ASUAHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “WA”

DENGAN NYERI AKUT

DI RUANG BAKUNG RSUP SANGLAH
TANGGAL 19 MARET 2021

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 19 Maret 2021 pada pukul 07.30 WITA di Ruang
Bakung RSUP Sanglah dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik, dan catatan
medis pasien.

1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien Identitas Penanggung
Nama : WA WS
Umur : 25 tahun 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Perempuan
Status Perkawinan: Belum Kawin Kawin
Suku/Bangsa : Indonesia Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : Sarjama SPG TK
Pekerjaan : swasta Guru TK
Alamat : Tegalalang Br. Manuk
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : - -
Nomor Register : 142168 -
Tanggal MRS : 19 Maret 2021 -
Dx Medis : Gastritis -

b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama masuk rumah sakit

32
 Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan mengalami sakit pada uluhati sejak 3 hari belakangan ini.
Pasien mengatakan sudah berobat ke dokter umum yaitu Dr. agus dengan
diberikan terapi Ranitidina tablet 2x1. Pada tanggal 18 Maret 2021 pada pukul
11.00 WITA, pasien mengalami nyeri, mual, muntah, dan langsung dibawa ke
IRD RSUP Sanglah untuk meminta pertolongan medis. di IRD RSUP Sanglah,
oleh dokter dilakukan pemeriksaan fisik kesadaran umum compus mentis,
keadaan umum pasien lemah, TD: 120/80 mmHg, N=110x/menit, S=36 oC. Tidak
terjadi distensi, nyeri tekan pada epigastrium. Dokter mendiagnosa pasien dengan
Gastritis, dengan dilakukan pemeriksaan DL. Setelah itu pasien dipindahkan ke
ruang inap penyakit dalam, di Ruang Bakung RSUP Sanglah dengan diberikan
terapi IVFD RL + Rob 20 tetes/menit, Umeprazol 1x4omg, Ranitidine 2x50mg,
Ondancentron 2x4mg, Keterolac 3x30 mg, Sukrafat 3x10cc, diet cair 6x200cc. Di
ruangan, TTV pasien dikaji ulang, TD: 120/80mmHg, N:110x/menit, S: 36oC,
RR: 18x/menit.
4. Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan sudah pernah mengalami sakit yang sama (Gastritis). Dan
pasien telah berobat ke dokter. Selain itu pasien mengatakan tidak pernah
mengalami sakit lain.
5. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan,
dan tidak ada yang menderita sakit yang ama dengan pasien.

c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas

33
 Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami sesak saat
menarik nafas maupun saat mengluarkan nafas dan tidak mengalami nyeri saat
menarik nafas. tidak mengalami batuk, dan dada tidak berdebar.
2. Makan dan minum
Sebelum Pengkajian: pasien mengatakan dirumah makan 3 kali sehari dengan
makan nasi tambah daging beserta sayur. Tidak ada pantangan
atau alergi terhadap jenis makanan apapun. Kadang-kadang
pasien mengalami mual muntah pada saat makan, pasien
mengatakan mual dan muntah tersebut terjadi secara tiba-tiba.
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan mengunyah dan
menelan. Pasien mengatakan di rumah pasien minum air putih
kira-kira 1,5 liter, dan minum susu.
Saat Pengkajian : sejak masuk rumah sakit, pasien tidak makan, tidak ada nafsu
makan karena pasien mengalami mual muntah. Pasien
mengatakan hanya minum air gula setengah gelas, kira-kira
100cc.
3. Eliminasi
- BAB: sebelum pengkajian mengatakan BAB 1 kali sehari, berwarna dan
berbau khas
feses. tidak ada darah ataupun lendir.
Saat pengkajian, pasien mengatakan sudah BAB sekali, berwarna dan
berbau khas feses
- BAK: sebelum maupun saat pengkajian, pasien mengatakan BAK 4-5 kali
sehari
(400-500cc) dengan lancer, warna kuning urine jernih, bau khas urine.
Tidak ada nyeri saat kencing, tidak menggunakan kateter.
4. Gerak dan aktivitas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan
dalam bergerak.
5. Istirahat dan tidur

34
 Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami kesusahan saat
istirahat dan tidur. Paseien mengatakan tidur malam dari pukul 22.00 WITA
sampai pukul 05.00 WITA, atau 7 jam. Pasien mengatakan tidur siang kira-kira 1-
2 jam sehari.
6. Kebersihan diri
Sebelum pengkajian, pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, dengan
mengggunakan sabun, menggosok gigi setiap mandi, keadaan kuku bersih.
Saat pengkajian, pasien mengatakan tuuhnya hanya diseka 2 kali sehari, keadaan
kuku bersih, menggosok gigi dilakukan setiap pagi, 1 kali sehari.
7. Pengaturan suhu tubuh
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan tidak ada merasa peningkatan
suhu tubuh.
8. Rasa nyaman
Sebelum dan saat pengkajian, pasien tidak mengalami gangguan rasa nyaman
nyeri. Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada ulu hati dengan skala
nyeri 7 dari skala 1-10 yang diberikan, nyeri dirasakan sewaktu waktu.
9. Rasa aman
Sebelum dan saat oengkajian, pasien mengatakan tidak mengalami rasa cemas
dan takut pada penyakitnya.
10. Data sosial
Dalam keluarga pasien berkedudukan sebagai anak pertama, dan anggota
masyarakat di desanya. Hubungan pasien dengan keluarganya baik, terbukti
dengan pasien selalu didampingi oleh keluarganya.
11. Prestasi dan produktivitas
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan dapat berkegiatan dengan baik.
12. Rekreasi
Pasien mengatakan pasien tidak pernah rekreasi hanya diam di rumah.
13. Belajar
Sebelum dan saat pengkajian, pasien mengatakan sudah mengetahui penyakitnya
dan tidak mengalami masalah dalam proses belajar.

35
 14. Ibadah
Pasien beragama Hindu. Pasien mengatakan setiap hari melakukan
persembahyangan di pura. Tetapi saat sakit pasien hanya bisa berdoa di tempat
tidur.

d. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Bangun Tubuh : Sedang
c. Postur Tubuh : Tegak
d. Cara Berjalan : Tidak terobseravsi
e. Gerak Motorik : Terkoordinasi
f. Keadaan Kulit : Warna : Sawo matang
Turgor : Elastis
Kebersihan : Kurang bersih
Luka : Tidak ada luka
g. Gejala Kardinal : TD : 120/80 mmHg, N : 110x/menit, S:36,5oC,
RR : 18x/menit
h. Ukuran Lain : TB : tidak terkaji
BB sebelum pengkajian : 50kg
BB saat pengkajian : tidak terkaji
2. Kepala
a. Inspeksi : kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, warna rambut hitam
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, tidak ada benjolan pada kepala
3. Mata
a. Inspeksi : Konjungtiva pucat, sclera putih, tidak ada kelopak mata yang
edema, tidak ada benjolan maupun lingkar hitam di bawah mata. Reflek pupil
baik, pupil isokor.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung

36
 a. Inspeksi : tidak terdapat secret, hidung bersih, tidak menggunakan O2,
penciuman baik.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
5. Telinga
a. Inspeksi : tidak terdapat secret, telinga bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Pendengaran : baik
6. Mulut
a. Inspeksi : gigi lengkap, lidah kotor, mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis,
tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak ada radang pada tonsil.
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7. Leher
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tiroid dan limfe, tidak ada
kaku kuduk
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
8. Thorax
a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada gerakan dada tambahan, tactil
fremitus normal
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada.
c. Perkusi : suara sonor/ resonan, pada perkusi jantung dullness/tidak ada
pembesaran jantung
d. Auskultasi : suara paru vesikuler, ronchi (negative), wheezing (negative).
Suara pada jantung S1-S2 tunggal regular, tidak ada suara jantung tambahan.

9. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk perut simetris, tidak ada luka, tidak ada asites.
b. Auskultasi : peristaltik usus 8 kali/menit
c. Palpasi : tidak ada hepatomegali, tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi distensi
abdomen, ginjal tidak teraba (normal).
d. Perkusi : suara perut timpani
10. Genetalia
37
 Tidak terkaji
11. Anus
Tidak terkaji
12. Ekstremitas
a. Atas : pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada kuku, tidak
ada luka. Terpasang infus ditangan kiri, CRT < 2 detik
b. Bawah : Pergerakan bebas, tidak ada edema, tidak ada sianosis pada kulit dan
kuku, CRT < 2 detik
c. Kekuatan otot : 555 555
555 555

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi yang dilakukan pada tanggal 19-11-2015

Parameter Hasil Satuan Rentang Normal

WBC 9,8 H x 10-3/Ul 5,0 – 10,0

LY 9,7 L % 20,0 – 40,0

MO 2,1 % 2,0 – 8,0

GR 88,2 H % 42,2 – 75,2

LY # 1,1 L x 10-3/uL 1,2 – 3,4

MO # 0,2 x 10-3/uL 0,1 – 0,6

GR # 10,4 H x 10-3/uL 1,4 – 6.5

RBC 4,59 x10-6/uL 4,00 – 6,00

Hgb 14,9 g/dL 12,0 – 18,0

38
Hct 43,0 % 35,0 – 60,0

MCV 93,8 fL 88,0 – 99,9

MCH 32,5 Pg 31,0 – 37,0

MCHC 34,7 H g/dL 27,0 – 31,0

ROW 11,5 % 11,6 – 13,7

Plt 218. x 10-3/uL 150 – 400

MPV 8,1 Fl 7,8 – 11,0

Pct 0,178 % 0,190 – 0,360

PDW 16,1 15,5 – 17,1

2. Analisa Data

Data Subjektif Data Objektif Masalah

 Pasien mengatakan  di IRD RSUP Sanglah, Nyeri Akut

mengalami sakit pada oleh dokter dilakukan
uluhati sejak 3 hari pemeriksaan fisik
belakangan ini. Pasien kesadaran umum
mengatakan sudah compus mentis,
berobat ke dokter umum keadaan umum pasien
yaitu Dr. agus dengan lemah, TD: 120/80
diberikan terapi mmHg, N=110x/menit,
Ranitidina tablet 2x1. S=36oC.
Pada tanggal 18 Maret
 sejak masuk rumah
2021 pada pukul 11.00
sakit, pasien tidak
WITA, pasien
makan, tidak ada nafsu
39
 mengalami nyeri, mual, makan karena pasien
muntah, dan langsung mengalami mual
dibawa ke IRD RSUP muntah.
Sanglah untuk meminta
pertolongan medis

 : pasien mengatakan
dirumah makan 3 kali
sehari dengan makan
nasi tambah daging
beserta sayur. Tidak ada
pantangan atau alergi
terhadap jenis makanan
apapun. Kadang-kadang
pasien mengalami mual
muntah pada saat
makan, pasien
mengatakan mual dan
muntah tersebut terjadi
secara tiba-tiba. Pasien
mengatakan tidak ada
kesulitan mengunyah
dan menelan. Pasien
mengatakan di rumah
pasien minum air putih
kira-kira 1,5 liter, dan
minum susu.

 Pasien mengatakn hanya

minum air gula kira-kira
100cc

40
 Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
pada ulu hati dengan
skala nyeri 7 dari skala
1-10 yang diberikan,
nyeri dirasakan sewaktu
waktu.

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Nyeri akut

4. Analisa Masalah

1) P : Nyeri akut

E : Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat dan output cairan yang berlebih (mual dan muntah).

S : pasien mengalami mual muntah pada saat makan, pasien mengatakan mual
dan muntah tersebut terjadi secara tiba-tiba. Pasien mengatakan tidak ada
kesulitan mengunyah dan menelan. Pasien mengatakan di rumah pasien
minum air putih kira-kira 1,5 liter. Sejak masuk rumah sakit pasien tidak nafsu
makan karenz pasien menglami mual muntah. Pasien mengatakan hanya
minum air gula 1,5 gelas kira-kira 100cc sejak masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk pada ulu hati dengan skala nyeri 7
dari skala nyeri 1-10 yang diberikan, nhyeri dirasakan sewaktu waktu.

Proses terjadinya :

Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh karena pasien tidak

memenuhi standar kebutuhan cairan tubuhnya (minum) dsn adanya output
cairan yang berlebih seperti mual dan muntah yang mengakibatkan pasien
mengalami nyeri akut (gasitris).

41
 Akibat bila tidak teratasi :

Pasien akan terus mengalami kekurangan cairan kebutuhan tubuh serta

adanya output cairan berlebih (mual dan muntah) secara terus menerus dan
pasien tadidak dapat melalukam kegiatan untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya dengan baik karena nyeri yang ditusuk-tusuk pada ulu hati yang
datang sewaktu-waktu pada diti pasien.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut berhubungan dengan iritasi gastrointestinal yang ditandai dengan pasien
mengatakan mual dan muntah terjadi secara tiba-tiba. Pasien mengatakan di rumah pasien
minum air putih kira-kira 1,5 liter, dan minum susu, pasien mengatakan hanya minum air
gula setengah gelas kira-kita 100cc, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk pada ulu
hati dengan skala nyeri 7 dari skala 1-10 yang diberikan, nyeri dirakan.

C. PERENCANAAN

1. Nyeri akut

a. Rencana keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
PADA PASIEN “WA" DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG BAKUNG RSUP.SANGLAH
TANGGAL,19-21 MARET 2021

No. Hari/tgl/jam Dx kep. Rencana Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional

42
 Kriteria Hasil

1. Jumat,19- Nyeri akut Setelah diberikan 1. Mengajarkan 1. Agar nyeri

03-2021 berhubungan asuhan keperawatan tehnik yang dirasakan
dengan iritasi 1 x 6 jam, relaksasinafas pasien
07:30 wita
gastrointestin diharapkan nyeri dalam berkurang
al yang berkurang, dengan 2. Mengkaji
ditandai kiteria hasil : PQRST 2. Agar
dengan pasien 3. Kolaborasi mengetahui
1. Pasien dalam
mengatakan tingkat nyeri
menyatakan pemberian
mual dan analgetik/anti yang
nyeri nyeri
muntah dirasakan
berkurang/terko 4. Mengukur ttv
terjadi secara pasien .
ntrol
tiba-tiba. 3. Agar pasien
2. Skala nyeri 1-3
Pasien merasa
dari 1-10 skala
mengatakan nyaman dan
nyeri yang
di rumah rileks karena
diberikan
pasien minum rasa nyeri
3. Pasien tampak
air putih kira- berkurang
rileks
kira 1,5 liter, 4. Agar ttv
4. Tanda-tanda
dan minum pasien
vital dalam
susu, pasien Kembali
batas normal.
mengatakan normal
TD : 110/70-
hanya minum
120/80
air gula
N :
setengah
60-100x/menit
gelas kira-kita
S : 36,5-37,5ºC
100cc, pasien
RR :
mengatakan
16-20x/menit
nyeri seperti
ditusuk-tusuk
43
 pada ulu hati
dengan skala
nyeri 7 dari
skala 1-10
yang
diberikan,
nyeri dirakan

D. PELAKSANAAN

PELAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “WA”

DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG BAKUNG RSUP SANGLAH
TANGGAL, 19-21 MARET 2021

44
No. Hari/Tgl/Jam No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. Jumat, 19-03-2021 Nyeri 1. Mengajarkan 1.Nyeri yang di

akut tehnik rasakan berkurang
07:30 wita
berhubun relaksasinafas
2.Mengetahui yingkat
gan dalam nyeri pasien
dengan 2. Mengkaji PQRST 3.Pasien lebih nyaman
dan rileks
iritasi 3. Kolaborasi dalam 4.ttv dalam batas
pemberian normal
gastrointe
analgetik/anti
stinal nyeri
4. Mengukur ttv
yang
ditandai
dengan
pasien
mengatak
an mual
dan
muntah
terjadi
secara
tiba-tiba.
Pasien
mengatak
an di
rumah
pasien
minum
air putih
kira-kira
1,5 liter,
dan
45
minum
susu,
pasien
mengatak
an hanya
minum
air gula
setengah
gelas
kira-kita
100cc,
pasien
mengatak
an nyeri
seperti
ditusuk-
tusuk
pada ulu
hati
dengan
skala
nyeri 7
dari skala
1-10 yang
diberikan,
nyeri
dirakan.

46
E. EVALUASI

EVALUASI KEPERAWATAN PADA PASIEN “WA”

DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG BAKUNG RSUP.SANGLAH
TANGGAL, 19-21 MARET 2021

No. Hari/tanggal/jam Dx. Kep Evaluasi hasil

1. Jumat,19-03-2021 Nyeri akut S : Pasien mengatakan setelah di ajarkan

07:30 wita berhubungan dengan tehnik relaksasi nafas dalam nyeri yang
iritasi gastrointestinal di rasakan berkurang.
yang ditandai dengan
pasien mengatakan O : Skala nyeri sebelumnya 7 menjadi 2,
mual dan muntah Pasien terlihat lebih nyaman dan rileks.
terjadi secara tiba-tiba.
Pasien mengatakan di A : Tujuan dari Tindakan keperawatan
rumah pasien minum yang dilakukan untuk mengatasi
air putih kira-kira 1,5 masalah nyeri akut yang dirasakan
liter, dan minum susu, pasien.
pasien mengatakan
hanya minum air gula P : Pertahankan kondisi pasien.
setengah gelas kira-kita
100cc, pasien
mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
pada ulu hati dengan
skala nyeri 7 dari skala
1-10 yang diberikan,
nyeri dirakan.

47
48