LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. B DENGAN RHEUMATOID ARTHRITIS

TANGGAL 8-10 DESEMBER 2020
DI PUSKESMAS 2 DENPASAR UTARA

OLEH :
NI PUTU KOMPIANG ARINI
NIM. C2119105

PROGRAM STUDI PROFESI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2020
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012 TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/
PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: Web: binausadabali.ac.id

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. B DENGAN REUMATIK
PADA TANGGAL 8-10 DESEMBER 2020
DI PUSKESMAS 2 DENPASAR UTARA

Nama Mahasiswa : Ni Putu Kompiang Arini

NIM : C2119105
Ruang : Poli Umum
Tanggal Pengkajian : 8 Desember 2020 Pukul : 09.00 wita
Tanggal Praktik : 7 Desember 2020
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny. B
No. Rekam Medis : 303212
Tempat/ tanggal lahir : Denpasar, 12-06-1956
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Gunung Agung no 20A
Tgl. Masuk ke RS : 8 Desember 2020
Diagnosa medis : Rheumatoid Arthritis
 b. Penanggung jawab
Nama : Tn. W
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 30 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jalan Gunung Agung no 20A

2. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada bagian sendi.

3. GENOGRAM

KETERANGAN:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis Perkawinan
 : Garis Keturunan

: Tinggal Serumah

: Meninggal

4. RIWAYAT KESEHATAN

Klien mengatakan datang ke Puskesmas 2 Denpasar Utara, dengan keluhan nyeri pada sendi
bagian lutut kaki dan tampak kemerahan, klien mengatakan jika berjalan lebih lama akan
timbul rasa nyeri kembali, skala nyeri klien 7 dari perhitungan (1-10) klien mengatakan sudah
sering mengalami rasa nyeri pada lutut klien, klien mengatakan merasakan nyeri pada lututnya
sejak 3 bulan yang lalu klien mengatakan jika beraktivitas sering dibantu oleh anaknya dan
klien mengatakan pernah jatuh di kamar mandi 2 bulan yang lalu, sebelum klien dibawa ke
Puskesmas 2 Denpasar Utara klien sudah mendapatkan obat dari dokter praktik umum di dekat
rumah klien, tetapi tak kunjung sembuh , lalu klien dibawa ke Puskesmas 2 Denpasar Utara
pada tanggal 8 Desember 2020 , di Puskesmas klien diperiksa tanda-tanda vital seperti suhu :
37oC, nadi : 90 x/menit, respirasi : 20 x/menit, tekanan darah : 130/80 mmHg. Dokter
menyarankan agar pasien untuk diet protein dan minum obat secara teratur dan melakukan
pola hidup sehat.
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit yang diderita oleh klien
seperti reumatik.

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Klien mengatakan tinggal dirumah tipe permanen 6 kamar, penerangan yang cukup, lingkungan
yang bersih, tinggal dengan anak dan cucunya, dengan luas tanah 4 are.

7. RIWAYAT REKREASI

Klien mengatakan ada rekreasi ke pantai dengan anak cucunya ketika anaknya sedang libur
bekerja, klien mengatakan ikut serta dalam keanggotaan lansia di banjar, jika ada waktu luang
klien akan berkunjung ke rumah sanak saudara.

8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Klien mengatakan jika berobat ke puskesmas yang ada di desa klien dengan jarak tempuh
kurang lebih 500 meter dari rumah klien. Klien menggunakan layanan kesehatan BPJS.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Klien mengatakan menganut Agama Hindu, biasanya klien berdoa jika ada hari raya seperti,
upacara adat, galungan di sanggah atau pura Bersama keluarganya.

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan 3 bulan yang lalu sering merasa nyeri sendi pada lutut kaki, tetapi klien
hanya menggunakan obat tradisional seperti boreh tetapi tidak kunjung sembuh.
11. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum:

- Keadaan umum klien baik

b. Kesadaran:

- Compos mentis

c. TTV:

- Suhu : 37oC

- Nadi : 90 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Tekanan darah : 130/80 mmHg

d. IMT:

- Berat badan : 55 kg

- Tinggi badan : 156 cm

- IMT : 22,57 (Normal)

e. Integumen

S : klien mengatakan kulitnya kering, keriput dan ada kemerahan pada kulit lutut .

O : kulit klien tampak kering dan kasar, terdapat kemerahan pada lutut klien

I : warna kulit klien sawo mateng, tidak ada lesi, terdapat kulit bergelambir, tampak
keriput kulit klien terlihat kering.

P : tekstur kulit kasar, tidak elastis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

f. Kepala

S : klien mengatkan kepalanya tidak ada luka

O : klien tampak tenang

I : bentuk kepala pasien messocephal, warna rambut hitam diselingi uban. Distribusi rambut
merata, kepala tampak bersih, tidak ada lesi, tidak ada kutu.

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembengkan, tidak ada
perdarahan.
g. Mata
S : klien mengatakan matanya mulai kabur tidak dapat melihat benda
jauh.

O : klien tampak tenang

I : klien menggunakan kaca mata, bentuk bola mata bulat, konjungtiva berwana merah
muda, sclera ankterik, kornea berwarna hitam, gerakan bola mata simetris.

P : tidak ada nyeri tekan.

h. Telinga
S : klien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran.

O : klien tampak mendengar arahan dari perawat.

I : bentuk dan ukuran daun telinga simetris kanan dan kiri, warna telinga merata dengan
wajah, tidak ada lesi, tidak ada penumpukan serumen.

P : tidak ada nyeri tekan pada kartilago, tidak ada benjolan.

i. Hidung dan Sinus

S : klien mengatakan tidak ada gangguan pada hidung

O : klien tampak tenang

I : bentuk tulang hidung kanan dan kiri simetris, tidak ada luka, distribusi rambut hidung
normal, warna hidung sama dengan area kulit wajah, tidak ada secret dan pendarahan.

P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

j. Mulut dan tenggorokan

S : klien mengatakan tidak ada ganggguan menelan

O : klien tampak koperatif

I : bentuk bibir klien normal, warna bibir klien merah muda disertai kecoklatan, tidak
terdapat lesi, tidak ada massa, membrane mukosa bibir sedikit kering, warna gigi
putih kekuningan, tidak ada peradangan di tongsil dan faring.
 P : tidak ada nyeri tekan pada daerah pipi kanan dan kiri, langit-langit dan di lidah.

k. Leher
S : klien mengatakan tidak ada gangguan pada leher

O : klien tampak tenang

I : bentuk leher simetris, warna kulit leher sawo matang, tidak ada pembengkaan kelenjar
tiroid, tidak tampak parut, tidak ada massa.

P : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, pada saat menelan terasa pergerakan, tidak ada
nyeri tekan.

l. Payudara
S : klien mengatakan tidak ada ganguan pada payudara.

O : klien tampak memegang payudaranya.

I :bentuk payudara kanan dan kiri simetris, warna kulit merata, tidak ada lesi.

P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan di daerah payudara.

m. Pernapasan
S : klien mengatakan tidak ada gangguan pada system pernafasan.

O : klien tampak koperatif

I : bentuk thorax kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi dada, tidak ada nafas cuping
hidung, tidak ada jejas.

P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa

P : suara paru resonan
A: suara nafas klien terdengar vesikuler pada kedua lapang paru.

n. Kardiovaskuler
 S : klien mengatakan mengatakan bahwa tidak ada gangguan pada jantung.
O : klien tampak tenang.
I : ictus cordis sama sekali tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS 5 mid klavikularis yang terletak digaris sinistra.
P : batas jantung kiri atas klien terletak di ICS 2 parasternal line sinistra terdengar suara
pekak, batas jantung kiri bawah klien terletak di ragion ictus cordis, terdengar suara sonor
di batas jantung kanan atas terletak di ICS 2 parasternal dextra, terdengar suara pekak di
batas jantung kanan terletak di ICS 3-4 parasternal line sinistra.
A: terdengar bunyi seperti “lub-dub” atau S1,S2 tidak ada bunyi lainnya yang terdengar.

o. Gastrointestinal
S : klien mengatakan BAB 1 kali sehari, dengan bau khas feses, tidak ada lendir atau darah

O : klien tampak tenang dan mau menjawab

I : warna kulit abdomen sawo matang, bentuk abdomen simetris, kulit abdomen elastis, tidak
ada lesi, umbilicus tidak menonjol.

A: terdengar bising di usus, peristaltic 20x/menit.

P : hepar tidak teraba, terdengar suara timpani, dan tidak ada nyeri tekan di seluruh
lapang abdomen.
P: tidak ada nyeri tekan.

p. Perkemihan
S : klien mengatkan BAK 5-6 kali dalam sehari dengan warna kencing kuning dan bau
kencing khas.

O : klien tampak koperatif.

I : klien tidak menggunakan alat bantu berkemih

P: Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjol.

 q. Muskuloskeletal
S : klien mengatakan nyeri pada sendi lutut dan tampak kemerahan dibagian lutut kaki

O : klien tampak meringis

I : terdapat warna kemerahan pada lutut pasien, bengkak pada lutut, tidak ada lesi dan
bekas luka

P : terdapat nyeri tekan pada lutut, dan terdapat bengkak pada lutut.

r. Sistem saraf pusat

S : klien mengatakan tidak ada gangguan di saraf pusat

O : klien tampak tenang

I : klien masih mampu menggerakan lidah, dapat membedakan bau, dapat membedakan rasa,
mampu menggerakan mata, mengangkat kelopak mata, klien masih mampu mengunyah
makanan, menggerakan rahang, menelan, mampu mengangkat bahu dan menolehkan
kepala dengan normal.

P : tidak ada nyeri tekan

s. Reproduksi
S : klien mengatakan tidak ada gangguan reproduksi, klien mengatakan sudah menopause

O : klien tampak koperatif

I : jenis kelamin klien perempuan, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu reprodusi

P : tidak ada nyeri tekan didak ada benjolan.

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Klien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik, klien sering berkumpul dan
bercerita dengan cucunya. Klien selain hubungan baik dengan keluarganya, klien juga suka
bergaul dengan tetangga dan berinteraksi dengan lingkungan sekitar rumah klien.

b. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
  Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri? Tidak
 Apakah klien sering was-was dan khawatir? Ya
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
 Ada atau banyak pikiran? Ya
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? Tidak
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? Tidak
 Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
Kesimpulan :
Dari identifikasi masalah emosional diatas maka Ny. B mengalami susah tidur,merasa
gelisah, merasa was-was dan khawatir, keluhan 3 bulan, banyak pikiran.

c. Spiritual

Klien mengatakan beragama hindu , klien percaya adanya ida sang hyang widhi wasa, ketika
hari raya klien akan pergi ke pura untuk melakukan persembhyangan Bersama dengan
keluarga, klien sering melakukan sembahyang 2 kali sehari di sanggah, jika klien merasa
banyak pikiran klien akan mendengarkan gayatri mantra agar rasa ketakutannya hilang.
13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasi Indeks Barthel

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan Frekuensi: 3 kali
5 10 Jumlah: 1 porsi
Jenis: nasi, daging,
sayur, tahu, tempe
2 Minum Frekuensi: 8 gelas
5 10 Jumlah:1600 cc
Jenis:air mineral dan kopi
3 Berpindah dari kursi roda ke Klien tidak menggunakan
5 10 kursi roda tetapi jika
tempat tidur/ sebaliknya
beraktifitas dibantu oleh
keluarga
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi:2 kali
menyisir rambut, menggosok 0 5
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci Klien dibantu oleh keluarga
ketika ingin ke toilet.
pakaian, menyeka tubuh, 5 15
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi: 2 kali
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Klien masih bisa berjalan
tetapi dibantu oleh keluarga
8 Naik turun tangga 5 10 Klien dibantu oleh anak
dikarenakan lutut kaki klien
merasa nyeri
9 Menggunakan pakaian 5 10 Klien masih bisa
menggunakan pakaian
sendiri
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi: 1 kali
5 10
Konsistensi: lembek,
berwarna kecoklatan, tidak
ada lender dan perdarahan
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi: 6 kali
5 10
Warna: kuning
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi: 1 kali seminggu
 Jenis: senam lansia
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu Frekuensi: 1 kali seminggu
5 10
Luang Jenis: berlibur dengan anak

Keterangan :
130 : mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan total
Kesimpulan:
Dari indentifikasi Indeks Barthel klien memiliki nilai 95 yang berarti ketergantungan sebagian.

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Mini Mental Status Examination (MMSE)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar:
a. Tahun : 2020
b. Musim : Hujan
c. Bulan : Desember
d. Tanggal : 8
e. Hari : Selasa
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
a. Negara : Indonesia
b. Provinsi : Bali
c. Kota : Denpasar
d. Tempat Sekarang: Poli Umum
e. Nama Tempat : Puskesmas
3 REGISTRASI 3 3 Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang
berbeda kelompoknya selang 1 detik
(misal apel, uang, meja), kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
a. Objek : Dompet
b. Objek : Tas
 c. Objek : Buku
4 ATENSI DAN 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka 100
KALKULASI kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
a. 93 : Benar
b. 86 : Benar
c. 79 : Salah
d. 72 : Salah
e. 65 : Salah
5 MENGINGAT 3 2 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomor 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk 1 objek
a. Dompet : Benar
b. Pulpen : Salah
c. Tas : Benar
6 BAHASA 2 2 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)
Botol Minum : Benar

1 0 Minta kepada klien untuk mengulangi kata

berikut “tanpa kalau dan atau tetapi”

3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan letakkan
di lantai”
a. Ambil kertas : Bisa
b. Lipat dua : Bisa
c. Letakkan di lantai : Bisa

1 Minta klien membaca dan melakukan yang

1
dibacanya:
“Pejamkanlah mata anda”

1 Minta klien untuk menulis satu kalimat

1
secara spontan
“Buku”
 1 0 Minta klien menyalin gambar

Nilai Total 24

Interpretasi hasil :
0-10 : fungsi kognitif global buruk
11-20 : fungsi kognitif global sedang
21-30 : fungsi kognitif global masih relative baik
Kesimpulan:
Dari identifikasi pengkajian Mini Mental Status Examination (MMSE) klien mendapatkan nilai
24 yang berarti fungsi kognitif global masih relative baik.

c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup 0
YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari 1
rencana kegiatan/minat anda? YA* TIDAK
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK 0
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 1
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa 0
YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan 1
YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK* 0
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal 1
YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda sering kali merasa tak 1
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan 1
YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah 1
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu YA* TIDAK
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan 1
YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya 1
YA* TIDAK
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup 0
saat ini? YA TIDAK*
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan 0
YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK 1
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu 0
YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh 0
YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk 0
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 1
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi 1
YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain lebih 0
baik dari anda? YA* TIDAK
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya 1
YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan 1
menangis? YA* TIDAK
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 1
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan 0
YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari 0
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil 1
YA TIDAK*
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana 1
YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL 17
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin
Interpretasi hasil:
0-9 : normal
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Kesimpulan:
Dari hasil indentifikasi pengkajian Status Psikologis (skala depresi pada lansia) klien
memperoleh nilai 17 yang berarti depresi ringan

15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya

16. Terapi Medis
No Nama Obat Frekuensi x Fungsi Cara
Dosis
1 Methylprednisolone 1x 4 mg Meredaka peradangan Pemberian
atau inflamasi di tubuh melalui oral
dan menekan sistem
kekebalan tubuh yang
berlebih
2. Livron B.plek 1 x1 tablet Sebagai kebutuhan Pemberian
vitamin melalui oral

17. Terapi Lainnya

Nama : Ny. B Ruang : Poli Umum
Usia : 64 tahun Tanggal : 8 Desember 2020

Nama pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA
HbA1c (NGSP) 5.5 < 5.7 %
HbA1c(IFCC) 36 < 39 mmol/mol
Cholesterol Total 160 <200 mg/dL
Cholesterol LDL 119 <100 mg/dL
Direk
Cholesterol HDL 65 >= 40 mg/dL
Trigliserida 140 <150 mg/dL
Rasio Chol. 3.1 <5
Total/chol. HDL
Urea N 11.5 8-23 mg/dL
Ureum 20 17-49 mg/dL
Kreatinin 0.70 0.50-0.90 mg/dL
eLFG (CKD-EPI) 89 mL/menit/1.73m2
Rasio Albumin- 7.20 <30 ug/mg
Kreatinin Urin Kreatinin
Sewaktu
 ANALISA DATA
Nama : Ny. B Ruang : Poli Umum
Usia : 64 tahun Tanggal : 8 Desember 2020

Penyebab
No Tanggal /Jam Data Fokus Masalah
(pathway)
1 Selasa, 8-12-20 DS: Nyeri Akut Agens Cedera
09.30 Wita - Klien mengatakan Biologis
mengalami nyeri sendi
sejak 3 bulan yang lalu Peradangan sendi
- P : klien mengatakan
nyeri Kelainan pada tulang
- Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk Erosi tulang dan
kerusakan pada
- R : nyeri di bagian lutut tulang rawan
kaki
- S : 7 dari (1-10) Rupture tendon
- T : nyeri ketika secara parsial/total
beraktifitas
Nyeri akut
DO:
- Klien tampak kesakitan
- Terlihat kesulitan pada
saat berjalan
- Wajah tampak meringis
- Tekanan darah : 130/80
mmHg,
- Suhu : 370C
- Nadi : 90 x/menit
- Respirasi : 20x/menit
2 Selasa, 8-12-202 DS: Resiko jatuh Riwayat jatuh
10.00 wita - Klien mengatakan nyeri
pada kakinya
- Klien mengatakan jika Protesis ekstremitas
bawah
beraktifitas lututnya akan
terasa nyeri
Pemajanan pada
- Klien mengatakan
kondisi cuaca tidak
 aktifitasnya masih dibantu aman
oleh anaknya
- Klien mengatakan pernah Gangguan pada kaki
jatuh dari kamar mandi 2
bulan yang lalu
Resiko jatuh

DO:
- Klien ada riwayat jatuh
di kamar mandi
- Dari indentifikasi Indeks
Barthel klien memiliki
nilai 95 yang berarti
ketergantungan sebagian
- Klien mengatakan nyeri
pada lutut kaki .
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama : Ny. B Ruang : Poli Umum
Usia : 64 tahun Tanggal : 8 Desember 2020
Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi

1 8 Desember Nyeri Akut berhubungan dengan agens cedera 10 desember Kompiang

2020
biologis Klien mengatakan mengalami nyeri 2020
(09.30) wita
sendi sejak 3 bulan yang lalu, P : klien
mengatakan nyeri ,Q : nyeri seperti ditusuk-
tusuk, R : nyeri di bagian lutut kaki, S : 7 dari
(1-10), T : nyeri ketika beraktifitas ditandai
dengan klien tampak kesakitan Terlihat kesulitan
pada saat berjalan, Wajah tampak meringis,
Tekanan darah : 130/80 mmHg, Suhu : 370C,
Nadi : 90 x/menit, Respirasi : 20x/menit
2 8 Desember Resiko jatuh berhubungan dengan riwayat jatuh 10 desember Kompiang
2020 Klien mengatakan nyeri pada kakinya, Klien 2020
(10.00) wita
mengatakan jika beraktifitas lututnya akan terasa
nyeri, Klien mengatakan aktifitasnya masih
dibantu oleh anaknya, Klien mengatakan pernah
jatuh dari kamar mandi 2 bulan yang lalu
ditandai dengan Klien ada riwayat jatuh di kamar
mandi , Dari indentifikasi Indeks Barthel klien
memiliki nilai 95 yang berarti ketergantungan
sebagian, Klien mengatakan nyeri pada lutut kaki
.
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. B Ruang : Poli Umum
Usia : 64 tahun Tanggal : 8 Desember 2020
Diagnosa Nama/
No Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan Paraf
Hasil

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Label NIC : Pain Managemen

a. Menunjukkan keadaan umu
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x a. Monitor tanda-tanda vital
pasien secara terperinci dengan
agens cedera biologis kunjungan diharapkan b. Kaji nyeri secara komprehensif
mengetahui tanda-tanda vital K
Klien mengatakan masalah nyeri akut teratasi c. Kaji klien tentang kondisi
untuk menentukan tindakan
mengalami nyeri sendi dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan O
selanjutnya
sejak 3 bulan yang Label NOC : tingkat nyeri d. Ajarkan untuk mengontrol nyeri
M
b. Untuk mengetahui tingkat nyeri
lalu, P : klien a. Strategi mengontrol dengan Teknik non farmakologis
klien P
mengatakan nyeri ,Q : nyeri (4) (Tarik nafas dalam)
c. Untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri seperti ditusuk- b. Tanda dan gejala nyeri e. Lakukan kompres hangat I
klien dengan menentukan posisi
tusuk, R : nyeri di (4) f. Kontrol factor yang
A
nyaman klien
bagian lutut kaki, S : 7 c. Teknik relaksasi mempengaruhi nyeri
d. Untuk mengurangi teknik N
dari (1-10), T : nyeri efektif (4)
farmakologi
ketika beraktifitas G
e. Untuk mengurangi atau
ditandai dengan klien
meringankan rasa nyeri klien pada
tampak kesakitan
tingkat nyeri yang diterima klien
Terlihat kesulitan pada
saat berjalan, Wajah
tampak meringis, f. Untuk mengetahui factor nyeri
Tekanan darah : pada klien untuk menentukan
 130/80 mmHg, Suhu : tindakan selanjutnya
370C, Nadi : 90
x/menit, Respirasi :
20x/menit

2 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Label NIC : Fall Prevention

keperawatan selama 3 x a. Mengidentifikasi defisit kognitif
a. Untuk meminimalisirkan klien
kunjungan diharapkan atau fisik pasien yang dapat
jatuh
K
resiko jatuh berkurang meningkatkan potensi jatuh dalam
b. Untuk mencegah terjadinya
dengan kriteria hasil : lingkungan tertentu O
klien jatuh kembali
Label NOC : Trauma risk b. Mengidentifikasi perilaku dan
c. Untuk mengurangi resiko M
a. Perilaku pencegahan factor yang mempengaruhi risiko
jatuh dan menempatkan
P
jatuh jatuh
lingkungan yang aman bagi
b. Gerakan terkoordinasi c. Mengidentifikasi karakteristik I
klien
(kemampuan otot lingkungan yang dapat
d. Agar klien mudah untuk A
untuk bekerja sama meningkatkan potensi untuk jatuh
beraktivitas
N
secara volunteer untuk (misalnya, lantai yang licin, dan
e. Agar klien tidak merasa traum
melakukan gerakan tangga terbuka) G
untuk jatuh dan klien bisa
yang bertujuan) d. Mendorong klien untuk
meminimalisir cedera
c. Pengetahuan menggunakan tongkat atau alat
pemahaman jatuh bantu berjalan
e. Ajarkan klien bagaimana jatuh
untuk meminimalkan cedera
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. B Ruang : Poli Umum.
Usia : 64 tahun Tanggal : 8 -10 Desember 2020

Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD
1 Selasa, 8 -12-20 1 1. Memonitor tanda-tanda vital Rs : klien mengatakan nyeri pada lutut
10.00 wita Ro : - tekanan darah : 130/80 mmHg
K
- Nadi 90 x/menit
O
- Suhu : 370C
- Respirasi : 20 x/menit M

P
1 2. Mengkaj nyeri secara komprehensif Rs : klien mengatkan nyeri pada lutut kaki
I
Ro : klien tampak meringis dan memegang
lututnya dari skala nyeri 1-10 klien A
memilih 7
N

G
1 3. Mengkaji klien tentang kondisi Rs : klien mengatkan tidak nyaman dengan rasa
ketidaknyamanan nyeri di lutut nya
Ro : klien tampak meringis dan memegang
lututnya

2 4. Mengidentifikasi defisit kognitif atau Rs : klien mengatakan pernah jatuh dari kamar
fisik pasien yang dapat meningkatkan mandi
 potensi jatuh dalam lingkungan tertentu Ro : klien tampak menahan sakit pada lutut

5. Mengidentifikasi perilaku dan factor

2 yang mempengaruhi risiko jatuh
6. Mengajarkan untuk mengontrol nyeri
1 dengan Teknik non farmakologis (Tarik Rs : klien mengatakan ingin mengurangi obat-
nafas dalam)
7. Melakukan kompres hangat
1 Rs : klien mengatkan masih merasa nyeri
8. Mengontrol factor yang mempengaruhi
1 nyeri
9. Mendorong klien untuk menggunakan
2 tongkat atau alat bantu berjalan
10. Mengajarkan klien bagaimana jatuh
2 untuk meminimalkan cedera
Rs : klien mengatakan lantai kamar mandin di
rumahnya licin
Ro : klien sangat koperatif
obatan
Rs : klien sangat ingin mengetahui cara terapi
farmakologi
Ro : membantu klien kompres hangat pada lutut
klien
Rs : klien mengatakan nyerinya datang ketika
beraktivitas
Ro : klien tampak kooperatif
Rs : klien mengatkan susah untuk beraktivitas
Ro : klien sangat kooperatif
Rs : klien mengatakan trauma untuk jatuh
Ro : klien masih takut untuk mencoba latihan
2 Rabu, 9 -12-20 1 1. Memonitor tanda-tanda vital Rs : klien mengatakan nyeri pada lutut
11.00 wita Ro : - tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi 90 x/menit
- Suhu : 370C
- Respirasi : 20 x/menit K

O
1 2. Mengkaj nyeri secara komprehensif Rs : klien mengatkan nyeri pada lutut kaki
M
Ro : klien tampak meringis dan memegang
lututnya dari skala nyeri 1-10 klien memilih 6 P

A
1 3. Mengkaji klien tentang kondisi Rs : klien mengatkan nyeri pada lutut sudah
ketidaknyamanan berkurang N
Ro : klien tampak tidak meringis lagi
G

Rs : klien mengatakan pernah jatuh dari kamar

2 4. Mengidentifikasi defisit kognitif atau mandi
fisik pasien yang dapat meningkatkan Ro : klien tampak menahan sakit pada lutut
potensi jatuh dalam lingkungan tertentu
2 5. Mengidentifikasi perilaku dan factor Rs : klien mengatakan lantai kamar mandin di
yang mempengaruhi risiko jatuh rumahnya licin
Ro : klien sangat koperatif

1 6. Mengajarkan untuk mengontrol nyeri Rs : klien mengatakan ingin mengurangi obat-

dengan Teknik non farmakologis (Tarik obatan
nafas dalam) R0: klien sangat ingin mengetahui cara terapi
farmakologi, klien mau untuk berlatih nafas
dalam

1 7. Melakukan kompres hangat Rs : klien mengatkan masih merasa nyeri

Ro : membantu klien kompres hangat pada lutut
klien

1 8. Mengontrol factor yang mempengaruhi Rs : klien mengatakan nyerinya datang ketika

nyeri beraktivitas
Ro : klien tampak kooperatif

2 9. Mendorong klien untuk menggunakan Rs : klien mengatkan susah untuk beraktivitas

tongkat atau alat bantu berjalan Ro : klien sangat kooperatif

2 10. Mengajarkan klien bagaimana jatuh Rs : klien mengatakan trauma untuk jatuh
untuk meminimalkan cedera Ro : klien sudah berani untuk mencoba belajar
3 kamis, 10 -12-20 1 1. Memonitor tanda-tanda vital Rs : klien mengatakan nyeri pada lutut
11.00 wita Ro : - tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi 90 x/menit
- Suhu : 370C
- Respirasi : 20 x/menit

K
1 2. Mengkaj nyeri secara komprehensif Rs : klien mengatkan nyeri pada lutut kaki
O
Ro : klien tampak meringis dan memegang
lututnya dari skala nyeri 1-10 klien memilih 4 M

I
1 3. Mengkaji klien tentang kondisi Rs : klien mengatkan sudah berkurang rasa
ketidaknyamanan nyerinya A
Ro : klien tampak sudah tidak meringis dan
N
memegang lututnya dan sudah merasa nyaman
G

2 4. Mengidentifikasi defisit kognitif atau Rs : klien mengatakan pernah jatuh dari kamar
fisik pasien yang dapat mandi
meningkatkan potensi jatuh dalam Ro : klien tampak kooperatif
lingkungan tertentu
2 5. Mengidentifikasi perilaku dan factor Rs : klien mengatakan lantai kamar mandin di
yang mempengaruhi risiko jatuh rumahnya licin
Ro : klien sangat koperatif

1 6. Mengajarkan untuk mengontrol nyeri Rs : klien mengatakan ingin mengurangi obat-

dengan Teknik non farmakologis obatan
(Tarik nafas dalam) Rs : klien sangat ingin mengetahui cara terapi
farmakologi

1 7. Melakukan kompres hangat Rs : klien mengatkan sudah tidak merasa nyeri

Ro : membantu klien kompres hangat pada lutut
klien

1 8. Mengontrol factor yang Rs : klien mengatakan nyerinya datang ketika

mempengaruhi nyeri beraktivitas
Ro : klien tampak sudah tidak meringis

2 9. Mendorong klien untuk Rs : klien mengatkan susah untuk beraktivitas

menggunakan tongkat atau alat bantu Ro : klien sangat kooperatif
berjalan
2
10. Mengajarkan klien bagaimana jatuh Rs : klien mengatakan trauma untuk jatuh
untuk meminimalkan cedera Ro : klien suadah mau belajar untuk cara jatuh
EVALUASI

Nama : Ny. B Ruang : Poli Umum

Usia : 64 tahun Tanggal : 10 Desember 2020

Tangg Dx Nama/
No al/ Evaluasi
Kep Paraf
Jam
1 10 Nyeri akut S : - klien mengatakan nyeri pada lututnya sudah Kompiang
Desembe berkurang
r 2020 P : klien mengatakan nyeri pada lutut kakinya
(11.00) Q : rasanya seperti ditusuk-tusuk
wita R : nyeri pada bagian lutut kaki
S : dengan skala nyeri 4
T : pada saat klien beraktivitas
- Klien mengatakan merasa nyaman setelah
dilakukan kompres air hangat, klien juga
mengatakan sudah bisa beraktivitas.
O : - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 90 x/menit
- Suhu : 370C
- Respirasi : 20 x/menit
A : tujuan asuhan keperawatan tercapai
P : pertahankan intervensi
- Menganjurkan klien untuk kompres hangat

2 10 Resiko S : klien mengatakan sudah bisa beraktivitas dengan Kompiang

Desembe jatuhh
sendiri
r 2020
(11.30) O : - klien tampak sudah nyaman
wita
Klien sudah belajar cara jatuh yang baik
Klien sudah mulai menggunakan tongkat bantu
berjalan
A: tujuan asuhan keperawatan tercapai
P : pertahankan intervensi
- Mendorong klien untuk menggunakan tongkat
atau alat bantu berjalan