LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

NR
DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG JEPUN
RSUD BALI MANDARA TANGGAL 11-13 OKTOBER 2021

OLEH:
DESAK PUTU BELLA ANDRIYANI, S. KEP
NIM C2221112

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
 2021

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA Ny. NR DENGAN DIABETES MELLITUS
DI RUANG JEPUN RSUD BALI MANDARA
TANGGAL 11-13 OKTOBER 2021

Nama Mahasiswa : Desak Putu Bella Andriyani, S. Kep

NIM : C2221112
Ruang : Jepun
Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2021 Pukul 09.00 WITA
Tanggal Praktik : 04 Oktober 2021
Paraf :
……………….
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny. NR
No. Rekam Medis : 517120300101530
Tempat/ tanggal lahir : Buleleng, 25 Juni 1958
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Pulau Seribu, Buleleng
Tgl. Masuk ke RS : 01 Oktober 2021
Diagnosa medis : DM Tipe II
 b. Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Tukad Petanu, Denpasar

2. KELUHAN UTAMA
- Pasien mengatakan lemas sejak tadi pagi

3. GENOGRAM

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki meninggal
: perempuan meninggal
: menikah
: pasien
: keturunan
- - - - - - - : tinggal bersama

4. RIWAYAT KESEHATAN
 - Pasien mengatakan memiliki diabetes sejak 2 tahun yang lalu telah menjalani
pegobatan dengan insulin selama satu setengah tahun namun berhenti memakai
insulin karena sempat mengalami drop dan enggan melanjutkan penggunaan insulin
selama setengah bulan terakhir
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
- Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti asma, hipertensi, diabetes mellitus, dll
6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
- Pasien tinggal dirumah permanen dengan lantai keramik serta dilengkapi dengan 2
kamar, 1 dapur, 2 kamar mandi dan tempat sembahyang
- Pasien memiliki lingkungan yang bersih, tidak ada halaman yang kotor, got bersih,
pentilasi tersedia diseluruh kamar
- Tidak ada jentik jamuk di lingkungan pasien
7. RIWAYAT REKREASI
- Sebelum pandemi pasien sering berekreasi ke kebun raya bedugul, namun sejak
pandemi pasien hanya berekreasi di sekitar komplek rumah dengan berjalan-jalan sore
setiap minggu
8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
- Pasien memiliki sistem pendukung koping yang baik, pasien saat ada masalh selalu
menceritakan kepada anaknya
9. DESKRIPSI HARI KHUSUS
- Pasien mengatakan tidak memiliki deskripsi hari khusus
10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
- Pasien mengatakan memiliki riwayat pengobatan terkait dengan diabetes mellitus
yang dialami namun mengalami putus insulin sejak setengah bulan terakhir
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum: baik
b. Kesadaran: composmentis
c. TTV: TD : 120/70 mmHg, RR : 18 x/mnt, S : 36,7oC ND : 78 x/mnt
d. IMT: BB : 70 kg TB 165 cm IMT : 22
e. Integumen
S : pasien mengatakan ada luka pada betis kanan, luka sudah dirawat oleh perawat
diruangan
O:
 I : kulit pasien sawo matang, terdapat balutan luka pada betis kanan, tidak ada
hiperpigmentasi kulit
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada lesi
f. Kepala
S : pasien mengatakan tidak ada kelianan pada kepala
O:
I : kepala mesocephale, distriubsi rambut merata, warna rambut beruban, tidak ada
lesi pada kepala
P : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
g. Mata
S : pasien mengatakan tidak ada kelainan pada mata
O:
I : sklera anikterik, konjugtiva anemis, mata simetris, pupil isokor
P : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
h. Telinga
S : paisen mengatakan tidak mengalami masalah pada pendengaran
O:
I : telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa
i. Hidung dan Sinus
S : pasien mengatakan tidak ada kelainan pada penciuman
O:
I : hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi
P : tidak ada nyeri pada sinus, tidak nyeri pada massa
j. Mulut dan tenggorokan
S : paisen mengatakan tidak ada masalah pada mulut, dan tidak ada masalah menelan
O:
I : mukosa bibir lembab, tidak ada lesi di bibir, mulut bersih dan gigi bersih, tidak
ada sariawan
P : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
k. Leher
S : pasien mengatakan tidak ada pembesaran pada leher
O:
I : tidak ada perbesaran pada leher, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi
 P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa

l. Payudara
S : pasien mengatakan tidak memiliki kelainan pada payudara
O:
I : payudara simetris, tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi, areola mamae
menghitam
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan pada payudara
m. Pernapasan
S : pasien mengatakan tidak mengalami sesak dan batuk
O:
I : dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P : terdengar suara pekak pada dada kanan, suara sonor pada dada kiri
A: suara vesikuler
n. Kardiovaskuler
S : pasien mengatakan tidak miliki gangguan pada jantung
O:
I : dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P : terdengar suara pekak pada dada kiri
A : S1 S1 reguler tunggal
o. Gastrointestinal
S : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada perut
O:
I : tidak ada lesi, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada benjolan pada perut
A : suara timpani pada seluruh kuadran perut
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P : suara pekak pada kuadran kanan bawah
p. Perkemihan
S : pasien mengatakan tidak mengalami gangguan saat kencing
O:
 I : tidak ada lesi pada uretra
P : tidak ada nyeri tekan pada simpisis
q. Muskuloskeletal
S : pasien mengatakan susah berjalan karena ada luka di bagaian betis kanan
O:
I : tidak adanya patah tulang, adanya luka pada betis kanan
P : tidak ada massa tidak ada nyeri tekan
r. Sistem saraf pusat
S : paisen mengatakan tidak memiliki gangguan pada sistem saraf
O:
I : tidak ada bekas pembedahan pada bagian kepala
P:-

s. Reproduksi
S : pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada sistem reproduksi
O:
I : genetalia tampak bersih, tidak ada kelainan, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
- Pasien mengatakan memiliki agama hindu, memiliki sosialisasi yang baik dengan
keluarga, lingkungan dan masyarakat
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? tidak
 Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri? tidak
 Apakah klien sering was-was dan khawatir? tidak
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? tidak
 Ada atau banyak pikiran? tidak
  Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? tidak
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? tidak
 Cenderung mengurung diri? tidak
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
Kesimpulan :
Masalah emosional negatif (-)
c. Spiritual
- Pasien mengatakan beragama hindu, sering melakukan sembahyangs etiap pagi dan
sore serta aktif melakukan persembahyangan dipura
13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasi Indeks Barthel
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan Frekuensi: 3 kali sehari
Jumlah: 1 porsi
5 10
Jenis: lauk pauk, sayur,
buah dan susu
2 Minum Frekuensi: 4-5 gelas
5 10 Jumlah: ±1500 cc
Jenis: air putih dan susu
3 Berpindah dari kursi roda ke Dibantu oleh keluarganya
5-10 15
tempat tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, Frekuensi: 2 kali
menyisir rambut, menggosok 0 5
gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci Pasien dibantu oleh
pakaian, menyeka tubuh, 5 10 keluarganya
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi: 2 kali sehari
7 Jalan di permukaan datar Pasien berjalan dibantu
0 5
oleh keluarganya
8 Naik turun tangga Pasien naik turun tangga
5 10
dibantu oleh keluarganya
9 Menggunakan pakaian 5 10 Pasien menggunakan
pakaian dibantu oleh
 keluarganya
10 Kontrol bowel (BAB) Frekuensi: 1 kalisehari
5 10
Konsistensi: lembek
11 Kontrol bladder (BAK) Frekuensi: 3-5 kalisehari
5 10
Warna: kuning jernih
12 Olahraga/latihan Frekuensi: pasien hanya
bisa miring kanan/kiri
5 10
Jenis: duduk, miring
kanan/kiri
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu Frekuensi: 1 kali
luang seminggu
5 10 Jenis:berjalan di
lingkungan kompleks
rumah

Keterangan :
130 : mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan total
Kesimpulan:
Ketergantungan sebagian

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Mini Mental Status Examination (MMSE)
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 3 Menyebutkan dengan benar:
a. Tahun 2021
b. Musim hujan
c. Bulan oktober
d. Tanggal -
e. Hari -
2 ORIENTASI 5 3 Dimana kita sekarang?
a. Negara Indonesia
b. Provinsi Bali
c. Kota .Buleleng
d. Panti werda -
e. Wisma -
3 REGISTRASI 3 3 Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang
berbeda kelompoknya selang 1 detik (misal
apel, uang, meja), kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan)
a. Objek : apel
b. Objek : uang
c. Objek : meja
4 ATENSI DAN 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka 100
KALKULASI kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
a. 93 -7 = 86
b. 86 -7 = 79
c. 79 -7 = 72
d. 72 -7 = 89
e. 65-7 = 88
5 MENGINGAT 3 1 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomor 2 (registrasi) tadi, bila benar 1
poin untuk 1 objek
6 BAHASA 2 1 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

1 1 Minta kepada klien untuk mengulangi kata

berikut “tanpa kalau dan atau tetapi”

3 2 Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan
letakkan di lantai”
a. Ambil kertas
b. Lipat dua
c. Letakkan di lantai

1 1 Minta klien membaca dan melakukan yang

 dibacanya:
“Pejamkanlah mata anda”

1 0 Minta klien untuk menulis satu kalimat

secara spontan

1 0 Minta klien menyalin gambar

Nilai Total 18

Interpretasi hasil :
0-10 : fungsi kognitif global buruk
11-20 : fungsi kognitif global sedang
21-30 : fungsi kognitif global masih relative baik
Kesimpulan:
Fungsi kognitif baik 18

c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup 0
YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari 0
YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK 0
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 1
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa 0
YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan 0
YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK* 0
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal 1
YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK* 0
10 Apakah anda sering kali merasa tak 0
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan 0
YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah 1
daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu YA* TIDAK
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan 0
YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya 0
YA* TIDAK
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup 0
YA TIDAK*
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan 0
YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK 1
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu 0
YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh 0
YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk 0
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK* 0
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi 0
YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain 0
YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya 0
YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan 0
YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 0
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan 1
YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari 0
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil 0
YA TIDAK*
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana 1
YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL 6

*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin

Interpretasi hasil:
0-9 : normal
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Kesimpulan:
Pasien normal skor =6
 15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya
Tgl 03 Oktober 2021
a. GDS = 300 mg/dL
b. Hemoglobin = 10,5 g/dl
c. Leukosit = 9,23 ribu/uL
d. Eritrosit = 3,7 jut/uL
e. Trombosit = 358 ribu/uL
f. Hematokrit = 33,3%

16. Terapi Medis

No Nama Obat Frekuensi x Fungsi Cara
Dosis
1 NaCl 14 tpm Untuk Intravena
keseimbangan cairan
2 Nevorapid 3 x 8 IU Pengontrol kadar Intramuscular
gula darah
3 Bisoprolol 1 x 2,5 mg Untuk mencegah Oral
aritmia
4 Ceftriaxone 2x 1 gram Antibiotik Intravena

17. Terapi Lainnya

Tidak ada

ANALISA DATA
Nama : Ny. NR Ruang : Jepun
Usia : 63 tahun Tanggal : 11 Oktober 2021
 Tanggal / Penyebab
No Data Fokus Masalah
Jam (pathway)
1 11 DS: Kerusakan sel pada
Oktober - Pasien mengatakan pankreas
2021 lemas
09.30 - Pasien mengatakan
tidak nafsu makan Kegagalan
- Pasien mengatakan produksi glukosa
mendapatkan suntikan
obet pengontrol gula
Ketidakseimbangan
DO: kadar glukosa
- Pasien tampak lemas Ketidakseimbangan darah
- Pasien memiliki kadar glukosa
riwayat gula darah tinggi darah
- GDS : 300 mg/dL
- TD : 120/70 mmHg,
- RR : 18 x/mnt,
- S : 36,7oC
- ND : 78 x/mnt

11Oktober DS: Peningkatan kadar

2021 - Pasien mengatakan glukosa darah
09.50 terdapat luka pada betis
kanan Adanya gangguan
- Pasien mengatakan Risiko kerusakan fungsi imun
luka terkontrol integritas kulit
DO: Terjadi luka
- Luka pasien merah
muda, tidak ada nanah Lama proses
- Tidak ada nekrosis penyembuhan luka
jaringan
- Balutan bersih Risiko kerusakan
- Luka terkontrol integritas kulit
 11 DS : Adanya luka pada
Oktober - Pasien mengatakan bagian tubuh
2021 lemas
10.00 - Pasien mengatakan Peroses
ADL dibantu Hambatan penyembuhan luka
- Pasien mengatakan mobilitas fisik berjalan lambat
tidak bisa berjalan namun
harus dibantu keluarga Perubahan fungsi
DO tubuh akibat
- Pasien ADL dibantu adanya luka
- Tonus otot
4444 2222
Hambatan
4444 4444 mobilitas fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama : Ny. N Ruang : Jepun
Usia : 63 tahun Tanggal : 11 Oktober 2021
 Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi
1 11 Oktober Ketidakseimbangan kadar glukosa darah 13 Oktober Bella
2021 berhubungan dengan manajemen 2021
10.10 WITA medikasi tidak efektif ditandai dengan
pasien mengatakan lemas, pasien
mengatakan tidak nafsu makan, pasien
mengatakan mendapatkan suntikan obet
pengontrol gula, pasien tampak lemas,
pasien memiliki riwayat gula darah tinggi,
gds : 300 mg/dl, td : 120/70 mmhg, rr : 18
x/mnt, s : 36,7oc nd : 78 x/mnt

2 10.20 WITA Risiko kerusakan integritas kulit 13 Oktober bella

berhubungan dengan imunodefisiensi 2021
ditandai dengan pasien mengatakan
terdapat luka pada betis kanan,pasien
mengatakan luka terkontrol, luka pasien
merah muda, tidak ada nanah, tidak ada
nekrosis jaringan, balutan bersih, luka
terkontrol

3 10.30 WITA Hambatan mobilitas fisik berhubungan 13 Oktober Bella

dengan gangguan mukoloskeletal ditandai 2021
dengan pasien mengatakan lemas, pasien
mengatakan adl dibantu, pasien
mengatakan tidak bisa berjalan namun
harus dibantu keluarga, pasien adl
dibantu, tonus otot
4444 2222

4444 4444
C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama: Ny. NR Ruang : Jepun
Usia : 683tahun Tanggal : 11 Oktober 2021

Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/Paraf
Keperawatan
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC Label : a. Mengetahui kadar gula darah pasien Bella
1. Manajemen hiperglikemi
kadar glukosa darah keperawatan selama 3x24 b. Untuk memudahkan melakukan
jam di harapkan kadar
berhubungan dengan a. Monitor gula darah intervensi selanjutnya
glukosa darah normal
manajemen medikasi dengan kriteria hasil yaitu : b. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi,
tidak efektif laserasi, malaise, pandangan kabur c. Untuk mengetahui adanya peningkatan
Kadar Glukosa Darah
ditandai dengan c. Monitor tekanan darah dan nadi atau penuruan tekanan darah dan nadi
a. Gula darah di
pasien mengatakan pertahankan pada skala d. Agar pasien mengetahui kadar glukosa
lemas, pasien 3 (deviasi yang cukup d. Dorong pemantauan sendiri kadar gula darah
besar dari kisaran
mengatakan tidak darah e. Untuk mengetahui status kesehatan
normal di tingkatkan ke
nafsu makan, pasien skala 5 ( tidak ada e. Riview riwayat kadar glukosa darah keluarga
mengatakan deviasi) pasien dan keluarga f. Agar pasien mampu mengontrok kadar
mendapatkan Manajemen Diabetes f. Fasilitasi kepatuhan terhadap dan gula darah
a. Pasien diet dalam
suntikan obet mengontrol kadar gula latihan g. Agar gula darah pasien terkontrol
pengontrol gula, darah dipertahankan g. Kolaborasi dalam pemberian insulin
pasien tampak pada skala 2 sesuai medikasi
( pengetahuan terbatas)
lemas, pasien
ditingkatkan ke skala 5
memiliki riwayat ( pengetahuan banyak)
gula darahtinggi, b. Pencegahan
gds : 300 mg/dl, td : hipergilekemi di
120/70 mmhg, rr : 18 dipertahankan pada
skala 2 ( pengetahuan
x/mnt, s : 36,7oc nd : terbatas) ditingkatkan
78 x/mnt ke skala 5
( pengetahuan banyak)
Risiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC LABEL : Bella
integritas kulit keperawatan selama 3x24 - Manajemen tekanan
jam di harapkan kerusakan
berhubungan dengan
integritas kulit tidak 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan 1. Dengan memakai pakaian longgar
imunodefisiensi terjadi. pakaian longgar memperkecil kemungkinan terjadinya
ditandai dengan luka pada kulit
NOC LABEL : 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) 2. Mencegah terjadi decubitus
pasien mengatakan
- Integritas setiap 2 jam
terdapat luka pada jaringan kulit dan 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan 3. Melihat ada tanda kerusakan integritas
betis kanan,pasien membran mukosa kulit
mengatakan luka - Pengecekan Kulit
Kriteria Hasil : 1. Monitor warna dan suhu kulit 1. Untuk mengetahui keadaan warna damn
terkontrol, luka 1. Integritas kulit yang suhu kulit
pasien merah muda, baik bisa
dipertahankan pada 2. Oleskan lotion atau minyak baby oil 2. Untuk mencegah terjadinya lecet
tidak ada nanah,
skala 3 (cukup pada daerah yang tertekan
tidak ada nekrosis terganggu) 3. Mempertahankan kebersihan tanpa
3. Memandikan pasien dengan sabun dan
jaringan, balutan ditingkatkan pada air hangat mengiritasi kulit
skala 5 (sedikit 4. Monitor kulit untuk mengetahui adanya 4. Untuk mengetahui perkembangan
bersih, luka
terganggu) eritema keadaan kulit
terkontrol
2. Elastisitas kulit
dipertahankan pada
 skala 3 (cukup
terganggu)
ditingkatkan pada
skala 4 (sedikit
terganggu)
3. Eritema
dipertahankan pada
skala 2 ( cukup
terganggu) di
tingkatkan pada
skala 4( sedikit
terganggu)
Hambatan mobilitas Setelah dilakukan asuhan NIC Label: Bella
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 a. Perawatan Tirah Baring
dengan gangguan jam, diharapkan hambatan 1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah 1. Untuk memaksimalkan pemulihan selama
mukoloskeletal mobilitas fisik dapat diatasi baring perawatan
ditandai dengan dengan kriteria hasil: 2. Posisikan sesuai body alignment yang 2. Agar pasien tidak terjadi cedera
pasien mengatakan NOC Label: tepat
lemas, pasien a. Ambulasi 3. Hindari menggunakan kain linen kasur 3. Untuk mencegah terjadinya luka tekan
mengatakan adl 1. Berjalan dengan yang teksturnya kasar
dibantu, pasien pelan dari skala 1 4. Jaga kain linen kasur tetap bersih, 4. Agar tidak terjadi infeksinosokomial
mengatakan tidak (sangat terganggu) kering dan bebas kerutan
bisa berjalan namun ditingkatkan ke 5. Gunakan alat di tempat tidur yang 5. Agar tidak terjadinya risiko jatuh
harus dibantu skala 5 (tidak melindungi pasien
keluarga, pasien adl terganggu) b. Manajemen Lingkungan
dibantu, tonus otot b. Pergerakan 1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi 1. Agar tidak terjadinya risiko jatuh pada
4444 2222 1. Keseimbangan dari pasien pasien
skala 1 (sangat 2. Singkirkan benda-benda berbahaya dari 2. Agar tidak terjadi cedera
4444 4444 terganggu) lingkungan
ditingkatkan ke 3. Lindungi pasien dengan pegangan pada 3. Untuk mencegah terjadinya risiko jatuh pasa
skala 5 (tidak sisi/bantal di sisi ruangan, yang sesuai pasien
terganggu) 4. Sediakan tempat tidur dengan 4. Untuk memudahkan pasien beraktivitas
2. Koordinasi dari ketinggian yang rendah, yang sesuai
skala 1 (sangat 5. Sediakan tempat tidur dan lingkungan 5. Agar pemulihan membaik dan tidak terjadi
terganggu) yang bersih dan nyaman infeksi nosokomial
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak
terganggu)
3. Gerakan otot dari
skala 1 (sangat
terganggu)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak
terganggu)
4. Gerakan sendi dari
skala 1 (sangat
terganggu)
 ditingkatkan ke
skala 5 (tidak
terganggu)

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. NR Ruang : Jepun
 Usia : 63 tahun Tanggal : 11 Oktober 2021

Hari, Dx
No Implementasi Respon Klien Nama/ TTD
Tanggal/Jam Kep
1 11 Oktober 1 Memonitor gula darah - S : pasien mengatakan lemas
2021 - O : pasien tampak lemas
11.00 WITA GDS : 300 g/dL

11.10 WITA 1 Memonitor tekanan darah dan nadi - S: pasien mengatakan lemas
- O : TD : 110/mmHg, S : 36,6oC, RR : 18x/mnt, ND: 80 x/mnt

- S: Pasien mengatakan pada kulitnya tidak terjadi kemerahan

11.30 WITA 2 Memonitor kulit akan adanya kemerahan
- O : kulit pasien sawo matang, tidak ada kemerahan, luka pada
kaki terbalut dengan bersih

11.40 WITA 2 Memonitor kulit untuk mengetahui adanya

- S : pasien mengatakan kulitnya tidak ada bintik-bintik merah
eritema
- O : kulit pasien tampak sawo matang, tidak ada bintik merah,

12.00 WITA 3
Menjelaskan alasan diperlukannya tirah - S : pasien mengatakan mau dilakukan tirah baring
baring - O : pasien kooperatif fiajarkan tirah baring
 Memposisikan sesuai body alignment yang - S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberikam
12.15 WITA 3 tepat - O : pasien tampak tenang

- S: pasien mengatakan nyaman dengan tempat tidur yang tidak

Menyediakan tempat tidur dengan begitu tinggi
12.30 WITA 3 ketinggian yang rendah, yang sesuai - O : pasien tampak mudah menjangkau berang-barang yang
ingin dia ambil

2 12 Oktober 1 Memonitor gula darah - S : pasien mengatakan lemasnya berukurang

2021 - O : pasien tampak tenang
09.00WITA GDS : 280 g/dL

09.10WITA 1 Memonitor tekanan darah dan nadi - S: pasien mengatakan lemasnya berkurang
- O : TD : 120/80mmHg, S : 36oC, RR : 20x/mnt, ND: 88 x/mnt

09.30WITA 2 Memonitor kulit akan adanya kemerahan - S: Pasien mengatakan pada kulitnya tidak terjadi kemerahan
- O : kulit pasien sawo matang, tidak ada kemerahan, luka pada
kaki terbalut dengan bersih

Memberikan suntikan insulin nevorapid 8 - S: Pasien mengatakan sudah disuntikkan obat untuk gulanya
09.40 WITA 1
IU 2 jam setelah makan - O: pasien tampak tenang, nevorapid sudah masuk ke dalam
tubuh melalui IM dengan dosis 8 IU setelah makan
 Memonitor kulit untuk mengetahui adanya
2 eritema - S : pasien mengatakan kulitnya tidak ada bintik-bintik merah
10.00 WITA
- O : kulit pasien tampak sawo matang, tidak ada bintik merah,
3
10.15 WITA Menjelaskan alasan diperlukannya tirah
- S : pasien mengatakan mau dilakukan tirah baring
baring
- O : pasien kooperatif di ajarkan tirah baring

Melakukan perawatan luka pada pasien

2 - S : pasien mengatakan lukanya sudah membaik
10.30 WITA
- O : luka tampak merah muda, tidak ada nanah, tidak ada
nekrosis jaringan, luka terkontrol dengan baik

Memposisikan sesuai body alignment yang

3
tepat - S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberikam
11.20 WITA
- O : pasien tampak tenang

Menyediakan tempat tidur dengan - S: pasien mengatakan nyaman dengan tempat tidur yang tidak
3
12.50 WITA ketinggian yang rendah, yang sesuai begitu tinggi
- O : pasien tampak mudah menjangkau berang-barang yang
ingin dia ambil
3 13 Oktober 1 Memonitor gula darah - S : pasien mengatakan tidak lemas lagi
2021 - O : pasien tampak tenang
14.00WITA GDS : 130 g/dL
14.10WITA 1 Memonitor tekanan darah dan nadi - S: pasien mengatakan tidak lemas
- O : TD : 110/80mmHg, S : 36,6oC, RR : 20x/mnt, ND: 88
x/mnt

14.30WITA 2 Memonitor kulit akan adanya kemerahan - S: Pasien mengatakan pada kulitnya tidak terjadi kemerahan
- O : kulit pasien sawo matang, tidak ada kemerahan, luka pada
kaki terbalut dengan bersih

14.40WITA 1 Memberikan suntikan insulin nevorapid 8

- S: Pasien mengatakan sudah disuntikkan obat untuk gulanya
IU 2 jam setelah makan
- O: pasien tampak tenang, nevorapid sudah masuk ke dalam
tubuh melalui IM dengan dosis 8 IU setelah makan

Memonitor kulit untuk mengetahui adanya

15.00 WITA 2
eritema - S : pasien mengatakan kulitnya tidak ada bintik-bintik merah
- O : kulit pasien tampak sawo matang, tidak ada bintik merah,

Menjelaskan alasan diperlukannya tirah - S : pasien mengatakan mau dilakukan tirah baring
15.15 WITA 3
baring - O : pasien kooperatif di ajarkan tirah baring

Melakukan perawatan luka pada pasien

15.30 WITA 2
- S : pasien mengatakan lukanya sudah membaik
- O : luka tampak merah muda, tidak ada nanah, tidak ada
 nekrosis jaringan, luka terkontrol dengan baik
Memposisikan sesuai body alignment yang
3 tepat - S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberikam
- O : pasien tampak tenang
16.00 WITA

Menyediakan tempat tidur dengan - S: pasien mengatakan nyaman dengan tempat tidur yang tidak
3 ketinggian yang rendah, yang sesuai begitu tinggi
- O : pasien tampak mudah menjangkau berang-barang yang
18.00 WITA
ingin dia ambil
E. EVALUASI

Nam : Ny. NR Ruang : Jepun

Usia : 63 tahun Tanggal : 13 Oktober 2021

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf
S:
- Pasien mengatakan tidak lemas lagi
- Pasien mengatakan rutin diberikan obat
untuk menurunkan kadar gula darah
- Pasien mengatakan tidak lemas lagi
O:
- Pasien tampak tenang
- GDS : 130 g/dL, TD : 100/60mmHg, S :
13 Oktober 2021 36,2oC, RR : 20x/mnt, ND: 88 x/mnt
1 1 Bella
17.00 WITA - Pasien diberikan insulin nevorapid IU
- Kadar gula daarah pasien terkontrol
A:
Masalah teratasi

P:
Pertahankan kondisi

2 13 Oktober 2021 2 S:
17.10 WITA - Pasien mengatakan luka terkontrol Bella
- Pasien mengatakan rutin dirawat luka
setiap pagi
- Pasien mengatakan tidak ada
kemerahan atau kerusakan pada kulit
disekitar luka
 O:
- Pasien tampak tenang
- Luka terkontrol, dilakukan rawat luka
setiap hari
- Luka merah muda, tidak ada nanah,
tidak ada nektrosis jaringan pada luka
A:
Masalah teratasi

P:
Pertahankan kondisi

S:
- Pasien mengatakan tubuhnya dapar
digerakkan dengan baik
- Pasien mengatakan bisa berjalan namun
harus dibantu
- Pasien mengatakan rasin melakukan
pemindahan posisi setiap 2 jam
O:
- Pasien tampak tenang
13 Oktober 2021
3 3 - Pasien kooperatif Bella
17.20 WITA
- Pasien aktif menggerakkan tubuhnya
- Pasien aktif mobilisasi

A:
Masalah teratasi

P:
Pertahankan kondisi