b/d
………
 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d …
……
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: tidak ada 4. … … …
keluhan lain/ tidak masalah
SECONDARY SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
………
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : klien mengatakan Kriteria Hasil : … … …

bahwa klien mengalami batuk berdahak kurang lebih
satu bulan disertai sesak nafas dan sekret tidak keluar Intervensi :
1. … … …
Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat alergi 2. … … …

Medikasi : inf pz 14tpm, nebul PC, inj metil

prednisolon 125mg/iv

Riwayat Penyakit Sebelumnya: klien mengatakan

bahwa klien pernah pengobatan TB paru selama 6
bulan

Makan Minum Terakhir: klien mengatakan

sebelum dibawa ke rumah sakit , klien masih makan
dan minum

Even/Peristiwa Penyebab: klien mengatakan bahwa

klien mengalami batuk berdahak sehingga sesak nafas

Tanda Vital :
TD : 136/86 mMhg N : 100x/mnt S: 35,5 RR :
 29x/mnt
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi : persebaran rambut merata, warna rambut
SECONDARY SURVEY

Intervensi :
beruban, rambut pendek, keadaan rambut kusam 3. … … …
4. … … …
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
vena jugularis/ kelenjar tyroid
Dada:
Inspeksi : bentuk simetris, ada retraksi dada
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar suara nafas tambahan ronkhi di
kedua lapang paru
Abdomen:
Inspeksi : bentuk flat, tidak ada lesi,
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
Pelvis:
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : tidak terkaji
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak edema, dapat
digerakkan dengan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Punggung :
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada edema, dapat
digerakkan dengan baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Neurologis :
 Klien dapat mendengar, melihat, dan berbicara
dengan baik
GCS: Eye : 4 , verbal : 5, motorik : 6

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : GDA: 105 % 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : 22 oktober 2019 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 14.05 WIB
Keterangan : NAMA TERANG : Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Klien : TN. J Ruangan/kamar : IGD

Umur : 56TH No. RM : 19.00.XXXX

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

22/10/2019 DS: klien mengatakan mengalami Ketidakefektifan Ketidakefektifan

batuk berdahak kurang lebih satu bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas
14.05 WIB
bulan, disertai sesak nafas, dan b/d sekresi yang
berkeringat dingin, dan secret tertahan. Ditandai
tidak keluar dengan batuk tidak
efektif,perubahan
DO: TTV: Nadi: 100xmnt, suhu:
pola nafas,
35,5, respirasi: 29x/mnt, TD:
perubahan frekuensi
136/86 mmHg, spo2: 92%
nafas
Gerakan dada simetris, irama
nafas cepat, pola nafas tidak
teratur, ada retraksi otot dada, ada
sesak nafas, ada suara tambahan
ronchi di kedua lapang paru
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TGL/JAM DIAGNOSA TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF

KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL

22/10/201 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas

9 bersihan jalan nafas
14.05 WIB
keperawatan selama
2x60menit,masalah
keperawatan klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Frekuensi nafas (5)
2. Irama nafas (5)
3. Kemampuan untuk
mengeluarkan secret (5)
4. Kedalaman inspirasi (5)
5. Batuk (5)
Keterangan :
Sangat berat (1)
Berat (2)
Cukup(3)
Nursing treatment
1. Posisikan untuk meringankan sesak 1. Untuk memberikan posisi
nafas yang nyaman
2. Lakukan fisioterapi dada 2. Untuk melancarkan klien
batuk
Observasi
1. Untuk mengetahui
1. Monitoring status pernafasan dan
perkembangan status
oksigenasi sebgaimana mestinya
pernafasan klien
2. Auskultasi suara nafas tambahan
2. Mengetahui suara nafas
tambahan
Health education
1. Ajarkan pasien untuk menggunakan
1. Agar klien dapat
inhaler sesuai dengan resep
menggunakan inhaler
sebagaimana mestinya
sebagaimana mestinya
Ringan (4) 2. Instruksikan bagaimana melakukan 2. Agar dahak/sekret keluar
batuk efektif
Tidak ada (5)
Kolaborasi
1. Untuk mengurangi sesak
1. Kolaborasi dengan dokter pemberian nafas
obat-obatan bronkodilator

IMPLEMENTASI
NO. DX KEP TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI PARAF

1 22/10/2019

14.05 WIB 1. Memberikan posisi semifowler

Respon: klien merasa nyaman

2. Melakukan fisioterapi dada

14.06 WIB
Respon: klien merasa nyaman

3. Mencatat status pernafasan klien

14.08 WIB Respon: TD: 136/36 mmhg, RR: 29x/mnt, N:100x/mnt, S:35,5, spo2: 92%

4. Mendengarkan adanya suara nafas tambahan

14.09 WIB Respon: Terdapat suara tambahan ronchi dikedua lapang paru

14.10 WIB 5. Mengajarkan keluarga dan klien untuk menggunakan oksigen nasal kanul 4lpm
Respon: klien kooperatif, klien mengatakan sesak nafas berkurang
14.20 WIB
6. Mengajarkan cara batuk efektif
Respon: klien kooperatif, sekret keluar warna putih berbusa, cair, dan jumlah banyak

14.40 WIB
7. Memberikan nebul PC, inj MP 125mg/iv, inf PZ 14tpm sesuai dengan hasil kolaborasi dengan tim medis
Respon: klien kooperatif, klien

EVALUASI

NO. DX KEP TANGGAL / JAM EVALUASI PARAF

1 22/10/2019 S : klien mengatakan sesak nafas berkurang, sekret keluar dengan warna putih berbusa , cair, jumlah banyak

15.00 WIB

O : TD: 86/57 mmhg, nadi: 105x/mnt , suhu: 36,3, respirasi: 23x/mnt, spo2:98%

Suara nafas tambahan tidak ada

A: masalah keperawatan klien teratasi sebagian

P: intervensi 1,2,3,4,5,6 dihentikan ,klien pindah ruang rawat inap