ASUHAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH DENGAN REMATIK

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BASIRIH BARU

DOSEN PEMBIMBING : MUHAMMAD HUSNI S.,Kep.,Ns, M.Kes

DISUSUN OLEH :

NAMA : ARUM EKA WULANDARI

NIM : 11409718004

P RO G R AM S TU DI DI I I K EP ER A W AT A N

A KA D EM I K EP ER A W AT A N K ES D AM VI / TA NJ U NG P U R A

BA NJ A R M A SI N

2 02 0
 LEMBAR PERSETUJUAN

NAMA MAHASISWA : ARUM EKA WULANDARI

NIM : 11409718004

PUSKESMAS : BASIRIH BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang telah menyelesaikan Laporan
Pendahuluan “REMATIK” di wilayah kerja puskesmas Basirih Baru.

Banjarmasin, Oktober 2020

Mengetahui,

DOSEN PEMBIMBING MAHASISWA

MUHAMMAD HUSNI S.,Kep.,Ns, M.Kes ARUM EKA WULANDARI

NIDN. NIM. 11409718004
 ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 70th
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Banyiur Dalam Rt 11
Diagnosa Medis : Rematik

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 35th
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA sederajat
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Banyiur Dalam Rt 11
Hubungan Dgn Pasien : Anak

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian lutut saat
berdiri dan beraktifitas atau ketika klien terlalu kelelahan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan sudah mengalami rematik sudah cukup lama
kurang lebih 3 tahunan. Kien sering mengalami kesemutan dan
nyeri pada bagian lutut. Selama ini klien mengonsumsi obat
yang diberikan oleh puskesmas dan membeli diapotik. Selama
mengonsumsi obat yang diberikan oleh puskesmas rasa nyeri
nya dapat dirasakan walaupun berkurang sesaat, faktor resiko
 yang di alami klien saat ini yaitu peningkatan BB yang berlebih
dan juga faktor usia klien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan hanya memiliki sakit rematik pada bagian
lututnya
a. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit
keluarga/keturunan yang mengancam kesehatan
klien.

Genogram

Ket :

: Laki Laki : Meninggal : Satu rumah

: Perempuan : Hubungan Keluarga : klien

4. Pemiriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (E:4 V:5 M:6)
Penampilan : Tampak Bersih dan rapi
Tanda Vital : TD : 130/80mmHg
BB : 50kg
Suhu : 36,1C
TB : 158cm
Respirasi : 18x/m
b. Kulit
Kulit klien tampak tidak mengalami masalah pada kulit,
berwarna matang, kulit lembab dan akral hangat.
c. Kepala dan leher
Kepala Klien tidak ada lesi, tidak mengalami pusing. Pada
leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembesaran JVP . Rambut klien tampak hitam, tampak
lurus diikat dan bersih serta rapi. Wajah berbentuk oval.
Fungsi pergerakan baik.
d. Mata
Mata klien tampak bersih, sklera klien tampak putih,
konjungtiva tidak anemis, klien tidak dapat melihat dengan
normal, klien memakai alat bantu kacamata.
e. Hidung (Penciuman)
Hidung klien berbentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak
terlihat ada sekret. Klien dapat mencium bau dengan baik.
f. Telinga ( Pendengaran )
Telinga klien tampak berbentuk simetris, tidak ada
sumbatan, tidak terlihat ada serumen, tampak bersih. Tidak
ada peradangan dan pembengkakan. Pendengaran klien
baik, tidak mengalami penurunan fungsi pendengaran.
g. Mulut ( Pengecapan )
Mulut klien simetris mukosa bibir lembab, tidak sianosis,
lidah cukup bersih, tidak ada stomatitis. Gigi klien lengkap
dan bersih. Fungsi pengecapan masih berfungsi tidak terjadi
masalah pada mulut dan klien dapat berbicara dengan baik.
h. Dada ( Pernafasan dan sirkulasi )
I : Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi dinding
dada, pernafasan normal, tidak menggunakan otot
pernafasan tambahan. CRT < 3
P : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji
A : Suara nafas vesikuler

i. Abdomen
I : Perut klien buncit , tidak terdapat permasalahan pada
abdomen
A : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji
P : Tidak terkaji

j. Ekstremitas Atas dan Bawah

Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat fraktur dan luka,
tidak edem, tidak ada varises, jari lengkap, kebersihan
ekstremitas atas dan bawah pada klien tampak baik, klien
tampak masih bisa melakukan pergerakan namun tidak bisa
cepat seperti orang kebanyakan, kontraktur otot pada klien
tampak normal, kekuatan otot klien berada pada derajat 4
pada inspeksi sendi terlihat bengkak dan merah, ada
gerakan yang tidak disadari, pada palpasi teraba hangat
dan terdapat kelemahan otot tetapi anggota tubuh masih
dapat digerakkan melawan gaya gravitasi yang ringan.
Klien mengatakan terkadang merasakan nyeri pada
ekstremitas atas dan bawahnya, tetapi nyeri yang sangat
sakit pada bagian ekstremitas bawah yaitu lutut. Klien
mengatakan tidak mampu untuk menahan beban yang berat
yang diberikan oleh perawat dan dalam melakukan akitvitas
mengalami kesulitan karna tidak mampu mengangkat beban
berat.

Skala kekuatan otot : sinistra dekstra

 5555 5555
4444 4444
Keterangan :

skala Intensitas
1 Terlihat/teraba getaran kontraksi otot, tetapi tidak ada
getaran sama sekali
2 Menggerakkan anggota gerak dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Menggerakkan anggota gerak aktif namun hanya
melawan grafitasi dan tidak melawan tekanan
4 Menggerakkan sendi dengan aktif dan mampu
melakukan tahanan sedang
5 Menggerakkan sendi dengan gerakan penuh dan
mampu melawan gravitasi dengan tahanan penuh

Skala aktivitas : 2
1 = mandiri
2 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 =memerlukan bantuan dan pengawasan atau bimbingan
sederhana
4 = memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat
5 = tergantung secara total

k. Genetalia
Klien seorang perempuan sudah menikah dan mempunyai 4
orang anak.

E. Pola Kebiasaan sehari – hari ( Kebutuhan fisik, Psikologis,

Sosial, Spiritual
1. Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bahwa ia mengetahui akan penyakit yang ia
derita, selama ini klien melakukan pengobatan rutin di Puskesmas
2. Nutrisi dan cairan tubuh
 Klien mengatakan tidak ada penurunan nafsu makan sebelum
sakit dan selama sakit. Klien makan 3x sehari habis satu porsi,
minum habis 6-8 gelas air putih sehari. Hanya saja klien lebih
memperhatikan makanannya dengan baik. Klien mempunyai
pantangan makanan yaitu klien tidak dapat mengonsumsi
berlebihan kacang kacangan dan sayuran hijau, jika berlebihan ia
akan mengalami nyeri pada ekstremitas atas dan bawah.
3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum dan selama sakit kebiasaan BAB 1x
Sehari, konstitensi lunak, sedikit-sedikit, berwarna kuning
kecoklatan.
Klien mengatakan sebelum dan selama sakit kebiasaan BAK 4-5x
sehari, warna kuning jernih dan berbau khas.
4. Pola aktivitas – latihan
Akibat lutut yg sering sakit dan terasa lemah serta kesulitan
berjalan, maka aktifitas klien sehari-hari dibantu oleh anaknya.
5. Pola istirahat dan tidur
Klien mengatakan saat malam hari kadang tidak dapat tidur
dikarenakan nyeri yang datang tidak dapat diduga, jika ia nyeri ia
langsung meminum obat dan akan langsung tertidur.
6. Pola persepsi kognitif
Alat indra :
1) Penglihatan
Klien mengatakan matanya sedikit kabur bila melihat tulisan
dikarenakan faktor usia
2) Pendengaran
Klien tidak mengalami penurunan pendengaran, ia
mengatakan dapat mendengar suara dengan jelas. Klien juga
saat berbicara melakukan kontak mata.
3) Pengecap
Klien mengatakan dapat merasakan rasa asin,asam,manis
dan pahit.
4) Persepsi nyeri
Klien mengatakan bahwa ia dapat merasakan nyeri. Nyeri
yang ia alami saat ini yaitu berskala 4 (nyeri sedang). Saat
 mengalami nyeri ia mengatasinya dengan memijatnya dan
memberikan obat untuk mengurangi rasa nyerinya.
7. Pola persepsi terhadap diri
Konsep diri
1) Gambaran diri / body image
Klien tampak ingin sekali sembuh dan tidak merasakan nyeri
yang begitu sering seperti saat ini.
2) Identitas diri
Pasien seorang perempuan berusia 70th
3) Peran
Klien berperan sebagai isteri dan ibu.
4) Ideal diri
Klien mengatakan ia ingin kembali sehat seperti dulu agar ia
dapat makan apapun yang ia inginkan tanpa khawatir dan
membatasinya
5) Harga diri
Klien tidak merasa malu atas penyakitnya dan menerima apa
yang telah ia alami.
8. Pola hubungan – peran Interaksi Sosial
Klien merupakan seorang isteri dan anak. Klien mempunyai
hubungan baik dengan keluarganya dan tetangga sekitar.
9. Pola Seksual
Klien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak
10. Pola Stres – Koping
Klien selalu bercerita kepada keluarga nya dan
memusyawarahkan terlebih dahulu jika ada suatu masalah
11. Pola kepercayaan dan nilai keyakinan
Klien merupakan orang banjar, klien bergama islam. Klien selalu
melakukan ibadah tempat waktu
II. ANALISA DATA

No Data Objektif / Subjektif Masalah Etiologi

1. DS : Nyeri kronis Destruksi sendi
- Klien mengatakan merasakan nyeri pada
bagian lutut saat berdiri dan beraktifitas
atau ketika klien terlalu kelelahan.
PQRST :
P : Setelah berdiri dan beraktifitas atau ketika
kelelahan
Q : Klien mengatakan seperti diremas remas
R : Dibagian lutut
S : 4 (1-10) sedang
T : 15 menit
DO:
- klien tampak memegangi lututnya
- pada inspeksi sendi terlihat bengkak dan
merah,
- pada palpasi teraba hangat dan terdapat
kelemahan otot
- TTV
 TD : 130/70mmHg
RR : 20x/m
HR : 78 x/m
S : 36.8 C
2 DS : Gangguan mobilitas fisik Kelemahan sendi
- Klien mengatakan susah beraktifitas
DO :
- Klien tampak susah berakitfitas.
- Skala kekuatan otot
Sinistra Dekstra
5555 5555

4444 4444

- Skala aktivitas : 2

- TTV :
TD : 130/70mmHg
RR : 20x/m
HR : 78 x/m
S : 36.8 C
III. DAFTAR MASALAH

Tanggal Teratasi
No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul
1 Nyeri kronis berhubungan dengan destruksi 7 oktober 2020
sendi.
2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan 7 oktober 2020
Kelemahan sendi
IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1 Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan nyeri catat lokasi 1. Membantu dalam menentukan
destruksi sendi tindakan intervensi selama dan intensitas (skala 0-10). kebutuhan manjemen nyeri
2x45menit, diharapkan Catat faktor-faktor yang dan keefektifan program
nyeri berkurang mempercepat dan tanda-tanda 2. Matras yang lembut atau
Kriteria Hasil : rasa sakit non-verbal empuk, bantal yang besar
1. Menyebutkan nyeri 2. Berikan matras atau kasur akan mencegah pemeliharaan
mereda. yang empuk, bantal besar, kesejajaran tubuh yang tepat,
2. Klien dapat beristirhat. tinggikan linen ditempat tidur peninggian linen ditempat tidur
3. Klien tidak mengeluh sesuai kebutuhan menurunkan tekanan pada
kesakitan. 3. Tempatkan atau pantau sendi
penggunaan bantal 3. Mengistirahatkan sendi-sendi
4. Ajarkan teknik relaksasi dan yang sakit dan
distraksi mempertahankan posisi netral
5. Anjurkan kompres hangat 4. Meningkatkan relaksasi,
pada sendi yang nyeri mengurangi tegangan otot
 6. Ajarkan pengetahuan tentang atau spasme memudahkan
rematik untuk ikut sera dalam terapi
7. Anjurkan konsumsi minuman 5. Mengurangi rasa nyeri pada
herbal seperti kunyit, teh hijau sendi.
dan teh yang diberikan kayu 6. Mengetahui pemahaman
manis tentang rematik
7. Untuk mengurangi konsumsi
obat
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Bantu bergerak dengan 1. Meningkatkan fungsi sendi,
mobilitas fisik tindakan keperawatan bantuan seminimal mungkin. kekuatan otot dan stamina
berhubungan selama 2x45 menit 2. Pertahankan istirahat tirah umum.
dengan diharapkan mobilitas fisik baring/ duduk jika di 2. Untuk mencegah kelelahan dan
Kelemahan sendi baik dengan kriteria : perlukan mempertahankan kekuatan.
Kriteria Hasil : 3. Berikan lingkungan yang 3. Menghindari cedera akibat
1. Klien dapat aman dan menganjurkan kecelakaan seperti jatuh.
mendemonstrasikan untuk menggunakan alat 4. Untuk mengetahui tingkat
teknik atau perilaku bantu. perkembangan pasien dan
yang memungkinkan 4. Observasi atau kaji terus dapat menentukan intervensi
melakukan aktifitas kemampuan gerak pasien yang tepat bagi pasien
2. Klien dapat melakukan
mobilitas secara
 bertahap

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari / Diagnosa Keperawatan Implementasi

Tanggal
1. Rabu , 7 Nyeri kronis b.d destruksi sendi 1. Observasi nyeri
oktober 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
2020 3. Memberitahukan pemberian penggunaan bantal agar
Mengistirahatkan sendi-sendi
4. mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
5. menganjurkan kompres hangat/dingin pada sendi berdasarkan
keluhannya nya
6. mengajarkan pengetahuan tentang rematik
7. menganjurkan konsumsi minuman herbal
2. Rabu , 7 Gangguan mobilitas fisik 1. Memberikan informasi kepada klien utnuk melakukan aktivitas
oktober berhubungan dengan Kelemahan yang ringan saja
2020 sendi 2. Memberika informasi kepada klien untuk meluruskan kaki yang
sakit.
3. Memberikan motivasi kepada klien untuk tidak putus asa dalam
menjalani kesembuhan
 4. Mengajarkan teknik senam rematik sakit sendi.

II. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari /Tanggal Jam Diagnosa Perkembangan

Keperawatan
1. Jumat, 9 10.00 Nyeri kronis b.d S:
oktober 2020 WITA destruksi sendi - klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian lutut dan
kedua tangan pada saat beraktifitas atau ketika klien terlalu
kelelahan.
- PQRST
P : setelah beraktifitas atau ketika kelelahan
Q : klien mengatakan seperti diremas remas
R : dikedua lututnya
S : 4 (1-10)
T : 15 menit
O:
- klien tampak baik
- klien tampak mengerutkan dahi
- pada inspeksi sendi terlihat bengkak dan merah,
- pada palpasi teraba hangat dan terdapat kelemahan otot
 - TTV :
TD : 130/70mmHg
RR : 20x/m
HR : 78 x/m
S : 36.8 C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : Observasi nyeri
E:
- mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi
- menganjurkan kompres hangat/dingin pada sendi berdasarkan
keluhannya nya
- mengajarkan teknik massage
2. Jumat, 9 10.00 Nyeri kronis b.d S:
oktober 2020 WITA destruksi sendi - klien mengatakan akan mencoba menerapkan tindakan yang
diberikan perawat jika nyeri muncul.
PQRST
P : setelah beraktifitas atau ketika kelelahan
Q : klien mengatakan seperti diremas remas
R : dikedua tangan dan lutut
S : 4 (1-10)
 T : 15 menit
O:
- klien tampak baik
- klien tampak memahami hal yang diberikan oleh perawat
- TTV :
TD : 130/70mmHg
RR : 20x/m
HR : 78 x/m
S : 36.8 C
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dihentikan
I : menganjurkan konsumsi minuman herbal
E : klien memahami apa yang disampaikan perawat.
1, Sabtu, 10 16.00 Gangguan mobilitas S:
oktober 2020 WITA fisik berhubungan - Klien mengatakan susah beraktifitas di karenakan kakinya
dengan Kelemahan sakit
sendi O:
- klien tampak kesakitan.
- Skala kekuatan otot
 Sinistra Dekstra
5555 5555

4444 4444

- Skala aktivitas : 2
- TTV :
TD : 130/70mmHg
RR : 20x/m
HR : 78 x/m
S : 36.8 C
A:
Gangguan mobilitas fisik b.d Kelemahan sendi
P:
- Lanjutkan intervensi
I:
- Bantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin.
- Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika di perlukan
- Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk
menggunakan alat bantu.
- Observasi atau kaji terus kemampuan gerak pasien
E:S:
 - Klien mengatakan susah beraktifitas di karenakan kakinya
sakit
O:
- klien tampak kesakitan.
- TTV :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 78 x/m
RR : 20 x/m
T : 36, 5’C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Sabtu, 10 16.00 Gangguan mobilitas S:
oktober 2020 WITA fisik berhubungan - Klien mengatakan susah beraktifitas di karenakan kakinya
dengan Kelemahan sakit
sendi O:
- klien tampak kesakitan.
- Skala kekuatan otot
Sinistra Dekstra
5555 5555

4444 4444
 - Skala aktivitas : 2

- TTV :
TD : 130/70mmHg
RR : 20x/m
HR : 78 x/m
- S : 36.8 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan Intervensi