Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK Mendiknas RI Nomor: 122/D/O/2007
Jalan Kubu Gunung Tegal Jaya Dalung - Badung Telp/Fax. (0361) 433132

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M

DENGAN GASTRITIS KRONIS
PADA TANGGAL 14 S/D 17 NOVEMBER 2019
DI BR. KAWAN TAMPAKSIRING KABUPATEN GIANYAR

Nama Mahasiswa : Ni Putu Sri Ekawati

NIM :
Ruang :
Tanggal Pengkajian : 14 November 2019
Tanggal Praktek : 14 November 2019
Paraf :

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : Ny. M
No. Rekam Medis :-
Tempat/ tanggal lahir : Tabanan,
Umur : 63 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Br. Kawan Mas, Ubud
Tgl. Masuk ke RS :-
Diagnosa medis : Gastritis Kronis

b. Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Jenis kelamin : Laki- Laki
Umur : 65 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Br. Kawan Mas, Ubud
2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh mual dan rasa eneq di dada disertai nyeri yang menjalar
sampai ke punggung.

3. GENOGRAM

-
Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
= meninggal
= pasien
= keturunan
= menikah
= tinggal serumah

4. RIWAYAT KESEHATAN
Klien mengatakan sudah mengalami maag kurang lebih 1,5 tahun yang lalu
dan sempat di opname di RSU Gianyar dengan Diagnosa Medis Gastritis
Kronis. Saat pengkajian tanggal 14 nopember 2019 klien mengatakan
merasa mual dan eneq di ulu hati dan nyeri yang menjalar sampai di
punggung. Nyeri seperti ditusuk-tusuk,dan hilang timbul atau kumat-
kumatan bila telat makan. Klien mengatakan bila maagnya kambuh akan
berobat ke puskesmas terdekat. Kemarin klien sudah berobat dan
mendapatkan obat berupa antasida doen 3x1 tablet dan parasetamol 3x1 tab.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama (gastritis ).

6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Klien berasal dari tabanan tetapi dari kecil sudah tinggal di br. Kawan desa
Mas Ubud. Saat ini klien tinggal bersama suami dan anaknya. Kondisi rumah
dan kamar bersih dan terawat, kamar mandi bersih, lantai kamar mandi tidak
licin. kamar tidur bersih dan rapi, ada pembuangan tempat sampah, tercukupi
air bersih, penataan perabotan rumah cukup baik.
7. RIWAYAT REKREASI
Klien mengatakan di hari-hari libur tertentu sering diajak oleh anaknya pergi
berjalan-jalan.

8. SUMBER/ SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

Klien mengatakan bahwa suaminya adalah orang yang paling bias
diandalkan dan bertanggungjawab atas seluruh keluarga. Klien selalu
membicarakan masalah yang terjadi dengan suami untuk memperoleh jalan
 keluar. Untuk masalah kesehatan, klien mengatakan suami akan
mengantarkan dirinya ke puskesmas bila sakit maagnya kambuh.

9. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Klien mengatakan setiap hari raya Galungan dan Kuningan dirinya dan anak-
anak akan pulang ke tabanan untuk bersembahyang dan berkumpul dengan
keluarga besarnya.

10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan sudah mengalami maag kurang lebih dari 1,5 tahun yang
lalu dan sempat di opname di RSU Gianyar dengan Diagnosa Medis Gastritis
Kronis..Klien juga mengatakan maagnya sering kambuh bila dirinya telat
makan, namun karena kesibukannya sebagai pedagang dirinya sering lupa
makan bila jualannya sedang ramai.
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 (eye : 4, motorik : 6, verbal : 5)
TTV : TD : 120/70 mmHg, S : 37 C, N : 80x/menit, RR : 20x/ menit
Status Gizi : BB : 58 kg, TB : 160 cm, IMT : 22,6 ( normal )
b. Integument
S : Klien mengatakan tidak mempunyai masalah pada kulitnya seperti
gatal-gatal.
O:
I : Warna kulit sawo matang, kulit keriput, tidak ada lesi.
P : Turgor kulit elastis, tekstur halus, tidak ada nyeri tekan.
c. Kepala
S : Klien mengatakan rambut sudah memutih, tidak ada masalah dan nyeri
pada kepalanya.
O:
I: Wajah simestris, bentuk kepala mesocephal, kulit kepala bersih,
penyebaran rambut merata, warna rambut hitam, dan beberapa helai
ada yang uban, tidak ada kutu dan kotoran.
P : tidak ada pembengkakan pada kepala, tidak ada nyeri tekan, tekstur
rambut kasar, rambut tipis dan rontok.
d. Mata
S : Klien mengatakan penglihatannya mulai rabun dan sudah lama
memakai kacamata
O:
I : bentuk bola mata simestris, tidak ada secret.
P : tidak ada nyeri tekan dan benjolan pada kelopak mata.

e. Telinga
S : Klien mengatakan pendengarannya tidak ada masalah dan masih bisa
mendengar dengan baik.
O:
I : bentuk telinga simetris, berwarna coklat, tidak ada lesi.
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

f. Hidung dan Sinus

S : Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada penciuman dan
masih mampu mencium berbagai aroma makanan maupun aroma yang
lainnya.
 O:
I : bentuk hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada lesi.
P : tidak ada nyeri tekan.

g. Mulut dan tenggorokan

S: Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada mulut dan
tengkorokannya, indra pengecapannya masih berfungsi dengan baik,
maupun membedakan rasa pahit, manis, asam dan asin.
O:
I : warna bibir merah tua, tidak ada bau mulut, lidah simetris, tidah ada
gusi berdarah, tidah ada gigi berlubang, mukosa bibir lembab.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran tonsil.

h. Leher
S : Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada leher, masih bisa di
gerakkan ke kanan ke kiri, ke atas dan ke bawah.
O:
I : bentuk leher simetris, berwarna coklat, tidak ada lesi.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

i. Payudara
S : Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada payudaranya, tidak
ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
O:
I : bentuk payudara simetris, bersih, warna areola gelap, tidak ada lesi.
P : tidak ada nyeri tekan dan benjolan.

j. Pernapasan
S : Klien mengatakan tidak ada masalah pada pernafasannya.
O:
I : frekuensi 20x/menit, bentuk dada kanan dan kiri simetris, warna
sawo matang, dada terangkat bersama-sama saat respirasi.
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa yang teraba.
A : bunyi pernafasan vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti
wheezing.

k. Kardiovaskuler
S : Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit jantung.
O:
I : dada simetris, warna kulit sawo matang, tidak ada lesi.
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan.
P : terdengar suara sonor.
A : irama jantung terdengar reguler ( teratur ).
l. Gastrointestinal
S : Klien mengatakan tidak mengalami masalah pada pencernaan dan BAB
1x sehari pada saat pagi hari.
O:
I : bentuk perut simetris, tidak ada lesi, tidak terlihat adanya
pembengkakan.

A : bising usus terdengar 8x/menit

P : terdengar bunyi tympani.
P :tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran
limfe.

m. Perkemihan
S : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem
perkemihan, masih bisa mengontrol saat ingin berkemih, BAK 5-
6xsehari
O:
I : urine berwarna kuning jernih
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa yang teraba.

n. Muskuloskeletal
S : Klien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa.
Ekstremitas otot:
5555 5555

5555 5555

O:
I : ekstremitas simetris kanan kiri, tidak ada lesi/luka .
P : tidak ada nyeri tekan, pembengkakan tidak ada

o. System saraf pusat

S : tidak terkaji
O:
I : tidak terkaji
P : tidak terkaji

p. Reproduksi
S : Klien mengatakan menstruasi pada umur 16 tahun, mempunyai 3 orang
anak dan sekarang pasien tidak mengalami menstruasi lagi.
O:
I : tidak terkaji
P : tidak terkaji
12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
Pada saat pengkajian klien sangat ramah menyambut kedatangan petugas
dalam kooperatif selama proses pengkajian. Klien mengatakan sudah
lama tinggal di desa Mas dan berhubungan baik dengan tetangga dan
masyarakat sekitarnya.
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur : TIDAK
 Apakah klien sering merasa gelisah : TIDAK
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri : TIDAK
 Apakah klien sering was-was dan khawatir : TIDAK
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? :
TIDAK
 Ada atau banyak pikiran? : TIDAK
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? : TIDAK
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? : TIDAK
 Cenderung mengurung diri? : TIDAK
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)/ NEGATIF (-)
Kesimpulan :
Lansia tidak mengalami masalah atau gangguan emosional.

c. Spiritual
Klien beragama hindu dan rajin bersembahyang ke pura bersama dengan
keluarga. Klien dan keluarga percaya akan adanya Tuhan dan karma.

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. INDEKS KATZ
Termasuk kategori manakah klien?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan
√ pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi
 B. Mandi semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas
C. Mandiri kecuali mandi dan salah satu fungsi lain
D. Mandiri kecuali mandi, berpakaian dan salah satu fungsi diatas
E. Mandiri kecuali mandi, barpakaian, ke toilet dan salah satu fungsi
yang lain
F. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari
orang lain, seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi
dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Kesimpulan :
Klien termasuk kategori A, klien mandiri dalam hal makan, BAB/BAK,
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
NO KRITERIA DENGAN MANDI KET
BANTUAN RI
1 Makan 5 10 Frek: makan 3 atau 2x
sehari dan tidak
menentukan
 tergantung dari
kesibukan
Jml : 1 porsi
Jenis : nasi bungkus ,
tempe,sayur,buah
2 Minum 5 10 Frek :minum 6x sehari
Jml : ±800-1200cc
Jenis :air putih, susu
3 Berpindah dari kursi 5-10 15 mandiri
roda ke tempat tidur/
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frek : 3xsehari
muka,menyisir
rambut, menggosok
gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Klien mandiri dalam
(mencuci pakaian, mencuci pakaian,
menyeka tubuh, menyeka tubuh,
menyiram) menyiram
6 Mandi 5 15 Klien mandiri dalam
aktivitas mandi
7 Jalan di permukaan 0 5 Klien mampu berjalan
datar dipermukaan datar
8 Naik turun tangga 5 10 Klien mandiri\
dalam naik turun tangga
9 Menggunakan 5 10 Klien mandiri dalam
pakaian menggunakan pakaian
10 Kontrol bowel 5 10 Frek :1x sehari
Kons : lembek
(BAB)
11 Kontrol bladder 5 10 Frek : 5-6xsehari
Warna :kuning jernih
(BAK)
Keterangan :
110 : mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian (105)
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan :
Klien termasuk kategori mandiri. Menurut penilaian dengan
menggunakan Barthel Indeks pasien mendapatkan nilai 110.
 14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK
a. Identifikasi tingkat intelektual dengan short portable mental status
questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10
pertanyaan

NO PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa hari ini 
2 Hari apa sekarang 
3 Apa nama tempat ini 
4 Dimana alamat anda 
5 Berapa umur anda 
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir) 
7 Siapa presiden Indonesia sekarang 
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya 
9 Siapa nama ibu anda 
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 
dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Jumlah 9 1
Interpretasi hasil :
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan :
Setelah dilakukan pengkajian status mental, pasien termasuk kategori 0-3 fungsi
intelektual utuh, karena pasien masih mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan
yang di ajukan dengan benar.
b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 ORIENTASI 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun = 2019
 Musim = panas
 Tanggal = 14
 Hari = Kamis
 Bulan = November
2 ORIENTASI 5 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi Bali
 Kota Gianyar
 Desa Mas
 Banjar Kawan
3 REGISTRASI 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek, kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
 Obyek piring
 Obyek sendok
 Obyek buku
4 PERHATIAN 5 4 Minta klien untuk memulai
DAN dari angka 100 kemudian
KALKULASI dikurangi 7 sampa 5 kali
 93
 86
 78
 72
 65
5 MENGINGAT 3 3 Minta klien untuk mengulangi
 ketiga obyek pada nomer 2
(registrasi) tadi,bila benar 1
poin untuk 1 obyek
6 BAHASA 9 2 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien (misal jam tangan
atau pensil)

1 Minta kepada klien untuk

mengulangi kata berikut “tak
ada, jika, dan, atau, tetapi” bila
benar, nilai 2 poin. Bila
pernyataan benar 2-3 buah, mis
: tidak ada, tetapi maka nilai 1
point

3
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah : “ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

1
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

2 Perintahkan pada klien untuk

 menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total 29
Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan :
Setelah dilakukan pengkajian aspek kognitif dan fungsi mental, pasien
termasuk kategori hasil interprestasi 29 yaitu aspek kognitif dari fungsi
mental baik.

`c). Status Psikologis (skala depresi pada lansia)

Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu
terakhir
No Pertanyaan Jawaban Score
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan YA TIDAK* 0
hidup anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari YA* TIDAK 0
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini YA* TIDAK 0
hampa?
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK 0
5 Apakah anda memiliki suatu harapan YA TIDAK* 0
dimasa depan?
6 Apakah anda terganggu dengan YA* TIDAK 0
memikirkan kesulitan anda tanpa jalan
keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa YA TIDAK* 0
bersemangat?
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu YA* TIDAK 0
hal buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa YA TIDAK* 0
gembira?
10 Apakah anda sering kali merasa tak YA* TIDAK 0
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah YA* TIDAK 0
dan resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal YA* TIDAK 0
dirumah daripada keluar rumah dan
melakukan sesuatu hal baru?
13 Apakah anda sering kali YA* TIDAK 0
mengkhawatirkan masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan YA* TIDAK 0
daya ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih YA TIDAK* 0
hidup saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih YA* TIDAK 0
dan putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat YA* TIDAK 0
ini?
18 Apakah anda sering menyesalkan masa YA* TIDAK 0
lalu anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini YA TIDAK* 0
penuh tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk YA* TIDAK 0
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh YA TIDAK* 0
energi?
22 Apakah menurut anda keadaan yang YA* TIDAK 0
dihadapi tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang YA* TIDAK 0
lain lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah YA* TIDAK 0
hanya karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan YA* TIDAK 0
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK 0
27 Apakah anda bangun pagi dengan YA TIDAK* 0
perasaan menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari YA* TIDAK 0
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam YA TIDAK* 0
mengambil suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih YA TIDAK* 0
sebagaimana biasanya?
TOT 0
AL
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 point

Interpretasi hasil:
 0-4 : depresi tidak terjadi
 5-14 : suspect depresi
 15-22 : depresi ringan
 > 22 : depresi berat
Setelah dilakukan pengkajian pada status psikologis pasien termasuk dalam
kategori hasil 0-4 yaitu depresi tidak terjadi.

15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya : Tidak ada

16. Terapi Medis

No Nama Obat FrekuensixDosis Fungsi Cara
1 Antasida Doen 3x1 Melapisi Dihisap/dikunyah
lambung dan per oral
mengurangi
peningkatan
 asam lambung
2 Parasetamol tab 3x1 Analgetik Per oral
500 mg

17. Terapi Lainnya : Tidak ada

ANALISA DATA
Nama : Ny.M Ruang : -
Usia : 63 tahun Tanggal : 14 /11/2019

Penyebab
No Tanggal /Jam Data Fokus Masalah
(pathway)
1 14/11/2019 DS: Nyeri Akut Agen pencedera
15.00 wita1  Klien mengatakan
merasa mual dan Iritasi dinding
eneq di ulu hati lambung
disertai nyeri sampai
ke punggung Inflamasi
 Klien mengatakan
nyeri seperti tertusuk, Gastritis akut
kumat-kumatan bila
telat makan Nyeri akut

 Klien mengatakan
sudah menderita
maaq dari ±1,5 tahun
yang lalu

DO:
 Kesadaran CM
 KU baik
 Ekspresi wajah
gelisah
 Pengkajian Nyeri :
 P : nyeri bila telat
makan
 Q : seperti
ditusuk-tusuk
 R : Dirasakan di
ulu hati menjlar ke
punggung
 S : Skala nyeri 0-4
dari 10 skala nyeri
 (ringan)
 T : nyeri hilang
timbul, muncul
bila telat makan
atau makan
berlebih, dan
hilang bila makan
 GCS 15
 TD : 120/80 mmHg
 N : 80 x/mt
 Temp : 37 º C
 RR : 18 x/mt

14/11/2019 DS: Defisit Gastritis

15.30 wita  Klien mengatakan Pengetahuan
tidak tahu tentang Proses penyakit
penyakitnya dan tindakan
 Klien mengatakan medis
makan tidak teratur
karena sibuk Kurang
berjualan Informasi

DO: Defisiensi
 Klien menggeleng Pengetahuan
saat ditanya tentang
penyakitnya
 Klien menanyakan
 tentang penyakitnya

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

Nama : Ny. M Ruang :-
Usia : 63 tahun Tanggal : 14/11/2019
Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi
1 14/11/2019 Nyeri Akut berhubungan dengan 17/11/2019
16.00 wita
agen pencedera

2 14/11/2019 Defisiensi Pengetahuan 16/11/2019

berhubungan dengan kurangnya
informasi