ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Erma Fitriani

NPM : 1914901110023

Hari/Tanggal : Rabu, 04 Desember 2019

Ruangan : Dahlia (Paru)

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. N
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun/ 01 Juli 1959
Alamat : Kandangan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Padi
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : Kamis, 28 November 2019 jam 12.00 siang
Tanggal Pengkajian : Rabu, 04 Desember 2019 jam 14.00 siang
Diagnosa Medis : Pneumothorax Spontan Sekunder Dextra TB Paru Post
Treatment ec dd/ Metastatis Tumor Paru Dextra dd/
Mediastinum dd/ Massa Paru Dextra (hari ke-7)

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kandangan
Hubungan dengan klien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak napas sudah mulai berkurang, klien kurang nafsu makan ± 1
minggu, klien juga mengalami kesulitan tidur.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit klien mendadak mengeluh sesak nafas dan
semakin lama semakin berat, disertai nyeri dada seperti tertusuk pada sisi dada
sebelah kanan, rasa berat, tertekan, dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan.
Tidak ada riwayat trauma yang mengenai rongga dada seperti tembus peluru, ledakan,
trauma tumpul dada akibat kecelakaan lalu lintas maupun tusukan benda tajam
langsung menembus pleura. Karena keluhan sesak nafas dirasakan semakin berat,
klien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Hasan Basry Kandangan kemudian dirujuk ke
IGD RSUD Ulin Banjarmasin kamis 28 november 2019 (12.00) untuk melakukan
tindakan dan perawatan lebih lanjut. Klien masuk Ruang Dahlia (Paru) dan dilakukan
pemasangan selang WSD pada jam 14.00 wita. Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 04 Desember 2019 jam 14.00 wita, klien mengatakan sesak nafas sudah mulai
berkurang, kurang nafsu makan dan kesulitan untuk tidur.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit TB paru dan asma. Klien juga
memiliki riwayat merokok dan sudah berhenti sekitar 1,5 tahun yang lalu.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien.

GENOGRAM
 Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Klien

Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum : klien tampak lemah dan berbaring ditempat tidur, terpasang infus
NS 20 tpm di tangan kiri, CRT < 2 detik, BB: 52 kg, TB: 169 cm, BBI: 69 kg IMT:
18,24 (dibawah 18,5 = berat badan kurang)
Kesadaran : composmentis dengan GCS E4 V5 M6
TTV
TD : 100/70 mmHg
N : 89 x/m
R : 22 x/m
T : 36,9 ℃
Spo2 : 96 % NK 5 lpm

2. Kulit
Keadaan kulit klien lembab, tampak bersih, turgor kulit < 2 detik, warna kulit
kecoklatan, tidak terdapat luka dan kelainan pada kulit klien, tampak edema pada
ekstremitas atas kiri dan kanan klien.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal tidak ada kelainan struktur, rambut klien hitam dan cukup
tebal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe.

4. Penglihatan dan Mata

Keadaan mata simetris, pandangan kabur, konjungtiva tidak anemis berwarna merah
muda, tidak ada kelainan pada mata/kelopak mata, pergerakan bola mata simetris,
klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5. Penciuman dan hidung
Bentuk hidung/lubang simetris, fungsi penciuman baik, polip (–), tidak ditemukan
darah/cairan keluar dari hidung, tidak ada kelainan bentuk dan kelainan lainnya.

6. Pendengaran dan telinga

Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, pendengaran tidak terganggu dan tidak ada
nyeri, serumen sedikit, tidak mengganggu pendengaran dan tidak ditemukan cairan.
Klien merespon saat di panggil.

7. Mulut dan gigi

Mulut klien bersih, gigi klien bagus dan lengkap, klien tidak mengalami gangguan
mengunyah dan menelan, tidak terdapat peradangan dan kelainan pada mulut klien.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Pada pemeriksaan dada dengan tindakan IPPA:
 Inspeksi:
Gerakan pernapasan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal
pada dada kanan), iga melebar, rongga dada asimetris (lebih cembung didada
kanan), terdapat varises didada, terpasang WSD di ICS 5 dextra midaxilla,
undulasi positif, dan terhubung ke suction dengan tekanan 12 cm H2O.
 Palpasi:
Taktil premitus getaran menurun disisi yang sakit (dada kanan)
 Perkusi
Hipersonor di dada kanan
 Auskultasi
Suara nafas menghilang didada kanan, terdengar bunyi wheezing

9. Abdomen
I: Keadaan umum abdomen tidak ada luka/ lesi, pergerakan normal,
P: Tidak ada massa pada abdomen, tidak ada nyeri tekan,
P: Terdapat bunyi timpani pada abdomen
A: Bising usus 20x/mnt.

10. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak terpasang kateter dan tidak ada gangguan
reproduksi ataupun masalah genetalia lainnya.
 11. Ekstrimitas atas dan bawah
Tidak ada kelainan pada tulang belakang
Skala kekuatan otot
Keterangan :
0 : lumpuh total
1 : ada kontraksi
2 : dapat menggunakan dengan bantuan
3 : dapat melawan gravitasi
4 : dapat menahan tahanan gravitasi
5 : dapat menahan tahanan total

2222 2222
2222 2222

Klien mengatakan kakinya terasa lemah, kalau berjalan terasa seperti mau terjatuh,
klien hanya berbaring ditempat tidur, klien tampak dibantu keluarga dalam
beraktivitas. Klien terpasang infus sebelah kiri dengan 20 tpm.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : Aktivitas sehari-hari klien bekerja sebagai buruh petani sebelum sakit:
klien mengatakan tidur malam ± 6-7 jam, tidurnya tidak ada gangguan. Pada siang
hari klien mengatakan jika ada pekerjaan tidak bisa tidur siang tetapi jika tidak ada
pekerjaan, klien tidur siang sekitar ± 2 jam.

Di RS : kemampuan beraktivitas berkurang, klien hanya berbaring ditempat tidur,

klien mengatakan sulit untuk tidur selama di rumah sakit

Skala Aktivitas/ Kategori

Mobilitas
Skala 0 Mampu merawat diri secara penuh
Skala 1 Memerlukan penggunaan alat
Skala 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan oranglain
Skala 3 Memerlukan bantuan, pengawasan oranglain, dan peralatan
Skala 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan
 Keterangan: skala aktivitas/ mobilitas klien yaitu berada pada skala 2

2. Personal hygiene
Selama di RS klien tidak pernah mandi namun keluarga klien menyeka nya 1 kali
sehari. Sedangkan jika di rumah klien mandi 2 kali sehari.

3. Nutrisi
Sebelum masuk RS : klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu sayur, lauk
(ikan, daging, tahu, tempe). Porsi 1 piring habis, klien mengatakan tidak memiliki
alergi makanan, di rumah klien biasanya makan bersama keluarga, klien sebelum
makan selalu berdoa.

Selama sakit: Klien mengatakan masuk RS nafsu makan menurun, dalam 24 jam
selama di RS klien mendapat makan nasi lembek beserta lauk pauknya, klien
mengatakan sejak masuk rumah sakit sulit sekali makan, paling-paling hanya mampu
makan sekitar 3-5 sendok saja. BB 52 kg dengan TB 169 cm
Dengan perhitungan IMT
IMT: BB
/TB2(M)
= 52/(1,69)2
= 18,24 (BB kurang)

4. Eliminasi
Sebelum sakit: Klien mengatakan BAB 1 kali sehari biasanya pada pagi hari dengan
konsistensi feses lunak, bau khas, tidak ada lender/darah. Klien mengatakan BAK 3-5
kali sehari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas.

Selama sakit: Klien memakai pampers, selama di rawat di rs BAB 2 hari sekali. Klien
mengatakan BAK 3-4 kali dengan konsistensi jernih kekuningan dan berbau obat.

5. Seksualitas
Klien mengatakan tidak ada keluhan masalah seksualitas.

6. Psikososial
Klien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat. Klien mengatakan
sebelumnya sangat stress dengan kondisinya, tetapi sekarang sudah bisa menerima
kondisi kesehatannya, klien beranggapan jika dia stress maka hal tersebut akan
 semakin memperparah kondisinya, jadi sekarang klien hanya ingin rileks dan berpikir
positif serta berusaha sebaik mungkin dengan pegobatannya dan pasien mengatakan
bahwa penyakit yang dideritanya sudah menjadi kehendak tuhan dan menerimanya
dengan sabar.

7. Spritual
Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit jika kondisinya stabil biasanya
melaksanakan ibadah sholat kadang di rumah kadang juga di mesjid, tetapi selama di
RS klien mengatakan tidak mampu melaksanakan ibadah sholat karena kondisinya
tidak memungkinkan, jadi klien hanya bisa berdzikir dan berdoa untuk
kesembuhannya

E. DATA FOKUS
Data subyektif :
- Klien mengatakan sesak napas sudah mulai berkurang
- Klien mengatakan kurang nafsu makan ± 1 minggu
- Klien juga mengatakan mengalami kesulitan tidur.
Data objektif :
- Klien tampak lemah dan berbaring ditempat tidur
- Tampak edema di ekstremitas atas kiri dan kanan klien
- Terdengar bunyi wheezing
- Kesadaran : composmentis dengan GCS E4 V5 M6
- BB: 52 kg, TB: 169 cm, BBI: 69 kg IMT: 18,24 (dibawah 18,5 = berat badan kurang)
TTV
- TD : 100/70 mmHg
- N : 89 x/m
- R : 22 x/m
- T : 36,9 ℃
- Spo2 : 96 % NK 5 lpm

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil lab tanggal 30.11.2019 (06:54:06)

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 13.5 14.0-18.0 g/dl Colorimetric
2 Leukosit 14.4 4.0-10.5 ribu/ul Impedance
3 Eritrosit 4.49 4.10-6.00 juta/ul Impedance
4 Hematokrit 42.4 42.0-52.0 vol% Analyzer
Calculator
5 Trombosit 304 150-450 ribu/ul Impedance

6 RDW-CV 15.5 12.1-14.0 %

7 LED/ESR 18 0-10 mm/jam
8 Retikulosit % 1.7 0.5-1.5 %
9 Retikulosit # 77700 25000-75000 /ul
MCV,MCH,MCHC
10 MCV 94.4 75.0-96.0 n Analyzer
Calculator
11 MCH 30.1 28.0-32.0 pg Analyzer
Calculator
12 MCHC 31.8 33.0-37.0 % Analyzer
Calculator
HITUNG JENIS
13 Basofil % 0.1 0.0-1.0 %
14 Eosinofil% 0.0 1.0-3.0 %
15 Gran% 88.1 50.0-81.0 % Impedance
16 Limfosit% 6.3 2.00-40.0 % Impedance
17 Monosit% 5.5 2.0-8.0 %
18 Basofil# 0.01 <1.00 ribu/ul
19 Eosinofil# 0.00 <3.00 ribu/ul
20 Gran# 12.67 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
21 Limfosit# 0.90 1.25-4.00 ribu/ul Impedance
22 Monosit# 0.79 0.30-1.00 ribu/ul
KIMIA
DIABETES
23 Glukosa darah 111 80-115 Mg/dl Hexokinase/G-
puasa 6-PDH
24 Hba1c 7.0 4.0-5-6 %
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
25 LDH 1344 125-220 U/L Laktat
Dehidrogenase
HATI DAN PANKREAS
26 Albumin 3.3 3.2-4.6 g/dl BCG
27 Bilirubin total 0.81 0.20-1.20 mg/dl Garam
diazonium
28 Bilirubin direk 0.47 0.00-0.20 mg/dl Diazo reaction
29 Bilirubin 0.34 0.20-0.80 mg/dl KALKULASI
indirek
30 SGOT 85 5-34 U/L NADH(TANP
A P-5’-P)
31 SGPT 285 0-55 U/L NADH(TANP
A P-5’-P)
GINJAL
32 Ureum 92 0-50 mg/dl UREASE
33 Kreatinin 0.71 0.72-1.25 mg/dl Kinetik
alkaline picrate

ELEKTROLIT
 34 Natrium 137 136-145 Me ISE
q/L
35 Kalium 4.8 3.5-5.1 Me ISE
q/L
36 Chlorida 106 98-107 Me ISE
q/L
IMUNI-SEROLOGI
HEPATITIS
37 Anti HCV 0.06 <1.00 s/ ELFA
co
PETANDA TUMOR
38 CEA 6.89 <3.00 Ng/ ELFA
ml

2. Rontgen

3. USG
 4. Foto Thorax AP/Lat + USG Abdomen
Hepar:
Ukuran normal, intensitas echoparenkim homogen, kapsula intak, sudut tajam, tepi
reguler, tidak tampak nodul. Duktus biliaris intrahepatal tidak dilatasi. V porta/
hepatica tak melebar.
GB: tak tampak massa/ batu/ sludge, dinding tak menebal, cbd tak melebar.
Pankreas: sulit dievalusi
Spleen: ukuran tak membesar, tidak tampak nodul/ cyst, v. Lienalis tidak dilatasi.
Ren Dextra/ Sinistra:
Ukuran normal, intensitas echocortex meningkat, tak tampak batu/ ectasis/ kista/
massa
VU: tidak terisi

Kesimpulan:
Susp. proses kronis kedua parenkhim ginjal

5. Data post pemasangan WSD

a. Terpasang selang WSD di ICS ke 5 dextra midaxilla
b. Adanya luka ± 1 cm dengan jahitan matras mengelilingi selang WSD
c. Selang WSD disambung dengan selang penghubung ke botol WSD
d. Undulasi positif
e. Tidak ada tanda krepitasi pada kulit disekitar selang WSD

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/ Dosis Cara

Obat Kontraindikasi
Infus: NS/ NaCl 0,9 % Indikasi : obat yang digunakan 20 tpm IV
Sodium sebagai pengganti cairan tubuh
Chloride 0,9% Kontraindikasi:
Hipersensitif
Ceftriaxone Sodium Antibiotik Indikasi: mengobati dan mencegah 2x1 gr IV
ceftriaxone sefalosporin infeksi bakteri
Kontraindikasi:
Penyakit liver, ginjal, gangguan
pencernaan (seperti cilitis), kantong
empedu
Combivent Ipratropiu Generik Indikasi: untuk mengendalikan 3x1 amp Nebu
m bromide reversibel bronkospasma yang
0,5 mg dan disebabkan oleh penyakit jantung
salbutamol maupun asama akut
2,5 mg Kontraindikasi:
Kardiomiopati, takiaritmia,
hipersensitivitas komponen
Lansoprazole Lansoprazo Antasida Indikasi: untuk mengatasi 2x1 amp IV
le gangguan pada sistem pencernaan
akibat produksi asam lambung
yang berlebihan seperti sakit maag
dan tukak lambung
Kontraindikasi:
Gangguan hati hipomagnesemia
(penurunan kadar magnesium
dalam darah), osteoporosis dan
osteopenia
Dexametasone Dexametas kortikost Indikasi: untuk mengobati arthritis, 3x1 amp IV
one 0,5 mg eroid raeksi alergi, gangguan usus,
kanker tertentu, masalah
pernapasan, mengurangi gejala
seperti pembengkakan dan reaksi
alergi
Kontraindikasi:
Hipotiroidisme, sirosis, CHF,
tekanan darah tinggi, diabetes
Furosemid Furosemid Diuretik Indikasi: menurunkan tekanan IV
darah tinggi, mencegah stroke,
serangan jantung, dan masalah
ginjal, sesak napas, bengkak
dilengan, kaki dan perut
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas, anuria, gagal
ginal, hipovolemia, dehidrasi,
penyakit addison
Antrain Metamizol Analgeti Indikasi: dapat meringankan rasa 3x1 gr IV
e Na 500 k sakit, terutama nyeri kolik dan sakit
mg setelah operasi
Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
Codein Chodeine Analgesi Indikasi: meredakan rasa nyeri 3x10 mg Oral
phospat k opioid ringan hingga berat, meringankan
gejala batuk, mengobati kondisi
 diare akut
Kontraindikasi:
Hipervemtilasi, penyakit ginjal,
penyakit hati, PPOK
Curcuma Ekstrak Indikasi: memperbaiki nafsu makan 3x1 Oral
curcuma dan memelihara fungsi hati
xanthorrhiz Kontraindikasi:
a 20 mg Hipersensitivitas
Nystatin drop Nystatin Antijam Indikasi: untuk pengobatan dan 3x1,5 cc Oral
ur pencegahan kandidiasis oral/dalam
rongga mulut
Kontraindikasi:
Pengobatan mikosis sistemik
Oksigen 1-6 lpm Indikasi: memenuhi kebutuhan O2 5 lpm Nasal
Kontraindikasi: - kanul

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 04 Desember 2019 DS: Penurunan ekspansi Ketidakefektifan
Jam 14.30 Pasien mengatakan masih merasa paru sekunder pola nafas
sesak napas terhadap
DO: peningkatan
Nafas cepat dan dangkal tekanan didalam
Terdengar bunyi wheezing rongga pleura;
TTV : pneumothorax
Suhu : 36,9ºC
Nadi : 89x/menit
Pernapasan: 22x/menit
Tekanan darah: 100/70 mmHg
SPO2 : 96% NK 5 lpm
IPPA:
- Inspeksi:
Gerakan pernapasan ekspansi
dada yang asimetris
(pergerakan dada tertinggal
pada dada kanan)
- Palpasi:
Taktil premitus getaran
menurun disisi yang sakit
(dada kanan)
- Perkusi: Hipersonor di dada
kanan
- Auskultasi:
Suara nafas menghilang
didada kanan, terdengar
bunyi wheezing
2 04 Desember 2019 DS: Asupan diet kurang, Ketidakseimbangan
Jam 15.00 Klien mengatakan kurang nafsu anoreksia nutrisi kurang dari
 makan, hanya makan sekitar 3-5 kebutuhan tubuh
sendok saja dari porsi yang
disediakan.

DO:
Keadaan umum pasien lemah
Makanan pasien hanya sedikit
yang di makan
BB pasien 52 kg
TB pasien 169 cm
IMT: BB/TB2(M)
= 52/(1,69)2
= 18,24 (BB kurang)
3 04 Desember 2019 DS: Tindakan invasif Risiko tinggi
Jam 15.30 sekunder infeksi
Px mengatakan terpasang selang
pemasangan selang
di dada kanan
WSD
DO:
Adanya luka ±1 cm dengan
jahitan mengelilingi selang WSD
Terpasang selang WSD di ICS 5
dihubungkan dengan selang
penyambung ke botol WSD

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru sekunder terhadap
peningkatan tekanan didalam rongga pleura; pneumothorax
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan makan
3. Risiko tinggi infeksi b.d tindakan invasif sekunder pemasangan selang WSD

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional

Diagnosa intervention
kep
1. 00032 Ketidakefektifan Setelah diberikan 1. Identifikasi 1. Untuk
pola nafas b.d intervensi faktor penyebab memberikan
penurunan ekspansi keperawatan 1x24 kolaps: trauma, tindakan/
paru sekunder jam pola napas infeksi asuhan
terhadap kembali efektif komplikasi keperawatan
peningkatan dengan kreteria mekanik yang tepat
tekanan didalam hasil: pernapasan. sesuai masalah
rongga pleura; klien
- Keluhan sesak 2.   Kaji kualitas,
pneumothorax 2. Untuk
napas berkurang, frekuensi dan
memantau
ringan, tidak kedalaman
keadekuatan
nyeri saat napas, laporkan
pernafasan
melakukan setiap perubahan
klien dan
pernapasan yang terjadi
mencegah
- Tak tampak sesak 3.   Baringkan klien terjadi pola
napas dan nyeri dalam posisi napas
 saat melakukan yang nyaman, abnormal/ gagal
pernapasan atau dalam napas
- Bentuk dada posisi duduk 3. Agar klien tidak
simetris sesak nafas
4.   Observasi TTV
- Gerakan dada dengan posisi
saat bernapas 5.   Lakukan IPPA nyaman atau
simetris tiap 1-2 jam dengan posisi
- Tidak 6.   Memberikan duduk
menggunakan oksigen 4. Mengobservasi
otot bantu tambahan nasal tanda-tanda
pernapasan kanul 2-3 lpm vital
- Pola napas 5. Memantau
7.   Kolaborasi
normal perkembangan
untuk tindakan
- TTV dalam batas dada dan
dekompresi
normal pernapasan
dengan
- Palpasi getaran klien
pemasangan
simetris 6. Mempertahanka
selang WSD
n kepatenan
jalan nafas
klien
7. Berkolaborasi
dengan tenaga
medis untuk
tindakan lebih
lanjut
2. 00002 Ketidakseimbangan Setelah diberikan 1. Ajarkan makan 1. Ajaukan pasien
nutrisi kurang dari intervensi untuk pemenuhan untuk memenuhi
kebutuhan tubuh keperawatan 1x8 nutrisi kebutuhan nutrisi
b.d jam pasien dapat 2. Pantau nutrisi dan speri makan
ketidakmampuan memperlihatkan cairan masuk dan sedikit tetapi
makan status gizi : asupan keluar. sering.
makanan dan cairan 3. Bantu pasien 2. Mengumpulkan
yang dibuktikan untuk menaikkan data pemenuhan
oleh indikator (1-5 berat badan kebutuhan nutrisi
sebutkan : tidak 4. Kolaborasi masuk dan keluar
adekuat, sedikit dengan ahli gizi seperti makan,
adekuat, cukup minum infuse,
adekuat, adekuat, BAB, BAK, dan
sangat adekuat). muntah.
Dapat makan 3. Ajurkan pasien
dengan memenuhi makan dengan
kebuhutan nutrisi makanan
kesukaan
4. Konsultasikan
dengan ahli gizi
untuk
meminimalkan
kurang gizi,
anjukan makan
kesukaan dan
untuk menaikkan
berat badan.
3. 00004 Risiko tinggi Setelah diberikan 1. Observasi tanda- 1. Mengobservasi
infeksi b.d tindakan intervensi tanda infeksi tanda-tanda
invasif sekunder keperawatan risiko pada luka, TTV, infeksi seperti
pemasangan selang tinggi infeksi tidak keluhan sesak kemerahan,
 WSD terjadi dengan napas dan nyeri nyeri, panas,
kreteria hasil : saat bernapas gatal, terdapat
2. Jaga personal pus, dsb.
- Tidak ada tanda-
hygiene, alat 2. Menjaga
tanda infeksi
tenun dan personal hygine
pada luka
lingkungan dengan
- TTV dalam batas
3. Lakukan menyeka klien
normal
perawatan WSD minimal 1 x
- Tidak ada pus
setiap hari sehari,
didalam selang
4. Pantau mengganti
- Kepatenan sistem
kepatenan sprey setiap
drainage WSD
sistem drainage harinya.
dalam kondisi
setiap hari 3. Melakukan
baik
5. Kolaborasi perawatan
- Luka sembuh
medis untuk WSD setiap
tanpa komplikasi
pemberian obat hari mencegah
antibiotika terjadi infeksi
4. Memantau
kepatenan
sistem drainage
5. Berkolaborasi
untuk tindakan
medis
pemberian
antibiotik

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam No Tindakan Evaluasi tindakan Paraf

tindakan diagnosa
1 04-11 2019 00032 1. Memberikan pasien 1. Posisi pasien semi
Jam 14.30 posisi senyaman fowler
mungkin
2. Mengukur saturasi
2. Memonitoring aliran oksigen , terpasang nasal
napas kanul dengan 5 lpm.

3. Mengajarkan napas 3. Mengajarkan napas

dalam dalam untuk mengurangi
sesak
4. Memantau TTV
4. Mengkaji tanda tanda
5. Mengauskultasi suara vital :
napas TD: 100/70 mmHg
N : 89 x/menit
T : 36,9
RR : 22 x/menit
SpO2 : 95 % NK 5 lpm

5. Terdapat suara napas

mendominasi didada
kanan

2 04-11 2019 00002 1. Anjurkan makanan 1. Keluarga memberikan

makan sesuai kehendak
 Jam 15.00 kesukaan pasien

2. Pasien makan sedikit

2. Membantu pasien untuk tetapi seirng untuk
pencapain berat badan peningkatan berat badan
ideal
3. Pasien dapat
menghabiskan makan
3. Memantau makan yang yang diberikan rumah
diberikan rumah sakit sakit dan makan yang
habis diberikan keluarga

3. 04-11 2019 00004 1. Menjaga personal 1. Keluarga menyeka

Jam 15.30 hygiene, alat tenun dan pasien 1 x sehari,
lingkungan mengganti sprey setiap
hari atau bila sprey
kotor

2. Melakukan perawatan 2. Mencegah terjadi

WSD setiap hari dengan infeksi pada daerah
teknik aseptik dan steril luka

3. Memantau kepatenan 3. Sistem drainage

sistem drainage setiap terpantau baik dengan
hari: undulasi positif

- Memperhatikan
undulasi pada selang
WSD
- Meletakkan botol
WSD selalu lebih
rendah dari tubuh
- Mempertahankan agar
ujung selang dalam
botol WSD agar selalu
berada 2 cm dibawah
air
- Membersihkan/cuci
botol bila terlihat kotor

V. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN /SOAP)

No Jam evaluasi No Diagnosa SOAP

1. Rabu 00032 S : pasien mengatakan masih merasa
04/11/2019 sesak
Jam 14.40
O : keadaan umum pasien tampak lemah,
tampak pasien masih sesak nafas, pola
nafas cepat dan dangkal terpasang nasal
kanul 5 lpm

A : masalah belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi

I : melakukan pemberian terknik napas

dalam dan mengatur posisi semi fowler

E : pasien belum mampu melakukan

teknik napas dalam dan dan sudah berada
pada posisi semi fowler

2. Rabu 00002 S : pasien mengatakan tidak napsu

04/11/2019 makan dan hanya makan 3-5 sendok
Jam 15.10
O : keadaan umum pasien lemah,
tampak pasien tidak menghabiskan
makanannya.

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

I : menyarankan makan sedikit tetapi

sering

E : pasien dan keluarga belum

melakukan pemberian makan sedikit
tetapi sering

3. Rabu 00004 S : pasien mengatakan merasa nyeri pada

04/11/2019 dada kanan yang terpasang selang wsd
Jam 15.40 apabila bergerak

O : keadaan umum pasien lemah, tidak

tampak adanya kemerahan dan tidak
terdapat pus pada daerah luka

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

I : menyarankan melakukan perawatan

luka yang terpasang selang WSD setiap
hari

E : pasien dan keluarga belum mampu

melakukan perawatan secara mandiri

1. Kamis 000032 S : pasien mengatakan sesak berkurang

05/11/2019 hampir tidak ada
09.30
O : pasien masih tampak lemah, dengan
terpasang O2 NK 4 -5 lpm

A : masalah teratasi sebagian

 P : lanjutkan intervensi

I : mengajarkan teknik napas dalam

E : pasien mulai melakukan teknik napas

dalam

2. Kamis 000002 S : pasien mengatakan masih belum

05/11/2019 napsu makan dan makan sedikit
09.50
O : keadaan umum pasien lemah, pasien
belum bisa menghabiskan makanannya

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

I : anjurkan makan sedikit tetapi sering

dan makanan kesukaan

E : pasien mengerti dan mau makan

dengan makan kesukaan.

3. Kamis 00004 S : pasien mengatakan nyeri mulai

05/11/2019 berkurang
10.00
O : keadaan umum pasien masih tampak
lemah, tidak tampak adanya kemerahan
dan tidak terdapat pus pada daerah luka

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

I : menyarankan tetap melakukan

perawatan luka yang terpasang selang
WSD setiap hari

E : pasien dan keluarga belum mampu

melakukan perawatan secara mandiri

Banjarmasin , 05 November 2019

Preseptor Akademik Presptor Klinik

( Uni Afriyanti, Ns,.M.kep ) ( Murjani, S.Kep,. Ns )