FORMAT LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN

PRODI DIV KEPERAWATAN MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruang : Gili Gede
No. Register : 177803
Tanggal MRS : 14-2-2022 Jam: 09.00 WITA
Tanggal Pengkajian : 15-2-2022 Jam: 10.30 WITA

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Sasak
Agama : Islam
Status Marietal : Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Alamat : Dasan Agung Baru, Kec. Selaparang, Kota Mataram
Kiriman dari : IGD
Cara Masuk : BPJS
Diagnosa Medis : Ca Ovarium
Alasan Dirawat : Sesak
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :

1
 Bahasa yang digunakan :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

C. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1. Keluhan Utama:
Sesak.

2. Keluhan saat dikaji :

Px mengatakan sesak bila beraktivitas dan kedua kaki bengkak sejak 8 hari yang
lalu, serta perut membengkak sejak 3 hari yang lalu. Px mengatakan ia tidak
mengetahui mengapa kaki dan perutnya membengkak. Keluarga px mengatakan
sebelum dibawa ke RS pasien sudah dikompres dengan air hangat pada bagian
yang bengkak tetapi tidak mengalami perubahan.

3. Upaya yang telah dilakukan:

Keluarga pasien mengatakan, bahwa Ny. M sudah dikompres dengan air hangat
tetapi bengkak dikakinya tidak mengalami perubahan.

4. Riwayat Penyakit Sekarang:

Px mengatakan sesak bila beraktivitas dan kedua kaki bengkak sejak 8 hari yang
lalu, serta perut membesar sejak 3 hari yang lalu. Kemudian dibawa oleh
keluarganya ke IGD dan dirawat inap di ruang Gili Gede Rumah Sakit Provinsi.

5. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit sebelumnya, seperti
hipertensi, asma, diabetes, stroke ataupun jantung.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Buatkan Genogram jika ada anggota keluarga

memiliki riwayat penyakit keturunan dan atau menular)
Pasien mengatakan tidak memiliki Riwayat penyakit keturunan dan penyakit
menular serta tidak memiliki Riwayat alergi

7. Keadaan Kesehatan Lingkungan:

Pasien mengatakan lingkungan tempat ia tinggal bersih dan rumahnya selalu
dibersihkan setiap hari.

8. Riwayat Kesehatan Lainnya : Alat bantu yang dipakai, alergi, dll

Pasien mengatakan ia tidak memakai alat bantu dan tidak memiliki Riwayat
alergi obat atau makanan.

D. RIWAYAT BIO-PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi Dan Tata Laksana Hidup Sehat :
Sebelum sakit:
pasien mengatakan sebelum sakit, ia sering beraktivitas ringan seperti

2
 menyapu rumah.
Saat sakit :
pasien mengatakan saat sakit ia lebih banyak beristirahat karena keluhan
yang dialami

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme :

Sebelum sakit:
pasien mnegatakan ia makan 3x sehari dengan porsi satu piring habis dan
minum 6-8 gelas perhari
Saat sakit :
pasien mengatakan ia makan 3x sehari dengan porsi satu piring habis dan
minum 6-8 gelas per hari

c. Pola Eliminasi:
Sebelum sakit:
pasien mengatakan bahwa anaknya BAB 2-3x perhari. Warna kuning,
bentuk lembek. Berbau khas. Dan BAK 3-4x perhari
Saat sakit :
pasien mengatakan bahwa anaknya BAB 2-3x perhari. Warna kuning,
bentuk lembek. Berbau khas. Dan BAK 3-4x perhari

d. Pola tidur dan Istirahat :

Sebelum sakit:
pasien mengatakan bahwa ia tidur selama 10 jam perhari, yaitu 2 jam
saat tidur siang dan 8 jam saat tidur di malam hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia tidur selama ± 6 jam, karena terbangun
dimalam hari dan merasa tidak nyaman dengan keluhan yang dialami.

e. Pola Aktivitas dan latihan :

Sebelum sakit:
pasien mengatakan bahwa ia sering mengerjakan aktivitas-aktivitas yang

3
 ringkan seperti menyapu, dan mengobrol Bersama tetangga
Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia tidak beraktivitas karena merasa sesak
setiap beraktivitas, dan lebih banyak beristirahat.

f. Pola Hubungan dan Peran :

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan ia berhubungan baik dengan keluarga, tetangga dan
kerabat
Saat sakit :
Pasien mengatakan ia tidak berhubungan baik dengan keluarga, tetangga
dan kerabat

g. Pola Sensori dan Kognitif :

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan ia tidak memiliki gangguan pada pancainderanya
Saat sakit :
Paien mengatakan ia tidak memiliki gangguan pada pancaindranya

h. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :

Sebelum sakit:
pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki masalah dalam gambaran
pada citra dirinya
Saat sakit :
pasien mengatakan bahwa ia gelisah dengan penyakit yang diderita, dan
menceritakan keluh kesahnya kepada keluarga

i. Pola Seksual dan Reproduksi :

Sebelum sakit : tidak terkaji
Saat sakit : tidak terkaji

j. Pola mekanisme/Penanggulangan Stress dan koping :

4
 Sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa ia sering mengobrol dengan keluarga dan
tetangganya
Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia lebih banyak beristirahat

k. Pola Tata Nilai dan Kepercayaan :

Sebelum sakit:
Pasien mengatakan bahwa ia beribadah dengan normal seperti biasa
yaitu sholat 5 waktu
Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia beribadah dengan normal seperti biasa
yaitu sholat 5 waktu

E. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Sedang GCS: E 4 V 5 M 6
2. Tanda-tanda vital Kesadaran: Compos Mentis
Tekanan darah : 111/66 mmHg
Suhu : 36,5 0C Antropometri:
Nadi : 48 X/menit. TB: cm
Respirasi : 26 X/menit BB: 75 Kg (sebelum dan saat sakit)
IMT: LILA : 25 cm
3. Body Systems (Untuk Gadar)
Karena bukan pasien gawat darurat, tidak usah ditulis.
a. Pernafasan (B 1 : Breathing):
b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding) :
c. Persyarafan (B 3 : Brain) :
d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder) :
e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel) :
f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone) :
g. Sistem Endokrin :

5
4. Pemeriksaan Fisik (dari kepala s.d kaki) :
KEPALA;
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat lesi, bersih dan penyebaran rambut merata
dan tidak terdapat kotoran seperti ketombe.
Palpasi : Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan
 Mata :
Inspeksi : Simetris, konjungtifa tidak anemis, tidak terdapat sekret
disekita
Palpasi : Tidak teraba lesi atau benjolan. Tidak terdapat nyeri tekan
 Hidung :.
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak terdapat benda asing, tidak ada terdapat

lesi atau benjolan, tidak terpasang nasal kanul.

Palpasi : Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
 Mulut :
Inspeksi : Simetris, tidak terlihat lesi, bersih, dan tidak terdapat lubang

pada gigi.

Palpasi : Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

 Telinga :
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada benda asing, tidak terlihat lesi atau

benjolan.

Palpasi : Tidak teraba lesi atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.

 Rambut :
Inspeksi : Warna rambut hitam, bersih dan penyebaran rambut merata

WAJAH:
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak terlihat lesi atau benjolan

Palpasi : tidak teraba lesi atau benjolan, tidak ada nyeri tekan.

6
LEHER :
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada daki, dan tidak terdapat bendungan

vena jugularis.

Palpasi : tidak teraba lesi atau benjolan, tidak ada nyeri tekan.dan tidak

terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

DADA :
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terlihat benjolan atau lesi,

Palpasi : tidak teraba lesi atau benjolan, tidak ada nyeri tekan

Auskultasi : nafas tidak teratur, tidak terdapat suara tambahan seperti

ronchi atau wheezing..

Perkusi : tidak terdapat suara sonor.

PERUT :
Inspeksi : Simetris, Bersih,tidak ada bekas luka, tidak terlihat lesi,

membengkak pada kuadran bawah

Palpasi : Tidak teraba lesi atau benjolan, terdapat nyeri tekan, turgor kulit

kembali dalam 2 detik.

Auskultasi :Tersengar suara bising usus 25x/menit.

Perkusi : Suara timfani

INTEGUMEN
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tekstur lembab, tidak terlihat lesi atau

benjolan.

Palpasi : tidak terdapat nyeri atau benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.

EKSTREMITAS :
a. Ekstermitas Atas

7
 Inspeksi : Simetris, tidak terlihat lesi atau benjolan, tidak terpasang infus.

Palpasi : tidak terdapat nyeri atau benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan.

b. Ekstermitas bawah
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak terlihat lesi atau benjolan dan terdapat

bengkakan atau edema di bagian dekstra dan sinistra

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atau benjolan

GENETALIA : -

F. DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG (TGL/BLN/THN)

1. Laboratoriun :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,9 g/dL
Leukosit 7330 /uL
Eritrosit 4.56 Juta/uL
Trombosit 30800 /uL
Hematokrit 38 %
MCV 83,1 fL
MCH 26,1 pg
MCHC 31,4 g/dL
RDW-SD 59,5 fL
RDW-CV 21,2 %
PDW 10,4 fL
MPV 9,8 fL
P-LCR 22,7 %
PCT 0,30 %
HITUNG JENIS
Basofil 0,3 %
Eosinofil 0,5 %

8
 Neutrofil 73,0 %
Limfosit 16,0 %
Monosit 10,2 %
Basofil# 0,02 103/uL
Eosinofil# 0,04 103/uL
Neutrofil# 5,35 103/uL
Limfosit# 1,17 103/uL
Monosit# 0,75 103/uL
HEMOTASIS
PT >120,0 Detik
Kontrol PT 15,0 Detik
INR >5,00 Detik
APTT 85,3 Detik
Kontrol APTT 30,0 Detik
KIMIA KLINIK
FUNGSI GINJAL
Ureum 47 mg/dL
Kreatinin 0,7 mg/dL
Asam Urat 10,4 mg/dL
FUNGSI HATI
SGOT 23 U/I
SGPT 10 U/I
Albumin 2,4 mg/dL
DIABETES
Glukosandarah Sewaktu 101 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium (Serum) 123 mmol/L
Kalium (Serum) 3,1 mmol/L
Klorida (Serum) 93 mmol/L

9
G. TERAPI (TGL/BLN/THN): 14 – 18 / 02 / 2022
No. Nama Obat Dosis Rute Kegunaan Obat
1 Furosemid Pump 1 cc/jam IV Obat untuk mengurangi
cairang berlebihan
didalam tubuh (edema)

2 Dopamine pump 6 cc/jam IV Obat untuk membantu

kerja jantung dalam
memompa darah saat
pasokan darah, oksigen
dan nutrisi tubuh
berkurang

3 Lasix 2mL/jam IV Digunakan untuk

membuang cairan
berlebihan didalam tubuh

4 Dorner 3 x 20 mcg Oral Obat yang digunakan

untuk mengurangi rasa
nyeri, tukak, dan rasa
dingin.

5 Allupurinol 1 x 300 mg Oral Obat yang digunakan

untuk menurunkan kadar
asam urat

6 Vit K 3x1 IV Untuk membantu

pembekuan darah

10
 didalam tubuh

7 Ceftriaxon 1 gr IV Antibiotik golongan

sefalosporin

H. DIET
Diet yang dilakukan untuk pasien yang memiliki kadar asam urat tinggi adalah diet
rendah purin, seperti tidak mengonsumsi daging asap, jeroan, ikan sarden, ikan teri, dan
kacang-kacangan.

TTD MAHASISWA

(_________________)

11
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. M No. RM : 177803
Umur : 47 Tahun Ruangan : Gili Gede

A. ANALISA DATA

DATA PENUNJANG
NO ETIOLOGI PROBLEM
(SYMPTOM)
1 S : Pasien mengatakan sesak bila Osmosis air ke intrasel Pola Napas Tidak Efektif
beraktivitas sejak 8 hari yang (D.0005)
lalu Paru-paru

O: Pleura
- pasien tampak lemah,
tidak nyaman dan gelisah. Sesak napas
- Pasien tampak sesak dan
bernapas dengan pendek. Pola nafas Tidak efektif
- Kesadaran pasien
composmentis dengan
GCS E4 V5 M6

Tanda - Tanda Vital :

TD : 111/66 mmHg
S : 36,5
N : 48 x/menit
RR: 26 x/mnt

2 S : Pasien mengatakan bengkak Hypervolemia (D.0022)

Pada bagian kaki dan perut gagal jantung (CHF)
sejak 3 hari yang lalu

O : Kaki dan perut pasien tampak

bengkak dan terdapat nyeri Gagal pompa ventrikel
tekan kiri
Tanda – Tanda Vital
TD : 111/66 mmHg
S : 36,5 Forward failure
N : 48 x/menit
RR: 26 x/mnt
Renal flow menurun

RAA meningkat

Retensi Na + H2O

12
 hipervolemia

B. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN

HIPOVENTILASI DITANDAI DENGAN PASIEN TAMPAK BERNAFAS
TERLALU PENDEK
2. HIPERVOLEMIA BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN ALIRAN
BALIK VENA DITANDAI DENGAN PASIEN MENGATAKAN
BENGKAK PADA BAGIAN KAKI DAN PERUT SEJAK 3 HARI YANG
LALU

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 177803

Umur : 47 Tahun Ruangan : Gili Gede

A. Prioritas Masalah
1. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF B.D HIPOVENTILASI
2. HIPERVOLEMIA B.D GANGGUAN ALIRAN BALIK VENA

B. Intervensi Keperawatan

NO HARI/ DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

TGL KEP
JAM
1 I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda 1. Tanda-tanda vital
keperawatan selama ...x24 vital merupakn acuan
jam diharapkan masalah 2. monitor pola napas untuk mengetahui
pola napas tidak efektif (frekuensi, kedalaman, keadaan umum
teratasi dengan kriteria usaha napas) pasien.
hasil: 3. Posisikan semi-fowler 2. Untuk
1. Dispnea dari skala 1 atau fowler mengetahui
meningkat menjadi skala 5 4. Berikan oksigen, jika perkembangan
menurun perlu status kesehatan
2. Frekuensi napas dari 1 5. kolaborasi untuk pasien dan
memburuk menjadi skala 5 pemberian obat-obatan mencegah
membaik komplkasi lanjutan
3. Kedalaman napas dari 1 3. untuk
memburuk menjadi skala 5 mempermudah
membaik pasien ketika

13
 bernafas
4. Oksigen sangat
diperlukan oleh
mahluk hidup untuk
bernafas
5. untuk
mengurangi keluhan
dan gejala yang
dialami pasien

2 II Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda 1. Tanda-tanda vital

keperawatanselama 3x2 4 vital merupakn acuan
jam masalah 2. Monitor tanda untuk mengetahui
Keseimbangan cairan peningkatan tekanan keadaan umum
diharapakan menurun dan onkotik plasma misalnya pasien.
teratasi dengan indikator: kadar protein dan 2. Untuk memonitor
1. Edema menurun dari albumin meningkat tanda peningkatan
skala 2 (cukup 3. Monitor tanda hemo tekanan onkotik dan
meningkat) menjadi konsentrasi misalnya albumin
skala 5 (menurun) kadar natrium, BUN, 3. Untuk emmonitor
2. Asites menurun dari Hematokrit, berat jenis tanda
skala 2 (cukup urine hemokonsentarasi.
meningkat) menjadi 4. Monitor kecepatan 4. Untuk mengetahu
skala 5 (menurun) infus secara ketat kecepatan aliran
5. Monitor intake dan infus yang ketat
ouput cairan 5. Untuk memonitor
6. Tinggikan kepala intake dan output
tempatbtidur 30-40 cairan.
deraja 6. Untuk
7. Kolaborasi dengan memfasilitasi posisi
dokter umtuk pemberian yang baik bagi
terapi obat. pasien
7. Untuk
mengurangi keluhan
dan gejala yang
dialami pasien.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. M No. RM : 177803
Umur : 47 Tahun Ruangan : Gili Gede

HARI/ JAM DX TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

TGL
I 1. Mengobservasi tanda- 1. TD : 111/66 mmHg :

14
 tanda vital S : 36,5 ˚C ; N : 48
x/mnt ; RR : 26
2. Memonitor pola napas x/mnt
2. Pasien bernapas
(frekuensi dan dengan pendek
3. Pasien tampak
kedalaman napas) nyaman saat berada
di posisi semi fowler
3. Memposisikan semi 4. Pasien mendapatkan
terapi obat: sprynge
fowler atau fowler dopamine pump 6
cc/jam dan infus
4. Kolaborasi dengan Nacl 0,9% 20 tpm

dokter untuk pemberian

terapi obat-obatan

1. Mengobservasi tanda- 1. TD : 111/66 mmHg : S :

II 36,5 ˚C ; N : 48 x/mnt ;
tanda vital RR : 26 x/mnt
2. Berdasarkan hasil
2. Monitor tanda laboratorium kadar
albumin yaitu 2,4
peningkatan tekanan mg/dL dari 3,8 – 5,5
kadar normal
onkotik plasma misalnya 3. MCHC 31,4 g/dL( 32-
36 ) ; RDW-SD 59,5 fL
kadar albumin
(35-47); RDW-CV
3. Memonitor kadar
21,2% (11,5-14,5) ;
hemokonsentrasi Kadar natrium 123
mmol/L (135-146) dan
4. Memonitor kecepatan
kalium 3,1 mmol/L
infus
(3,4-5,4)
5. Meninggikan kepla 4. Infus NaCl 20 tpm
5. Pasien tampak
tempat tidur 30-40
nyaman
derajat
6. Pasien mendapatkan
terapi obat : Furosemid

15
 6. Kolaborasi dengan Pump 1cc/jam, Lasix,
Dorner, Allupurinol, Vit
dokter untuk terapi obat
K, Ceftriaxon

I 1. Mengobservasi tanda- 1. TTV : TD = 105/70

S = 35,6 N = 65
tanda vital
Respirasi : 23 x/mnt
2. Memonitor pola napas
2. Pasien masih
(frekuensi dan bernafas dengan
pendek
kedalaman napas)
3. Pasien tampak
3. Menganjurkan pasien
nyaman
memposisikan badan 4. Terpasang sprynge
furosemide pump
secara semi fowler kecepatan 0,3 cc,
dan infus 20 tpm,
4. Kolaborasi dengan Lasix 1 ampul
(2mL), Dorner 3 x
dokter untuk pemberian 20 mcg, Allupurinol
1 x 300 mg, Vit K 3
terapi obat-obatan x 1 injeksi.

1. TTV : TD = 105/70 S =
II 1. Mengobservasi tanda-
35,6 N = 65 Respirasi :
tanda vital 23 x/mnt
2. Berdasarkan hasil
2. Memonitor kadar
laboratorium kadar
Albumin
albumin yaitu 3,2 mg/dL
3. Memonitor kadar dari 3,8 – 5,5 kadar
normal.
elektrolit
3. Kadar kalium 4,4
4. Memonitor kecepatan
mmol/L (3,5-5,1).
infus Kadar Nartirum 129
mmol/L (135-146)
5. Meninggikan kepla

16
 tempat tidur 30-40 4. Infus Nacl 0,9 % 20 tpm
5. Pasien tampak nyaman
derajat
6. Terpasang sprynge
furosemide pump
6. Kolaborasi dengan
kecepatan 0,3 cc
dokter untuk terapi obat

I 1. Mengobservasi tanda- 1. TTV : TD = 110/80 S=

36,5 N= 70 RR= 22
tanda vital
x/mnt
2. Memonitor Pola napas
2. Pasien mengatakan
masih sesak, tetapi tidak
seperti sesak yang
sebelumnya

II 1. Mengobservasi tanda-tanda 1. TTV : TD = 110/80 S=

36,5 N= 70 RR= 22
vital
x/mnt
2. Memonitor kecepatan infus
2. Infus NaCl 0,9% 20 tpm

V. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Ruangan :

TANGGAL JAM DX EVALUASI PARAF

I S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang

17
 O : Pasien tampak bernapas secara teratur

TD : 110.80 N: 74 S : 36,1 RR : 21x/mnt

A : pertahankan keberhasilan intervensi

P : inttervensi dihentikan

II S : Pasien mengatakan bengkak di kaki dan

perut berrkurang

O : bengkak pada kaki dan perut pasien tampak

bekurang dari skala 2 (cukup meningkat)
menjadi skla 4 (cukup menrurun)

TD : 110.80 N: 74 S : 36,1 RR : 21x/mnt

A : pertahankan keberhasilan intervemsi

P : Intervensi dihentikan

Mahasiswa

(____________________________)

18