LAPORAN KASUS PADA PASIEN GASTRITIS DENGAN

NYERI AKUT

NAMA : NI LUH PUTU AYU PUSPITA WANGI

NIM :22089142024

MATA KULIAH : KDM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TAHUN AKADEMIK

2022/202

32
 LAPORAN KASUS PADA PASIEN GASTRITIS

DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG CEMPAKA RSU KERTHA USADA

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 14 September 2022 pada pukul 07.30 WITA di Ruang
Cempaka RSU Kerta Usadha dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan
catatan medis pasien.

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Identitas Penanggung
Nama : AP WS
Umur : 17 tahun 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin
Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMK SPG TK
Pekerjaan : Pelajar Guru TK
Alamat : Br. Manuk Br. Manuk
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : - -
Nomor Register : 142168 -
Tanggal MRS : 13 September 2022 -
Dx Medis : Gastritis -

33
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati

2. Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan mengalami sakit pada uluhati sejak 3 hari belakangan ini.
Pasien mengatakan sudah berobat ke dokter umum dengan diberikan terapi
Ranitidin tablet 2x1. Pada tanggal 13 September 2022 pada pukul 11.00 WITA,
pasien mengalami nyeri, mual, muntah, dan langsung dibawa ke IGD RSU Kerhta
Usada untuk meminta pertolongan medis. Saat di RSU Kertha Usada , oleh dokter
dilakukan pemeriksaan fisik kesadaran umum compus mentis, keadaan umum
pasien lemah, TD: 120/80 mmHg, N=110x/menit, S=36oC. Tidak terjadi distensi,
nyeri tekan pada epigastrium. Dokter mendiagnosa pasien dengan Gastritis, dengan
dilakukan pemeriksaan DL. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang inap penyakit
dalam, di Ruang Cempaka , dengan diberikan terapi IVFD RL + Rob 20 tetes/menit,
Umeprazol 1x4omg, Ranitidine 2x50mg, Ondancentron 2x4mg, Keterolac 3x30
mg, Sukrafat 3x10cc, diet cair 6x200cc. Di ruangan, TTV pasien dikaji ulang, TD:
120/80mmHg, N:110x/menit, S: 36oC, RR: 18x/menit.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang sama (Gastritis). Dan
pasien telah berobat ke dokter. Selain itu pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sakit lain.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan, dan
tidak ada yang menderita sakit yang ama dengan pasien.

c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas

34
 Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami sesak saat
menarik nafas maupun saat mengluarkan nafas dan tidak mengalami nyeri saat
menarik nafas. tidak mengalami batuk, dan dada tidak berdebar.
2. Makan dan minum
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan dirumah makan 3 kali sehari dengan
makan nasi tambah daging beserta sayur. Tidak ada pantangan
atau alergi terhadap jenis makanan apapun. Kadang-kadang
pasien mengalami mual muntah pada saat makan, pasien
mengatakan mual dan muntah tersebut terjadi secara tiba-tiba.
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah dan
menelan. Pasien mengatakan di rumah pasien minum air putih
kira-kira 1,5 liter, dan minum susu.
Saat Pengkajian : sejak masuk rumah sakit, pasien tidak makan, tidak ada nafsu
makan karena pasien mengalami mual muntah. Pasien
mengatakan hanya minum air gula setengah gelas, kira-kira
100cc.
3. Eliminasi
- BAB: sebelum pengkajian mengatakan BAB 1 kali sehari, berwarna dan
berbau khas
feses. tidak ada darah ataupun lendir.
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah BAB sekali, berwarna dan
berbau khas feses
- BAK: sebelum maupun saat pengkajian, pasien mengatakan BAK 4-5 kali
sehari
(400-500cc) dengan lancer, warna kuning urine jernih, bau khas urine.
Tidak ada nyeri saat kencing, tidak menggunakan kateter.
4. Gerak dan aktivitas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam
bergerak.
5. Istirahat dan tidur

35
 Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami kesusahan saat
istirahat dan tidur. Paseien mengatakan tidur malam dari pukul 22.00 WITA sampai
pukul 05.00 WITA, atau 7 jam. Pasien mengatakan tidur siang kira-kira 1-2 jam
sehari.
6. Kebersihan diri
Sebelum pengkajian, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, dengan
mengggunakan sabun, menggosok gigi setiap mandi, keadaan kuku bersih.
Saat pengkajian, pasien mengatakan tuuhnya hanya diseka 2 kali sehari, keadaan
kuku bersih, menggosok gigi dilakukan setiap pagi, 1 kali sehari.
7. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada merasa peningkatan
suhu tubuh.
8. Rasa nyaman
Sebelum dan saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan rasa nyaman nyeri.
Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada ulu hati dengan skala nyeri 7
dari skala 1-10 yang diberikan, nyeri dirasakan sewaktu waktu.
9. Rasa aman
Sebelum dan saat oengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami rasa cemas dan
takut pada penyakitnya.
10. Data sosial
Dalam keluarga pasien berkedudukan sebagai anak pertama, dan anggota
masyarakat di desanya. Hubungan pasien dengan keluarganya baik, terbukti dengan
pasien selalu didampingi oleh keluarganya.
11. Prestasi dan produktivitas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan dapat berkegiatan dengan baik.
12. Rekreasi
Pasien mengatakan pasien tidak pernah rekreasi hanya diam di rumah.
13. Belajar
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya
dan tidak mengalami masalah dalam proses belajar.

36
 14. Ibadah
Pasien beragama Hindu. Pasien mengatakan setiap hari melakukan
persembahyangan di pura. Tetapi saat sakit pasien hanya bisa berdoa di tempat
tidur.

d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Bangun Tubuh : Sedang
c. Postur Tubuh : Tegak
d. Cara Berjalan : Tidak terobseravsi
e. Gerak Motorik : Terkoordinasi
f. Keadaan Kulit : Warna : Sawo matang
Turgor : Elastis
Kebersihan : Kurang bersih
Luka : Tidak ada luka
g. Gejala Kardinal : TD : 120/80 mmHg, N : 110x/menit, S:36,5oC,
RR : 18x/menit
h. Ukuran Lain : TB : tidak terkaji
BB sebelum pengkajian : 50kg
BB saat pengkajian : tidak terkaji
2. Kepala
a. Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, warna rambut hitam
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada benjolan pada kepala
3. Mata
a. Inspeksi : Konjungtiva pucat, sclera putih, tidak ada kelopak mata yang edema,
tidak ada benjolan maupun lingkar hitam di bawah mata. Reflek pupil baik,
pupil isokor.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung

37
 a. Inspeksi : tidak terdapat secret, hidung bersih, tidak menggunakan O 2,
penciuman baik.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi : tidak terdapat secret, telinga bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Pendengaran : baik
6. Mulut
a. Inspeksi : gigi lengkap, lidah kotor, mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis,
tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak ada radang pada tonsil.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Leher
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid dan limfe, tidak ada
kaku kuduk
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Thorax
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada gerakan dada tambahan, tactil
fremitus normal
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada.
c. Perkusi : suara sonor/ resonan, pada perkusi jantung dullness/tidak ada
pembesaran jantung
d. Auskultasi : suara paru vesikuler, ronchi (negative), wheezing (negative). Suara
pada jantung S1-S2 tunggal regular, tidak ada suara jantung tambahan.

9. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada luka, tidak ada asites.
b. Auskultasi : peristaltik usus 8 kali/menit
c. Palpasi : tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi distensi
abdomen, ginjal tidak teraba (normal).
d. Perkusi : suara perut timpani
10. Genetalia
38
 Tidak terkaji
11. Anus
Tidak terkaji
12. Ekstremitas
a. Atas : pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada kuku, tidak
ada luka. Terpasang infus ditangan kiri, CRT < 2 detik
b. Bawah : Pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada kulit dan
kuku, CRT < 2 detik
c. Kekuatan otot : 555 555
555 555

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi yang dilakukan pada tanggal 19-11-2015

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal

WBC 9,8 H x 10-3/Ul 5,0 – 10,0

LY 9,7 L % 20,0 – 40,0

MO 2,1 % 2,0 – 8,0

GR 88,2 H % 42,2 – 75,2

LY # 1,1 L x 10-3/uL 1,2 – 3,4

MO # 0,2 x 10-3/uL 0,1 – 0,6

GR # 10,4 H x 10-3/uL 1,4 – 6.5

RBC 4,59 x10-6/uL 4,00 – 6,00

39
Hgb 14,9 g/dL 12,0 – 18,0

Hct 43,0 % 35,0 – 60,0

MCV 93,8 fL 88,0 – 99,9

MCH 32,5 Pg 31,0 – 37,0

MCHC 34,7 H g/dL 27,0 – 31,0

ROW 11,5 % 11,6 – 13,7

Plt 218. x 10-3/uL 150 – 400

MPV 8,1 Fl 7,8 – 11,0

Pct 0,178 % 0,190 – 0,360

PDW 16,1 15,5 – 17,1

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif : Zat Iritan Nyeri Akut

-Pasien mengatakan nyeri pada

uluhati sejak 3 hari yang lalu
Iritasi Lambung
-Pengkajian status nyeri

Paliative /pemicu : saat

melakukan aktivitas fisik
Quality /kualitas : nyeri seperti
tertusuk-tusuk
Pengikisan lambung
Peningkatan asam lambung
Inflamasi mukosa lambung

40
 Region/lokasi: dirasakan di Nyeri akut
uluhati

Scale/ skala: skala nyeri 5

(nyeri sedang)

Time/waktu: nyeri dirasakan

sejak 2 hari yang lalu, nyeri
hilang timbul.

DO :

-TD 120/80 mmHg, N:

110x/menit, S:36,5 C, RR: 18
x/menit

-Pasien tampak meringis

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : AP No.RM : 142168

Umur : 17 tahun Ruang Rawat : R. Cempaka

Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Gastritis

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi

41
 1. Nyeri akut berhubungan 14 September 16 September
dengan iritasi pada mukosa 2022 2022
gaster yang ditandai dengan
nyeri pada uluhati, nyeri
dirasakan saat melakukan
aktivitas fisik, skala nyeri 5 (0-
10) skala nyeri sedang, nyeri
seperti tertusuk-tusuk, nyeri
dirasakan sejak tiga hari yang
lalu dengan intensitas hilang
timbul, pasien tampak
meringis .

C. PERENCANAAN

a. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut

42
 b. Rencana keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
PADA PASIEN “AP” DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG CEMPAKA RSU KERTHA USADA
TANGGAL 14-16 SEPTEMBER 2022

No. Hari/tgl/jam Dx kep. Rencana Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional

Kriteria Hasil (SIKI)
(SLKI)

1. Rabu Nyeri akut Setelah diberikan 1. Observasi 1. Untuk

berhubungan asuhan keperawatan tanda-tanda mengetahui
14-09-2022
dengan iritasi 2 x 24 jam, vital tiap 8 jam perkembangan
pada mukosa diharapkan nyeri 2. Kaji keluhan umum pasien
gaster yang berkurang, dengan nyeri termasuk 2. Nyeri
ditandai kiteria hasil : lokasi, merupakan
08.00 dengan nyeri lamanya, dan pengalaman
1. Pasien
pada uluhati, intensitas subjektif dan
menyatakan
nyeri (skala 1-10) harus
nyeri
dirasakan saat 3. Beri posisi dijelaskan oleh
berkurang/terko
melakukan yang nyaman pasien
ntrol
aktivitas fisik, untuk pasien identifikasi
2. Skala nyeri 1-3
skala nyeri 5 4. Anjurkan karakteristik
dari 1-10 skala
(0-10) skala penggunaan nyeri dan
nyeri yang
nyeri sedang, prilaku faktor
diberikan
nyeri seperti managemen berhubungan
3. Pasien tampak
tertusuk- stress, contoh : merupakan
rileks
tusuk, nyeri teknik suatu hal yang
4. Tanda-tanda
dirasakan relaksasi, amat penting
vital dalam
sejak tiga hari untuk memilih
batas normal.
43
yang lalu TD : 110/70- bimbingan intervensi
dengan 120/80 imajinasi yang cocok
intensitas N : 60- 5. Kolaborasi 3. Untuk
hilang timbul, 100x/menit dalam merelaxasikan
pasien tampak S : 36,5-37,5ºC pemberian pasien agar
meringis . RR : 16- terapi obat nyeri dapat
20x/menit analgetik berkurang
(Keterolac 4. Meningkatkan
3x30 mg) rasa sehat,
dapat
menurunkan
kebutuhan
analgesic dan
meningkatkan
penyembuhan
5. Untuk
mengurangi
rasa nyeri
pasien

44
D. PELAKSANAAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “AP”

DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG CEMPAKA RSU KERTHA USADA
TANGGAL 14-16 SEPTEMBER 2022

No. Hari/Tgl/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. 08.00 1 1. Mengkaji KU (Keadaan 1. KU pasien sudah

Rabu, Umum) dan TTV membaik
14-09-2022 pasien TD: 120/80mmHg,
2. Menganjurkan N: 110x/menit
penggunaan prilaku S: 36,5º C, RR:
managemen stress, 18x/menit
contoh : teknik 2. Pasien tampak
relaksasi, bimbingan meringis dan
imajinasi gelisah
08.15 1 3. Mengkaji skala nyeri 3. Skala nyeri pasien
5 dari skala 1-10
yang diberikan
11.00 1
1. Kolaborasi dalam 1. Obat masuk tanpa
pemberian obat reaksi alergi, pasien
analgesic Keterolac 30 mengatakan
14.00 1 mg nyerinya berkurang

1. Pasien belum
merasa nyaman
1
45
 1. Memberi posisi yang dengan posisi yang
16.00 nyaman pada pasien diberikan
(supinasi) 2. Tempat tidur
2. Merapikan tempat tidur pasien sudah rapi
pasien.
1
1. KU pasien sudah
membaik
1. Mengkaji KU (Keadaan TD: 120/80mmHg,
20.00
1 Umum) dan TTV N: 110x/menit
pasien S: 36,5º C, RR:
2. Mengkaji skala nyeri 18x/menit
2. Skala nyeri pasien 6
dari skala 1-10
22.00 yang diberikan

1. Obat masuk tanpa

1
reaksi alergi
1. Kolaborasi dalam 2. Pasien tampak
pemberian obat tidak nyaman
analgesic Keterolac 30 dengan posisi yang
2
mg diberikan
Kamis , 15-09-2022 2. Memberi posisi yang
08.00 nyaman pada pasien
(supinasi) 1. KU pasien sudah
1.
membaik
TD: 120/80mmHg,
N: 105x/menit
1
S: 36,5º C, RR:
18x/menit
46
 1. Mengkaji KU (Keadaan
Umum) dan TTV
pasien 1. Obat masuk tanpa
11.00 reaksi alergi.
2. Pasien tampak
1 meringis

14.00 1. Kolaborasi dalam

1 pemberian obat
analgesic Keterolac 30
mg
1 2. Menganjurkan
penggunaan prilaku
managemen stress,
contoh : teknik 1. KU pasien sudah

16.00 relaksasi, bimbingan membaik

1 imajinasi TD: 120/80mmHg,

N: 102x/menit

1. Mengkaji KU (Keadaan S: 36,5º C, RR:

20.00 Umum) dan TTV 18x/menit

pasien 2. Pasien tampak

2. Menganjurkan meringis

22.00 penggunaan prilaku 3. Skala nyeri pasien 4

managemen stress, dari skala 1-10 yang

contoh : teknik diberikan

relaksasi, bimbingan 4. Obat masuk tanpa

3 Jumat, 16-09-2022 imajinasi reaksi alergi

08.00 3. Mengkaji skala nyeri

47
4. Kolaborasi dalam 1. Pasien tampak tidak
pemberian obat nyaman dengan
analgesic Keterolac 30 posisi yang
mg diberikan
2. Tempat tidur
1. Memberi posisi yang pasien sudah rapi
nyaman pada pasien
(supinasi)
1. KU pasien sudah
2. Merapikan tempat tidur
membaik
pasien.
TD: 120/80mmHg,
N: 102x/menit
S: 36,5º C, RR:
1. Mengkaji KU (Keadaan 18x/menit
Umum) dan TTV 2. Skala nyeri pasien 2
pasien dari skala 1-10 yang
2. Mengkaji skala nyeri diberikan

1. Pasien tampak
nyaman dengan
posisi yang
diberikan

1. Memberi posisi yang

1. KU pasien sudah
nyaman pada pasien
membaik
(supinasi)
TD: 120/80mmHg,
N: 98x/menit
S: 36,5º C, RR:
18x/menit

48
1. Mengkaji KU (Keadaan 1. Pasien tidak
Umum) dan TTV meringis dan
pasien gelisah

1. KU pasien sudah

1. Menganjurkan membaik
TD: 120/80mmHg,
penggunaan prilaku
N: 85x/menit
managemen stress,
S: 36,5º C, RR:
contoh : teknik
18x/menit
relaksasi, bimbingan
imajinasi

1. Mengkaji KU (Keadaan
Umum) dan TTV
pasien

49
E. EVALUASI

No. Hari/tanggal/jam Dx. Kep Evaluasi hasil

1. Jumat,16-09-2022 Nyeri akut berhubungan S :

08.00 dengan iritasi pada mukosa − Pasien mengatakan nyerinya
gaster yang ditandai dengan sudah mulai berkurang menjadi
nyeri pada uluhati, nyeri skala 2 dari 1-10 skala nyeri yang
dirasakan saat melakukan diberikan
aktivitas fisik, skala nyeri 5 − Pasien mengatakan merasa lebih
(0-10) skala nyeri sedang, rileks
nyeri seperti tertusuk-tusuk,
nyeri dirasakan sejak tiga O :
hari yang lalu dengan − KU pasien sudah membaik
intensitas hilang timbul, TD: 120/80mmHg,
pasien tampak meringis . N: 105x/menit
S: 36,5ºC, RR: 18x/menit
− Pasien tampak kooperatif, pasien
tampak nyaman
− Tidak ada reaksi alergi pada
pasien setelah diberikan obat
analgesic

A : Nyeri akut teratasi, rasa nyaman

terpenuhi

P : Tingkatkan kondisi pasien

50
51