U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Jalan Khairil Anwar No.3B Tlp/Fax. (0332) 433015
Bondowoso
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POLI

Nama Mahasiswa : Mahasiswa Kelompok 5

NIM :-
Tempat praktik : Poli Kandungan
Tanggal Praktik : 3 Desember 2019
PENGKAJIAN
A. Identitas klien
Nama : Ny. R
No. Register : 0-80-9xxx
Usia : 38 Tahun
Tanggal Masuk : 3 Desember 2019
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Pengkajian : 3 Desember 2019
Alamat : Wringin, Bondowoso
Sumber informasi : Diri Sendiri
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Diagnosa Medis : Post SC
B. Data Fokus
1. Data Subjektif
a. Keluhan utama :
Nyeri luka jahitan bekas operasi
b. Riwayat penyakit sekarang :
Klien mengatakan bahwa klien kontrol luka jahitan ke poli kandungan pada tanggal 3
Desember 2019 atas saran bidan di puskesmas wrigin karena perban bekas luka jahitan
mengeluarkan cairan berwarna kuning kemerahan dan menembus perban sejak tanggal 1
Desember 2019 klien mengatakan mengalami nyeri pada daerah luka jahitan bekas operasi,
dengan skala nyeri 8 dari 1-10, nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang
timbul. hilang saat tidak bergerak dan timbul saat bergerak. Klien mengatakan takut jika
luka jahitannya makin parah dan tidak lekas kering
c. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit seperti ini sebelumnnya
d. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit seperti ini
1. Tanda-Tanda Vital
Suhu : 37,3 °C lokasi : axila
Nadi : 124  /menit irama : reguler
pulsasi : kuat
Tekanan darah : 140/90 mmHg lokasi : pergelangan tangan
Frekuensi nafas: 23  /menit irama : vesikuler
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : SMRS 60 kg MRS 60 kg
2. Kepala
I= Ekspresi wajah terlihat cemas dan meringis menahan nyeri, Bentuk wajah bulat, wajah
simetris, warna kulit wajah merata, tidak ada lesi dan pembengkakan
3. Mata
I= Bentuk bola mata cekung normal, warna konjungtiva tidak anemis, mata simetris
4. Telinga
Tidak terkaji
5. Hidung
I=Kedua lubang hidung simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat pernapasan cuping
hidung, tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada sekret
6. Mulut
I=Mukosa bibir lembab, tidak ada lesi
7. Leher
Tidak terkaji
8. Dada
Jantung: Tidak terkaji
Paru : Tidak terkaji
9. Abdomen
I=Bentuk perut flat, terdapat luka jahitan yang berlubang ± 1cm, kulit daerah sekitar
luka jahitan berwarna kemerahan
P=Luka jahitan mengeluarkan pus/nanah dan darah
10. Urogenital
Tidak terkaji
11. Ekstremitas
I= Kekuatan otot 555 555
5555 5555
Warna kulit merata, tidak ada lesi, gerakan sendi bebas
12. Kulit dan kuku
I= Tidak ada lesi, kuku bersih
P= Akral hangat, CRST <2 detik
13. Keadaan lokal
Keadaan umum : Compos mentis
 Tanda distress : Ada
Cara berhias : Rapi
Cara bicara : Normal dan jelas
Eskpresi : Klien terlihat cemas dan meringis menahan nyeri

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium
2. Photo
Tidak ada pemeriksaan photo
3. Lain-lain
Tidak ada pemeriksaan lain-lain
D. Terapi
Obat oral
-CO AMOXICLAV 625 mg 3x sehari
Obat salep
-Duoderm Hydroactive gel 30gr 1x sehari

Bondowoso , 3 Desember 2019

Mahasiswa
Kelompok 5