LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. KS DENGAN DIABETES MELITUS DAN DIABETIC

FOOT TANGGAL 14- 16 SEPTEMBER 2023 DI BANJAR SIDAN
KELOD DESA SIDAN GIANYAR

OLEH:

DEWA KETUT SUPUTRA

NIM. C2122154

PROGRAM STUDI PROFESI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

2023
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung – Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.comWeb:binausadabali

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. SK DENGAN DIABETES MELITUS DAN DIABETIC FOOT
PADA TANGGAL 14 - 16 SEPTEMBER 2023 DI BANJAR
SIDAN KELOD DESA SIDAN GIANYAR

Nama Mahasiswa : Dewa Ketut Suputra

NIM : C2122154
Banjar/Desa : Sidan Kelod Desa Sidan Gianyar
Tanggal Pengkajian : 14 September 2023 Pukul 09.00 wita
Tanggal Praktik : 14 September 2023
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny. KS
No. Rekam Medis : -
Tempat/ tanggal lahir : Gianyar, 31 Agustus 1949
Umur : 73 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Banjar Sidan Kelod Desa Sidan Gianyar
 b. Penanggung jawab

Nama : TN. DA
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjar Sidan Kelod Desa Sidan Gianyar
Status Pernikahan : Menikah
Hub. Dengan PX : Anak

2. KELUHAN UTAMA
Luka pada kaki kiri dan badan lemas sejak 10 hari yang lalu

3. GENOGRAM
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Hubungan keluarga
........ : Tinggal serumah
: Klien

4. RIWAYAT KESEHATAN
Pasien mengatakan luka pada kakinya sudah sejak ± 1 bulan dan sudah pernah
menjalani operasi pembersihan ±2 minggu lalu. Kontrol luka dilakukan di puskesmas
setiap 2 hari dan kontrol kerumah sakit 1 bulan sekali.
Saat pengkajian Pasien mengatakan nyeri pada telapak kaki kirinya, nyeri terasa seperti
tertusuk dengan skala nyeri 5 (0-10),nyeri dirasakan secara terus menerus dan
bertambah bila bergerak. Riwayat tertusuk paku 1 bulan yang lalu.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan tidak mengetahui Riwayat penyakit orang tuanya dan menyangkal
jika keluarga ada Riwayat hipertensi, DM, Jantung dan penyakit keturunan lainnya

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Klien mengatakan tinggal di Banjar Sidan Kelod Desa Sidan Gianyar bersama dengan
anak dan menantunya serta ke 2 cucunya. Kondisi rumah cukup bersih, lantai keramik,
tempat penampungan air ditutup rapat, jendela sering dibuka di pagi hari, dan makanan
ditutup dengan tudung saji.

7. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan untuk menghibur diri bisanya dengan menonton TV dan kadang-
kadang klien duduk didepan rumah untuk mengobrol dengan tetangga.
8. DESKRIPSI HARI KHUSUS
Klien mengatakan agenda hari khusus yaitu setiap enam bulan sekali dan satu tahun
sekali yaitu pada perayaan hari raya Galungan dan Kuningan serta hari raya Nyepi.

9. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan sudah menderita DM sejak 2,5 tahun yang lalu dan rutin
kontrol ke puskesmas, namun terkadang pasien lupa untuk mengontrol diet makanan
dirumah sehingga kadar gula darah meningkat. Pasien juga sudah terbiasa melakukan
injeksi novorapid 3x4 iunit lantus 0-0-6 iunit.

11. TINJAUAN SISTEM

a. Keadaan umum: Klien terlihat baik saat pengkajian
b. Kesadaran: Compos Mentis
c. TTV: TD. 120/80 mmHg , Nadi. 80 x/menit, Respirasi. 18 x/ menit, suhu 36,7
d. IMT: 24,14 ( BB.58 kg, TB. 155 cm )
e. Integumen
S : Klien mengatakan tidak ada menderita penyakit kulit.
O:
- I : Kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak ada luka, tidak ada bengkak,
kuku tidak sianosis, kulit pada kaki tampak kering dan pecah-pecah
- P : Turgor kulit elastis
f. Kepala
S : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kepalanya.
O:
- I : pertumbuhan rambut merata, terlihat uban jarang-jarang dikepala.
- P : Benjolan tidak ada, luka tidak ada, nyeri kepala tidak ada
g. Mata
S : Klien mengatakan kadang-kadang saat membaca agak sedikit kabur.
O:
- I : Bentuk simetris kanan-kiri, sklera putih, konjungtiva tidak anemis, tidak
memakai alat bantu penglihatan.
- P : Tidak ada nyeri Tekan, tidak ada massa, tidak ada luka.
h. Telinga
S : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pendengaran
O:
- I : Bentuk simetris, tidak ada penumpukan serumen serta tidak memakai alat
bantu pendengaran.
- P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa. Bengkak tidak ada

i. Hidung dan Sinus

S : Klien mengatakan penciumannya masih bagus dan tidak ada masalah
O:
- I : Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada peradangan.
- P : Tidak ada krepitasi, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.

j. Mulut dan tenggorokan

S : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan cara menelan
O:
- I : Mukosa lembab, tidak adas sariawan, gigi tampak sudah lepas beberapa,
gusi berdarah tidak ada.
- P : nyeri tekan tidak ada.

k. Leher
S : Klien mengatakan tidak ada keluhan dibagian leher
O:
- I : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe

l. Payudara
S : Klien mengatakan tidak ada masalah dengan kedua payudaranya.
O:
- I : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
- P : Tidak ada teraba massa, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
m. Pernapasan
S : Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam bernafas setiap harinya
O:
- I : Bentuk dinding dada simetris
- P : Taktik premitus simetris kanan dan kiri
- P : Sonor
- A: Vesikuler

n. Kardiovaskuler
S : Klien mengatakan tidak pernah merasakan berdebar secara mendadak
O:
- I : Ictus cordis tidak tampak
- P : Ictus cordis tidak kuat
- P : Redup
- A: Bunyi S1S2 reguler, tidak ada suara tambahan

o. Gastrointestinal
S : Klien mengatakan jarang mempunyai masalah dalam pencernaannya
O:
- I : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada acites
- A: Peristaltik usus 10x/ menit
- P : Suara timpani
- P: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

p. Perkemihan
S : Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berkemih
O:
- I : Tidak ada luka, tidak tampak benjolan
- P : Tidak tampak adanya massa, tidak ada nyeri tekan
q. Muskuloskeletal
S : Klien mengatakan kakinya kering dan pecah-pecah serta kadang-kadang
kesemutan
O:
- I : Ekstremitas atas-bawah lengkap, tidak ada deformitas , tidak ada luka,
pergerakan terbatas, edema tidak ada,kulit pada kaki tampak kering dan
pecah-pecah.
- P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

r. Sistem saraf pusat

S :Klien mengatakan masih ingat dengan kejadian-kejadian yang pernah dialami
sebelumnya dengan baik.
O:
- I : Klien tampak lancar dan baik menceritakan dirinya, tidak ada pikun, klien
mengenal semua nama orang yang diajak serumah dengannya.
- P:-

s. Reproduksi
S : Klien mengatakan mempunyai 3 orang anak perempuan dan 1 orang anak laki-laki
O:
I:-
P:-
12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
Klien mampu berkomunikasi dengan keluarga dan teman seusiannya. Pasien
memiliki sikap yang ramah, murah senyum dan selalu menyapa. Klien bersikap
terbuka saat diajak ngobrol, klien mengatakan ingin melihat anaknya bahagia.

b. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? ( Tidak )
 Apakah klien sering merasa gelisah? ( Tidak )
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri? ( Tidak )
 Apakah klien sering was-was dan khawatir? ( Tidak )
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ( Tidak )
 Ada atau banyak pikiran? ( Tidak )
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? ( Tidak )
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? ( Tidak )
 Cenderung mengurung diri? ( Tidak)
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL NEGATIF (-)
Kesimpulan :
Klien tidak mengalami gangguan dalam mengungkapkan perasaan dan tidak
mengalami masalah dalam mengatasi emosionalnya.

c. Spiritual
Klien beragama Hindu. Klien mengatakan biasa melakukan persembahyangan
sehari-hari dirumah dan pada hari raya tertentu melakukan persembahyangan ke
Pura bersama keluarganya. .Menurut klien, hidup dan mati ada di tangan Tuhan.
Klien mengatakan pasrah dan siap kapanpun dipanggil Tuhan.
 13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
MODIFIKASI INDEKS BARTHEL

N0 Kriteria Dengan Mandiri Ket

Bantuan

1 Makan Frek: 3 kali

Jml:1 porsi tiap
makan
5 10
Jenis:nasi, lauk,
sayur
( 10 )

2 Minum Frek: 7-8 x/hari

Jml:1500 cc
5 10
Jenis:air putih, susu
( 10 )

3 Berpindah dari kursi roda ke tempat Klien berpindah

tidur/ sebaliknya memerlukan
5-10 15
bantuang
( 10)

4 Personal toilet (cuci muka, menyisir Frek : 2 kali

0 5
rambut, menggosok gigi) ( 10 )

5 Keluar masuk toilet (mencuci Klien mencuci

pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10 pakaian 1 x /hari
( 10)

6 Mandi Klien mandi

5 15 2x/hari
( 15 )

7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek : setiap akan

berpindah
 (5)

8 Naik turun tangga Setiap keluar dari

5 10 rumah
( 10 )

9 Menggunakan pakaian Klien dapat

menggunakan
5 10 pakaian dengan
mandiri
(10)

10 Kontrol bowel (BAB) Frek:1x/hari

5 10 Kons:lunak
( 10 )

11 Kontrol bladder (BAK) Frek:5-6x/hari

5 10 Warna:kekuningan
(10)

Keterangan :
110 : mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan:
Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan Barthel Indeks, memperoleh skor 110 yang
berarti klien tergolong dalam kategori mandiri.

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Mini Mental Status Examination (MMSE)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun ( 2023 )
 Musim ( hujan)
 Tanggal ( 05 )
  Hari ( Rabu)
 Bulan ( Juli )
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi Bali
 Kabupaten Gianyar, Sidan
 (RS Siloam)
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan)
 Objek ( buku )
 Objek ( gunting )
 Objek ( pulpen )
4 PERHATIAN 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93
 86
 79
 72
 65
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomer 2 (registrasi) tadi,bila benar 1
poin untuk 1 objek
6 BAHASA 9 6 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulangi kata

berikut “tak ada, jika, dan, atau, tetapi” bila
benar, nilai 2 poin. Bila pernyataan benar 2-3
buah, mis : tidak ada, tetapi maka nilai 1 poin
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah : “ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total 25

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan:
Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, skor yang diperoleh
sebanyak 25, jadi klien termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental
baik.

c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup 0
YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari 0
YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK 0
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa 0
YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan 0
YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK* 0
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal 1
YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda sering kali merasa tak 1
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan 0
YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah 1
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu YA* TIDAK
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan 0
YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya 0
YA* TIDAK
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup 0
YA TIDAK*
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan 0
YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu 0
YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh 0
YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk 0
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 0
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi 0
YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain 0
YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya 1
YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan 0
YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 0
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan 0
YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari 0
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil YA TIDAK* 0
 suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana 0
YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL 4
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin
Interpretasi hasil:
0-4 : depresi tidak terjadi
5-14 : suspek depresi
15-22 : depresi ringan
> 22 : depresi berat
Kesimpulan:
Klien saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner skala depresi, klien memperoleh
skor sejumlah 4 sehingga klien dapat dikategorikan dalam kategori tidak depresi.

15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya

Tidak ada

16. Terapi Medis

Tanggal : 05 Juli 2023

Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 IVFD Nacl 0.9 % 20 tpm Cairan isotonik iv
2 Ceftriaxon 2x1 gr Antibiotik iv
3 Parasetamol 3x1 gr Antipiretik iv
4 Lantus 0-0-8 iu Insulin Sc
5 Novorapid 3x6 iu Insulin Sc

- Rawat luka dengan Nacl 0,9 % + Betadin 2x sehari.

 I. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. KS Tempat : Banjar Sidan Gianyar
Umur /JK : 73 tahun Tanggal : 17 September 2023
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 17 Sep DS : Tidak terkontrolnya gula darah
2023 (hiperglikemia)
- Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut
pada telapak kaki kiri, nyeri Kerusakan saraf dan pembuluh
terasa tertusuk- tusuk, skala darah
nyeri 5(0-10), nyeri
Terputusnya kontinuitas jaringan
dirasakan secara terus
menerus dan bertambah
Luka
bila bergerak.
Nyeri akut
DO :

- Pasien tampak berhati-hati

saat bergerak

- Pasien tampak memegang

kaki kirinya

- Terdapat luka di telapak

kaki kiri Panjang ±5cm,
 Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan

lebar ± 3 cm diameter 2 cm

-TTV

TD : 100/60 mmhg,

N :92x/menit

RR :20x/menit

S : 37,2 C
2 17 Sep DS : Hiperglikemia Kerusakan
2023 - Pasien mengatakan kaki integritas kulit
Kerusakan vaskuler
sebelah kiri bengkak,dan
terdapat luka terasa nyeri
Adanya luka
dan panas.
- Pasien mengatakan 1 Ganggren
bulan yang lalu tertusuk
Kerusakan integritas kulit
paku
DO :
- Tampak luka Panjang ±5
cm,lebar ±3 cm diameter
2cm
- Kulit sekitar luka tampak
mengelupas
- Pasien tampak sulit untuk
beraktivitas
3 17 Sep DS : - Idiopatik,usia,genetic Resiko
2023 DO : - Ketidakstabilan
Jumlah sel pancreas menurun gula darah

Defisiensi insulin
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
1 14 Sep Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera 16 Sep 2023
2023 fisik dibuktikan dengan pasien mengeluh
nyeri pada luka di telapak kaki kiri, nyeri
terasa tertusuk- tusuk, skala nyeri 5 (0-10), (Dewa)
nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah
bila bergerak. Pasien tampak berhati-hati saat
bergerak, pasien tampak memegang kaki
kirinya. Terdapat luka di telapak kaki kiri
panjang ± 5 cm dan lebar ±3 cm diameter 2
cm, S: 37,2 C, N: 92 x/menit, TD: 100/60
mmhg,RR: 20 x/menit
2 14 Sep Kerusakan integritas kulit behubungan 16 Sep 2023
2023 dengan hiperglikemia (kerusakan
vaskuler,ischemic jaringan) dibuktikan
dengan pasien mengatakan kaki sebelah kiri (Dewa)
bengkak, terdapat luka di telapak kaki kiri
No.
Tgl Tgl
Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
dengan panjang ±5cm lebar±3 cm tinggi 2
cm, kulit mengelupas.pasien tampak sulit
beraktifitas.
3 14 Sep Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah 16 Sep 2023
2023 dibuktikan dengan ketidakadekuatan monitor
glukosa darah, kurang ketaatan dalam
(Dewa)
manajemen diabetes
 B. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. KS Tempat
Usia : 73 tahun Tanggal
No
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
1 Nyeri Akut Tujuan : Setelah diberikan
Berhubungan dengan asuhan keperawatan
Agen Cidera fisik selama 3x24 jam
diharapkan nyeri terkontrol
dengan kriteria hasil:
NOC : Kontrol nyeri
- Mengenal kapan nyeri
terjadi dipertahankan
pada skala 2 (jarang
menunjukkan)
ditingkatkan ke skala 4
(sering menunjukkan)
- Menggunakan Tindakan
pengurangan nyeri non
analgetic di pertahankan
pada skala 2 (jarang
: Banjar Sidan Kelod Gianyar
: 14 - 16 September 2023
Intervensi
NIC : Managemen nyeri
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
kompehensif yang meliputi P,Q,
R, S, T.
2. Observasi
tanda – tanda vital.
3. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi seperti nafas dalam.
4. Berikan informasi mengenai
penyebab dan antisipasi nyeri
5. Dukung istirahat/tidur yang
adekuat
6. Kolaborasi pemberian analgetik.
Nama/
Rasional
Paraf
1. Digunakan untuk pengawasan (Dewa)
dan keefesienan obat, kemajuan
penyembuhan, perubahan dan
karakteristik nyeri.
2. Memantau tingkat kenyamanan
3. Pasien dapat memanajemen
nyeri.
4. Meningkatkan pengetahuan
tentang nyeri dan
penangananya.
5. Menghilangkan tegangan
abdomen yang bertambah
dengan posisi terlentang.
6. Untuk mengurangi nyeri.
 menunjukkan) di
tingkatkan ke skala 4
(sering menunjukkan)
- Melaporkan nyeri
terkontrol di
pertahankan pada skala
2 (jarang menunjukkan)
di tingkatkan ke skala 4
(sering menunjukkan)
2 Kerusakan integritas Tujuan : Setelah diberikan NIC : 1. Untuk tindak lanjut perawatan (Dewa)
kulit behubungan asuhan keperawatan Wound care yang dilakukan
dengan selama 3x24 jam 1. Catat karakteristik luka: 2. Semakin banyak secret
hiperglikemia diharapkan kerusakan tentukan ukuran dan membuktikan infeksi
(kerusakan integritas kulit teratasi kedalaman luka, dan meningkat
vaskuler,ischemic dengan kriteria hasil: klasifikasi pengaruh ulcers 3. Cairan/terapi yang tepat
jaringan) NOC : 2. Catat karakteristik cairan / mempercepat penyembuhan
Integrity: Skin&Mucosa secret yang keluar 4. Tekhnik streril menghindari
Membranes 3. Bilas dengan cairan NaCl perluasan luka / infeksi
Kriteria Hasil: 0,9% 5. Perubahan pada balutan salah
 Integritas kulit baik / satu ciri dari keadaan
bisa dipertahankan 4. Pertahankan tehnik dressing 6. luka klien
(sensasi, elastisitas, steril ketika melakukan
 temperatur, hidrasi, perawatan luka
pigmentasi) 5. Amati setiap perubahan pada
Memaksimalkan aliran darah
 Tidak ada luka/lesi pada balutan
kulit
 Perfusi jaringan baik
3 Resiko Setelah diberikan asuhan NIC : 1. Untuk mengetahui seberapa
ketidakstabilan kadar keperawatan selama 3x24 pengetahuan pasien tentang
1. Kaji tingkat pengetahuan klien
glukosa darah jam diharapkan penyakitnya
tentang proses penyakit
ketidakstabilan kadar 2. Untuk menambah pengetahuan (Dewa)
2. Berikan penyuluhan tentang
glukosa darah tidak terjadi pasien tentang penyakitnya
penyakit klien
dengan kriteria : 3. Agar pasien lebih taat dalam
3. Jelaskan tentang program terapi
menjalani pengobatan
NOC : 4. Edukasi klien tentang tindakan
4. Agar pasien lebih hati-hati
mencegah komplikasi penyakit
Pengetahuan: Manajemen dalam menjaga kesehatannya
dengan perawatan kaki dan
Diabetes 5. Perubahan gaya hidup akan
senam kaki diabetes
- Strategi untuk 5. Diskusikan tentang perubahan memepengaruhi tingkat

meningkatkan kesehatan pasien

gaya hidup
kepatuhan diet (dari
skala 2 pengetahuan
terbatas ke skala 4
pengetahuan banyak)
- Pencegahan
hiperglikemia dan
hipoglikemia (dari skala
1 tidak ada pengetahuan
ke skala 3 pengetahuan
sedang)
- Rencana makan yang
dianjurka (dari skala 2
pengetahuan terbatas ke
skala 3 pengetahuan
sedang)
 III. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Tindakan Evaluasi Paraf
Jam
TGL Dx Keperawatan
Kamis, 1 09.00 Mengkaji nyeri secara DS :
14 Sep komprehensif. Pasien mengeluh nyeri pada
2023 luka di telapak kaki bagian (Dewa)
kiri,seperti tertusuk-tusuk,skala
nyeri 5(0-10),secara terus
menerus dan bertambah bila
bergerak.
DO :
Pasien tampak hati-hati saat
bergerak, pasien tampak
melindungi telapak kaki
kirinya.Terdapat luka di
telapak kaki kiri dengan anjang
± 5 cm dan lebar ±3 cm.
S: 37,2 C, N: 92 x/menit, TD:
100/60 mmhg,RR: 20 x/menit

DS : Pasien mengatakan masih

Kamis, 1,2,3 09.30 Mengukur vital sign nyeri.
14 Sep DO : TD : 120/80 mmhg (Dewa)
2023 N : 96 x/menit
S : 37.2 C
RR : 20 x/menit

DS : Pasien mengatakan nyeri

Memonitor pada luka
Kamis, DO : Pasien meringis saat
 Hari/ No. Tindakan Evaluasi Paraf
Jam
TGL Dx Keperawatan
14 Sep 1,2 09.50 karakteristik luka perawatan luka.
2023 Merawat luka Pada balutan terdapat (Dewa )
rembesan cairan kekuningan

DS : Pasien mengatakan sudah

makan yg didapat di rs
Memonitor gula DO : Bs :257 mg/dl
3 10.00 darah 2 jam pp Pasien tampak lemas di tempat
tidur (Dewa)

DS : Pasien mengatakan akan

mencoba teknik relaksasi nafas
Melatih pasien dalam.
1 11.00 melakukan Teknik DO : Pasien tampak rileks dan
relaksasi nafas dalam bisa melakukan tehnik (Dewa)
relaksasi nafas dalam sesuai
instruksi

DS : Pasien mengatakan
Delegasi dalam bersedia di injeksi insulin.
3 12.00 pemberian insulin 6 DO : Obat sudah masuk melaui
IU (SC ) SC pada lengan kanan reaksi
alergi (-) (Dewa)

DS :
Jumat, 15 Memonitor gejala Pasien mengatakan masih nyeri
Sep 2023 diabetic pada telapak kaki kiri dan
 Hari/ No. Tindakan Evaluasi Paraf
Jam
TGL Dx Keperawatan
3 09.30 ketoasidosis(mual badan terasa lemas
muntah,sesak,tachicar DO:
dia,pandangan kabur) TD:100/60 mmhg , N: 90 (Dewa)
x/menit. : RR: 20 x/menit mual
muntah (-)

DS :
Mengkaji nyeri secara Pasien mengeluh nyeri pada
komprehensif luka dikaki bagian kiri, seperti
1 10.00 tertusuk-tusuk, skala nyeri 4(0- (Dewa)
10) bila digerakkan.
DO :
Pasien tampak meringis.
Pasien tampak hati-hati saat
bergerak, pasien tampak
melindungi area nyeri.Terdapat
luka ditelapak kaki dengan
anjang ± 5 cm dan lebar ±3 cm.
S: 36,8 C, N: 90x/menit, TD:
100/70 mmhg,RR: 20 x/menit

DS :
Pasien mengatakan masih nyeri
Memposisikan kaki pada telapak kaki kiri .
agar terhindar dari DO :
2 11.00 tekanan Posisi kiri terhindar dari (Dewa)
tekanan.
DS :
Jumat, 15 Pasien mengatakan nyeri pada
Sep 2023 Mengukur tanda- luka di kaki saat digerakkan.
tanda vital DO :
 Hari/ No. Tindakan Evaluasi Paraf
Jam
TGL Dx Keperawatan
1,2,3 11.30 S: 36,4 C
N: 88 x/menit (Dewa)
TD: 120/70 mmhg
RR: 20X/menit.

DS :
Pasien mengatakan bersedia
Merawat luka dan menjaga kebersihan luka.
memonitor DO :
2 12.00 karakteristik Pasien tampak meringis saat
luka,mempertahankan rawat luka (Dewa)
dressing yang steril. Balutan terdapat rembesan
cairan kekuningan bercampur
darah. Luka sudah sedikit
kemerahan.

DS:
Pasien bersedia di masukkan
Memberikan injeksi obat..
novorapid 6 IU( SC ) DO :
2 13.00 Parasetamol 1 gram Obat sudah masuk
(IV ) Reaksi alergi tidak ada (Dewa)

DS : Pasien akan
mempraktekkan teknik
Melatih pasien relaksasi nafas dalam.
melakukan teknik DO : Pasien mampu mengikuti
1 14.00 relaksasi nafas dalam teknik relaksasi nafas dalam.
(Dewa)
DS:
Pasien mengatakan nyeri
Sabtu, 16 berkurang pada luka di kaki,
 Hari/ No. Tindakan Evaluasi Paraf
Jam
TGL Dx Keperawatan
Sep 2023 skala nyeri 2 (0-10),nyeri
Mengukur Vital sign dirasakan kadang kadang
DO: S: 36,2 C
1,2,3 08.00 N; 82 x/menit
TD: 110/70 mmhg
(Dewa)
RR:20 x/menit.

DS : Pasien mengatakan akan

menjaga kebersihan lukanya.
DO : Pasien tampak meringis
saat rawat luka.
Merawat luka dan Luka kemerahan pus tidak ada.
memonitor
1,3 09.00 karakteristik DS :
luka,mempertahankan Pasien mengtakan nyeri sudah
dressing yang steril. berkurang pada kaki yang
luka,skala nyeri 2 (0-
Mengkaji nyeri secara 10),seperti ditusuk-tusuk,saat
komprehensif digerakkan, nyeri dirasakan
1 09.30 kadang-kadang.
(Dewa)
DO :
Pasien tampak nyaman dan
rileks. TD : 110/70 mmhg
S : 36,8 C
N : 88x/menit
RR : 20 x/menit.
DS :
Pasien mengatakan makan pagi
habis 1 porsi
Memonitor gula DO :
darah 2 jam pp BSA: 105 mg/dl
 Hari/ No. Tindakan Evaluasi Paraf
Jam
TGL Dx Keperawatan
3 10.00 (Dewa)
DS :
Pasien mengtakan bersedia di
pasang infus penunjang
Memasang infus DO :
penunjang Pasien kooperatif.
3 12.00 Infus sudah terpasang. (Dewa)

DS : Pasien mengatakan dapat

istirahat yang cukup
DO : Pasien tampak tenang
Mendukung istirahat istirahat.
pasien yang adekuat.
1,2 13.00 DS :
Pasien mengeluh nyeri pada (Dewa)

luka ditelapak kaki kiri,seperti

Mengkaji nyeri secara tertusuk-tusuk,skala nyeri 2(0-
komprehensif 10), saat bergerak, nyeri
1 14.00 dirasakan hilang timbul.
DO :
Pasien tampak hati-hati saat (Dewa)
bergerak, pasien tampak
melindungi area nyeri.Terdapat
luka dikaki anjang ± 5 cm dan
lebar ±3cm

Sabtu, 16 DS :
Sep 2023 Pasien mengatakan nyeri
berkurang pada luka di kaki
Mengukur vital sign saat digerakkan.
DO :
Hari/ No. Tindakan Evaluasi Paraf
Jam
TGL Dx Keperawatan
1,2,3 08.30 S: 36,4 C
N: 88 x/menit
TD: 110/70 mmhg
(Dewa)
RR: 20X/menit.

DS :
Pasien mengatakan akan
menjaga kebersihan lukanya.
Memonitor DO :
karakteristik luka Luka tampak
2 10.00 Merawat luka bersih ,kemerahan (-),pus
(-),luka terbalut rapi

(Dewa)
DS :
Pasien mengatakan nyeri pada
kaki berkurang
Melatih pasien DO :
melakukan relaksasi Pasien dapat mobilisasi di
1 11.00 nafas dalam sekitar tempat tidur.
(Dewa)

DS :
pasien bersedia dilakukan
injeksi insulin
Delegasi dalam DO :
pemberian insulin 10 Obat sudah masuk melalui Sc
3 13.00 IU pada lengan kanan.
DS : (Dewa)
Pasien mengatakan merasa
lebih nyaman dengan posisi
Memberikan posisi kaki di luruskan.
pada kaki untuk DO :
menghindari
Hari/ No. Tindakan Evaluasi Paraf
Jam
TGL Dx Keperawatan
2 13.30 tekanann. Pasien tampak tenang.

DS :
Pasien bersedia di injeksi
Injeksi Ceftriaxone 1 DO :
gram (IV ) Pasien tampak kooperatif
Injeksi sudah diberikan reaksi
1,2,3 14.00 alergi ( - )

IV. EVALUASI
Nama : Ny. KS Tempat : Banjar Sidan Kelod Gianyar
Usia : 73 tahun Tanggal : 16 Sep 2023
 Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf

1 Sabtu, 16 1 S : Pasien mengatakan nyeri pada telapak kaki kiri

Sep 2023 berkurang,skala nyeri 2 (0-10),nyeri (Dewa)
pkl 14.00 dirasakan seperti ditusuk-tusuk,dan pasien dapat
mobilisasi di sekitar tempat tidur, nyeri dirasakan
kadang-kadang
O : Pasien tampak tenang dan rileks
S: 36,4 C
N: 80 x/menit
TD: 110/70 mmhg
RR: 20X/menit.
Pasien dapat istirahat yang cukup.

A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien

2 Sabtu 16 2 S : Pasien mengatakan luka pada kakinya mulai

Sep 2023 kering,nyeri (-),bengkak (-)
Pukul O : Terdapat balutan yang bersih,rembesan tidak (Dewa)
14.00 ada,kemerahan (-),pus tidak ada, bengkak tidak ada
A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan kondisi

3 Sabtu 16 3 S : -
Sep 2023 O : -
Pukul A : Masalah tidak terjadi (Dewa)
14.00 P : Lanjutkan Rencana keperawatan