BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN INFEKSI SALURAN

KEMIH DIRUANG PENYAKIT DALAM
RSUD PAMBALAH BATUNG AMUNTAI

3.1. Pengkajian
3.1.1. Biodata
Nama : Ny. S
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/indonesia
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : Tenaga Kontrak
Ruangan Di Rawat : Penyakit dalam
No. Reg :12.95.7x
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : 15 Juni 2019
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2019
Diagnosa Medis : ISK
Alamat : Kebun Sari RT.07

Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : DIII
Pekerjaan : PNS
Suku/bangsa : Banjar/indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kebun Sari RT.07
Hubungan dengan Klien : Suami

3.1.2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama
Klien mengeluh panas badan 2 hari, menggigil, nyeri perut, nyeri
sendi sakit pinggang
b. Keluhan Saat MRS
Klien mengatakan mengeluh badan terasa panas 2 hari dan menggigil.
c. Keluhan saat Pengkajian
Klien merasa badan demam 2 hari, mengigil, nyeri pinggang, sakit
perut, mual, BAK berwarna merah
21
 d. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 2 bulan klien kurang minum dan mudah lelah, klien
merasa nyeri perut dan tidak nyaman saat BAK. Karena keluhan
tersebut tidak sembuh-sembuh klien dibawa ke IGD dan disegerakan
untuk rawat inap untuk perawatan lebih lanjut.
e. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya.
Klien mengatakan sakit pernah dialami seperti demam, batuk.dll. klien
juga tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi.DM dan klien memiliki
riwayat Gastritis. Klien tidak pernah mengalami penyakit BAK.
f. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti klien
rasakan.

3.1.3. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
Klien merasa badan demam 2 hari, mengigil, nyeri pinggang, sakit
perut, mual, BAK berwarna merah, klien merasa lemah dan lesu.
Kesadaran : Composmentis
Vital sign :
TD: 130/80mmHg,
N : 85x/menit,
R: 24x/menit,
T: 39C
GCS : E4,V5, M6
b. Kepala :
Kebersihan kepala bersih, tidak ada luka ataupun lesi, bentuk kepala
lonjong, tidak ada nyeri tekan, teraba normal, rambut bersih, kulit
kepala tereaba lembab, klien merasa pusing bila bergerak-gerak. Badan
terasa hangat.
c. Mata :
Kebersihan mata cukup bersih, ketajaman mata cukup, tidak ada
peradangan, scelera anikterik, pupil normal, konjungtiva anemis,
tampak pucat, gerak bola mata dapat mengikuti arahan dari perawat,
tidak ada merasakan keluhan apapun.
22
d. Hidung :
Kebersihan bersih, Struktur normal, tidak ada Polip, Sinus, tidak ada
Perdarahan maupun Peradangan, Fungsi penciuman mampu
membedakan antara parfum dan minyak kayu putih
e. Telinga :
Kebersihan bersih, strutur normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
cairan, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik.
f. Mulut :
Kebersihan mulut bersih, keadaan gigi terdapat ada yang berlubang
dibagian gigi geraham, tidak ada promblem menelan, Bicara baik,
Rongga mulut normal, fungsi mengunyah baik, fungsi pengecap
baik`bisa membedakan asin dan manis
g. Leher :
Vena jugularis tidak membesar, teraba arteri karotis, tidak ada
pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran limfe
h. Dada :
Bentuk dada normal, tidak barel chess, pergerakan data antara kiri dan
kanan normal, tidak ada Batuk, tidak ada Sputum, taktil fremitus baik
terasa ada getaran normal, Bunyi napas normal, tidak ada Bunyi napas
tambahan,.

i. Jantung :
Ukuran jantung normal. Denyut jantung pelan dan tenang. Tidak ada
nyeri dada. Tidak ada Palpitasi. Bunyi jantung normal S1 dan S2 lup
dup
j. Abdomen :
Warna kulit sawo matang. Bunyi peristaltic normal 20x/menit/
Keadaan permukaan abdomen tidak ada benjolan maupun pembesaran
abdomen. Nyeri di ulu hati
Klien mengatakan nyeri dibagian ulu hati
P: nyeri bertambah jika bergerak
23
 Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di abdomen
S : skala nyeri 3 (0-4) berat
T: nyeri timbul ½ menit
k. Genitalia :
Klien berjenis kelamin laki-laki, BAB/BAK kurang lancar, BAK
jarang, warna BAK kemerahan. Bau seperti ada darah.
l. Ekstrimitas atas dan bawah :
Struktur ekstrimitas normal, Kekuatan otot 2.Tonus otot terlihat lemah
tidak ada Kekakuan sendi, tidak ada trauma, nyeri pinggang, aktivitas
klien dibatasi pergerakannya. Aktivitas dibantu keluarga.
Skala otot: 4444 I 4444
4444 I 4444
Klien merasa nyeri ditubuhnya. Merasa lemah badan tidak mampu
berakitivitas.
m. Kulit :
Kebersihan kulit bersih, strutkr kulit normal, turgor kulit baik tidak ada
lesi dan lainnya.tampak pucat. Mukosa bibir kering

3.1.4. Kebutuhan Fisik Dan Psikososial

a. Nutrisi
Frekuensi, waktu makan, nafsu makan, jenis makanan dirumah,
makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan, kebiasaan sebelum
makan
Dirumah :
Makan 3xsehari, klien biasanya makan dengan lahap, tidak ada
pantangan makanan, makanan kesukaan seperti gorengan, tidak ada
kebiasan sebelum makan.
24
 Di RS :
Klien makan sedikit saja dengan porsi yang disedikan, , biasanya
suami yang menyuapi, klien makan sedikit. Klien merasa tidak nafsu
makan dan merasa mulutnya asam
b. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi, warna, konsistensi, keluhan berhubungan dengan
BAK/BAB, penggunaan laxantif/obat lain
Dirumah :
Klien biasanya BAB 2 x sehari tidak ada keluhan BAB untuk BAK
klien bisa sampai 5-6 xsehari, , urine warna bening dan jernih.
Di RS :
Klien biasanya BAB tidak ada BAB karena makanan yang masuk
hanya sedikit, klien merasa mual dan pusing, untuk BAK klien nyeri
ketika BAK, warna BAK merah seperti ada darah.
c. Personal hygine
Mandi, oral hygine, cuci rambut
Dirumah :
klien mandi 2xsehari, klien selalu menggosok gigi dan mencuci
rambut dengan shampo, tidak ada masalah pada personal hygnie klien
Di RS :
Klien mengatakan personal hygnie yang dilakukan hanya diseka
dengan air hangat oleh suami, tidak ada masalah dengan personal
hygnie klien

d. Istirahat/tidur
Lama, tidur siang, kebiasaan sebelum tidur, keluhan/masalah
Dirumah :
klien tidur siang kurang lebih 2-3 jam, tidur malam 6-7 jam/hari tidak
ada keluhaan saat memulai tidur maupun saat tidur
Di RS :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan tidur, klien tidur di
malam hari dari jam 9 sampai dengan jam 4 pagi, klien mampu
mengatur tidur disiang hari
e. Aktivitas
25
 Kegiatan waktu luang, kemampuan dalam beraktivitas seperti, makan,
mandi, berpakaian, keluhan dalam beraktivitas
Dirumah :
klien mampu beraktivitas dengan aktif baik makan, mandi berpakaian
dan lainnya tidak ada keluhan saat bertivitas
Di RS :
Klien hanya berbaring dirumah sakit, aktivitas klien dibantu keluarga,
klien merasa mual
f. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
Tidak ada masalah yang mempengaruhi klien
b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat difikirkan saat ini
Klien selalu bertanya dengan penyakit yang dialami
 Harapan setelah menjalani perawatan
Klien dapat beraktivitas seperti biasa dan dapat melakukan
pekerjaan nya sebagai tenaga kontrak
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit
Klien merasakan nyeri dan demam dibagian ulu hati dan tidak
mampu melakukan aktivitas untuk sementara. Serta klien
mengeluh nyeri ketika BAK

c. Mekanisme koping terhadap stress

Klien menerima penyakit dan yang terjadi pada diri klien. Klien
menganggap penyakitnya dapat segera sembuh dan dapat beraktivitas
seperti biasa.

d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga

Keluarga menerima dengan keadaan klien
e. Pola interaksi dengan orang terdekat
Terjaga dengan baik
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan
selama dirawat
26
 Klien dan keluarga tampak ramah dan baik kepada perawat yang ada.

3.1.5. Kebutuhan Spiritual

 Agama yang dianut :
Islam
 Kegiatan spiritual yang dilakukan :
Dirumah klien selalu mengerjakan sholat 5 waktu berdizkir dan
berdoa, selama dirumah sakit klien hanya mampu berzikir dan
berdoa, klien tidak mampu untuk sholat.
 Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual :
Klien tidak mampu sholat seperti biasanya.

3.1.6. Data Penunjang

a. Laboratorium
Tanggal 15 juni 2019
Nama Pemeriksaan Hasil tes Nilai rujukan Satuan
Hb 12,5 12,30-15,30 g/Dl
Leukosit 18.700* 4.400-11.300 /ut
Eritrosit 5,32* 4,10-5,10 Juta/ut
Trombosit 266.000 142.000-424.000 /ut
Hematokrit 36,6 35,00-47,00 %
HCV 68,7* 80,00-96,00 fl
MCH 21,5* 28,00-33,00 Pg
Kehamilan Negatif
GDS 130 70-200 Mg/dl
Creatinin 0,95* <0,90 Mg/dl
SGOT 23 0-40 U/dl
SGPT 15 0-41 U/dl
Ureum 23,20 15-39 mg/dl
BUN 10,84 7-18 Mg/dl
Albumin 3,50 3,50-5,50 g/dl
Natrium 138,30 135-145 Mmol/l
Kalium 4,17 3,50-5,10 Mmol/l
Clorida 106,50 97-110 Mmol/l

Urin rutin
Warna Kuning
mudah
Kejernihan Agak keruh
Leukosit 3 (+) Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Urobilinogen # Negatif
Protein 1+ Negatif
PH 7,5* 4,5-7,0
Blood Negatif Negatif
Specipy Gravity 1000 1005-1031

27
 Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Glukose Negatif Negatif
Epitel 1+ <4
Eritrosit 0-1 # <4
Leukosit 50-100 # <6
Kritstal Negatif Negatif
Bakteri Positif Negatif

b. Terapi yang diberikan

Infus RL + Cernivit 20 tetes/menit
Inj. Norages 3x1
Infus. Moxyfloxacin /24jam
Sucralfat syrup 3x1 sendok
Laktolosa strup 3x1 sendok
Omeprazole 2x1
Alprazolam 0-0-1
Ranitidin 2x1
Pariet 2x1
Ambiolid 3x1
Glancer 2x1

3.2. Data Fokus dan Diagnosa Keperawatan

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi

28
Senin, 17 DS: Kekurangan Kegagalan
Juni 2019  Klien mengatakan badan terasa volume cairan mekanisme
panas pengaturan
 Klien mengatakan nyeri
dipinggang
 Klien mengatakan jarang minum
 Klien mengatakan badan terasa
hangat

DO:
TD: 130/80mmHg,
N : 85x/menit,
R: 24x/menit,
T: 39C
Leukosit 18.700 ut
 klien tampak meringis kesakitan
 tampak klien memegang perutnya
 turgor kulit lambat
 mukosa bibir kering, pucat

Senin, 17 DS: Nyeri Peningkatan asam

Juni 2019  Klien mengatakan merasa nyeri lambung
di ulu hati
 Klien mengatakan merasa mual
dan muntah
P: nyeri bertambah jika bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri di abdomen
S : skala nyeri 3 (0-4) berat
T: nyeri timbul ½ menit
DO:
 Pasien tampak lemah dan pusing
 Klien hanya berbaring ditempat
tidur
 Tampak pucat. Mukosa bibir
kering
Senin, 17 DS Hipertermi Reaksi inflamasi
Juni 2019 - Klien mengatakan badan terasa
panas
- Klien mengatakan panas sudah
2 hari
DO:
- Tampak pucat, konjungtiva
anemis, mukosa bibir kering
TD: 130/80mmHg,
N : 85x/menit,

29
 R: 24x/menit,
T: 39C

Senin, 17 DS: Intoleransi Kelemahan

Juni 2019 - Klien mengatakan badan masih Aktivitas
terasa lemah
- Klien mengatakan merasa nyeri
dibadan
- Klien mengaratan merasa mual
dan pusing jika bergerak
DO:
- Klien tampak lemah dan lesu
- Klien tampak berbaring ditempat
tidur

Diagnosa Keperawatan:
1. Kekurangan volume cairan b.d Kegagalan mekanisme pengaturan
2. Nyeri b.d peningkatan asam lambung
3. Hipertermi b.d reaksi inflamasi
4. Intoleransi aktvitas b.d kelemahan

30
3.3. Intervensi Keperawatan

Hari/tanggal Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Senin 17 Juni I Setelah dilakukan tindakn keperawatan 1. Pertahankan catatan intake dan output yang 1. Mengetahui
2019 tindakan 3x24 jam cairan dapat akurat keseimbangan cairan klien
terpenuhi diharapkan dapat berkurang 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran 2. Mengettahui cairan
dan teratasi dengan mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), 3. Alat ukur terjadinya
kriteria hasil: kekurangan volume cairan
jika diperlukan
- Mempertahankan urine output 4. Mengetahui keadaan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
sesuai dengan usia dan BB, BJ umum klien
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, 5. Meningkatkan cairan
urine normal,
total protein ) 6. Meningkatkan cairan
- Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam 7. Agar cairan
dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian cairan IV terpenuhi
- Tidak ada tanda tanda dehidrasi, 6. Berikan cairan oral 8. Agar cairan dapat
Elastisitas turgor kulit baik, 7. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan seimbang
membran mukosa lembab, tidak 8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
ada rasa haus yang berlebihan muncul meburuk
- Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
- pH urin dalam batas normal
- Intake oral dan intravena adekuat

Senin 17 Juni II Setelah dilakukan tindakn keperawatan 1. Selidiki keluhan nyeri, perhatikan 1. Mengetahui nyeri klien
2019 tindakan 3x24 jam nyeri diharapkan lokasi, intensitas(skala 1-4) dan faktor pemberat. 2. Respon autonemik meliputi
dapat berkurang dan teratasi dengan 2. Pantau vital sign.. perubahan pada tekanan
31
kriteria:
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri, mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
- Tanda vital dalam rentang normal
- Tidak mengalami gangguan tidur
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas darah,nadi dan pernafasan
dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin yang berhubugan dengan
4. Berikan posisi yang nyaman untuk pasien keluhan penghilang nyeri .
5. Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera abnormalitas vital sign terus
saat mulai. menerus memerlukan evaluasi
6. Berikan informasi tentang nyeri seperti lanjut.
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan 3. Mengurangi nyeri
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari 4. Memberikan dukungan
prosedur relaksasi, dan
7. Berikan analgesic sesuai indikasi jugamemfokuskan ulang
perhatian,meningkatkan rasa
control dan kemampuan
koping.
5. Mengontrol atau mengurangi
nyeri untuk meningkatkan
istirahat dan meningkatkan
kerjasama
dengan caraterapeutik
Menyebabkantimbulnya
peningkatan nyeri pada luka
6. Agar klien dapat memahami
dan mengontrol nyeri secara
mandiri
7. Pemberian analgetik
dapatberguna
untuk membantu mengurangi
nyeri pasien
32
Senin 17 Juni III Setelah dilakukan tindakan
2019 keperawatan 3x24 jam suhu tubuh
kembali normal dengan kriteria hasil:
- Suhu tubuh kembali normal
ditandai dengan klien melaporkan
tidak demam,
- Tidak terba panas,
- TTV dalam batas normal
Senin 17 Juni IV Setelah dilakukan tindakan
2019 keperawatan selama 3x24 jam klien
dapat melakukan aktivitas dengan
kriteria hasil:
- Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan
RR
- Mampu melakukan
aktivitas sehari hari (ADLs) secara
mandiri
- Keseimbangan aktivitas 6. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan istirahat
1. Kaji adanya keluhan atau tanda-tanda perubahan 1. Peningkatan sh tbh akan
peningkatan suhu tubuh meunjukkan berbagai grejala
2. Observasi TTV terutama suhu tubuh sesuai sprt mt merah dan badan terasa
indikasi hanta
3. Kompres air hangat pada dahi dan kedua aksilla 2. Untuk menentukan inttervensi
4. Kolaborasi pemberian obat-obatan antipiretik selanjutnya
3. Merangsang hipothalamus ke
pusat pengaturan suhu
4. Mengontrol demam
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam 5. Mengetahui aktivitas yang
melakukan aktivitas mampu dilakukan
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan 6. Mengetahui faktor kelelahan
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang 7. Mengatur aktivitas klien
mampu dilakukan 8. Meningkatkan kemampuan
4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang 9. Meningkatkan kemampuan
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan 10. Meningkatkan kemampan
sosial
5. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
dan penguatan
33
3.4. Implementasi Keperawatan
No. Hari/tgl Dx Implementasi Evaluasi Paraf
1 Senin, 17 I 1. Mempertaha Jam: 19.00 WITA
Juni 2019 nkan catatan intake dan S:
Jam 11.00 output yang akurat - klien mengatakan
WITA 2. Memonitor masih badannya
status hidrasi panas
( kelembaban membran - klien mengatakan
mukosa, nadi adekuat, masih kurang
tekanan darah ortostatik minum
), jika diperlukan O:
3. Memonitor - Tampak lemah
hasil lab yang sesuai - Turgor kulit kurang
dengan retensi cairan baik
(BUN , Hmt , - Pucat, lemah dan
osmolalitas urin, lesu
albumin, total protein ) - Konjungtiva anemis
4. memonitor - BAK masih merah
vital sign setiap shift TD: 130/80mmHg,
5. Dorong
N : 85x/menit,
keluarga untuk
R: 24x/menit,
membantu pasien
T: 39C
makan
6. Melakukan A:
kolaborasi pemberian - Masalah belum
cairan IV teratasi
- Infus RL + P:
Cernivit 20 - Intervensi
tetes/menit dilanjutkan
7. Melakukan 1. Berikan cairan
kolaborasi hasil lab infus
- Leukosit 2. Berikan minum
18.700 ut normal peroral
(4.400-11.300) 3. Berikan klien
kenyamanan
dalam
lingkungan

2. Senin, 17 II 1. Menyelidiki keluhan Jam: 19.00 WITA

Juni 2019 nyeri, perhatikan S:
Jam 11.00 lokasi, intensitas(skala 1- - klien mengatakan
WITA 4) dan faktor pemberat. masih mengalami
2. Memantau vital sign. nyeri di ulu hati
3. Mengajarkan tentang - nyeri dipinggang
teknik non farmakologi: masih terasa
napas dala, relaksasi, P: nyeri bertambah
distraksi, kompres jika bergerak
hangat/ dingin Q: Rasa nyeri
4. Memberikan posisi yang seperti ditusuk-tusuk
nyaman untuk pasien R: nyeri pada
34
 5. Menganjurkan pasien abdomen
untuk melaporkan nyeri S : Skala nyeri 3
segera saat mulai. (berat) (0-4)
6. Memberikan informasi T: Nyeri akan
tentang nyeri seperti bertambah jika
penyebab nyeri, berapa untuk bergerak
lama nyeri akan O:
berkurang dan antisipasi - Tampak meringis
ketidaknyamanan dari nyeri
prosedur - Tampak lemah
7. Memberikan obat - TTV
menurunkan asam TD: 130/80mmHg,
lambung dan obat lainnya N : 85x/menit,
- Inj. Norages R: 24x/menit,
3x1 T: 39C
- Infus. A:
Moxyfloxacin /24jam - Masalah belum
- Sucralfat teratasi
syrup 3x1 sendok P:
- Laktolosa - Intervensi
strup 3x1 sendok dilanjutkan
- Omeprazole 4. Berikan posisi
2x1 nyaman
- Alprazolam 5. Pantau keluhan
0-0-1 nyeri
- Ranitidin 6. Manajemenn
2x1 nyeri
- Pariet 2x1 7. Kolaborasi
- Ambiolid medikasi
3x1
- Glancer 2x1
3 Senin 17 III 1. Mengkaji adanya keluhan Jam 19.00 WITA
Juni 2019 atau tanda-tanda S:
Jam 11.00 perubahan peningkatan - Klien mengatakan
WITA suhu tubuh masih merasakan
Suhu tubuh 39C demam
2. Mengobservasi TTV - Klien mengatakan
terutama suhu tubuh bila BAK terasa
sesuai indikasi panas
3. Melakukan kompres air O:
hangat pada dahi dan - Tampak lemah dan
kedua aksilla lesu
Suami klien melakukan - Klien berbaring
kompres di bagian kepala ditempat tidur
4. Kolaborasi pemberian - Mukosa bibir kering
obat-obatan antipiretik dan pucat
TD: 130/80mmHg,
N : 85x/menit,
R: 24x/menit,
T: 39C
35
4 Senin 17 VI 5. Mengobservasi adanya Jam 19.00 WITA
Juni 2019 pembatasan klien dalam S:
Jam 11.00 melakukan aktivitas - Klien mengatakan
WITA 6. Mengkaji adanya faktor aktivitasnya masih
yang menyebabkan dibantu
kelelahan - Klien mengatakan
7. Membantu klien untuk masih merasa lemah
mengidentifikasi aktivitas O:
yang mampu dilakukan - Klien tampak lemah
8. Membantu untuk memilih lesu dan hanya
aktivitas konsisten yang berbaring ditempat
sesuai dengan tidur
kemampuan fisik, A:
psikologi dan sosial - Masalah belum
9. Menyediakan penguatan teratasi
positif bagi yang aktif P:
beraktivitas - Intervensi
Bantu pasien untuk dilanjutkan dengan
mengembangkan 1. Membantu
motivasi diri dan aktivitas klien
penguatan. 2. Tingkatkan
10. Memberikan vitamin aktivitas klien
kepada klien
- Infus NaCl + Certavit
20

36
1.5. Catatan perkembangan dan Evaluasi
Catatan perkembangan hari kedua
Hari/tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf
Selasa, 18 I S:
Juni 2019 - Klien mengatakan mampu minum yang
Jam 09.00 telah disedikan
WITA - Klien mengatakan mulai merasa nyaman
- Klien mengatakan masih sakit pinggang
dan BAK
O:
- Tampak masih pucat
- Konjungtiva masih anemis
- Leukosit 18.700 ut normal
(4.400-11.300)
- hasil lab urine bakteri positif
- TTV
TD: 120/80mmHg,
N : 80x/menit,
R: 24x/menit,
T: 37C
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan
perencanaan sebelumnya.
- Kaji hidrasi
- Berikan cairan IV dan Oral
Selasa, 18 II S:
Juni 2019 - Klien mengatakan nyerinya masih terasa
Jam 09.00 P:nyeri bertambah jika bergerak
WITA Q: nyeri seperti ditusuk
R: nyeri di bagian ulu hati
S: Skala nyeri 3 (berat) (1-4)
T: Hilang timbul
O:
- Tampak klien belum dapat mengontrol
nyeri
- Tampak meringis berkurang
- Terapi diberikan:
- Inj. Norages 3x1
- Infus. Moxyfloxacin /24jam
- Sucralfat syrup 3x1 sendok
- Laktolosa strup 3x1 sendok
- Omeprazole 2x1
- Alprazolam 0-0-1
- Ranitidin 2x1
- Pariet 2x1
- Ambiolid 3x1
Glancer 2x1
37
 A:
- Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan dengan
- Kontrol nyeri
- Manajemen nyeri
- Pemberian terapi medikasi
Selasa, 18 III S:
juni 2019 - Klien mengatakan badannya mulai
Jam 09.00 berkurang panasnya
WITA O:
- Konjungtiva tampak masih anemis
- Masih tampak pucat
- Masih teraba hangat
- Leukosit 18.700 ut normal
(4.400-11.300)
- hasil lab urine bakteri positif
- TTV
TD: 120/80mmHg,
N : 80x/menit,
R: 24x/menit,
T: 37C
Terapi yang diberikan:
- Inj. Norages 3x1
- Infus. Moxyfloxacin /24jam
- Sucralfat syrup 3x1 sendok
- Laktolosa strup 3x1 sendok
- Omeprazole 2x1
- Alprazolam 0-0-1
- Ranitidin 2x1
- Pariet 2x1
- Ambiolid 3x1
Glancer 2x1
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan pemberian
antiperitek
- Kompres dengan air biasa
- Berikan informasi kekeluarga terkait
penyakit
Selasa, 18 IV S:
juni 2019 - Klien masih merasa lemah
Jam 09.00 - Klien masih dibantu keluarga dalam
WITA beraktivitas
O:
- Tampak lemah
- Klien tampak dibantu keluarga.
- Skala aktivitas 2 (dibantu keluarga)
A:
38
 - Masalah sebagian teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan
memperhatikan aktivitas klien agar dapat
dilakukan secara mandiri
- Berikan vitamin untuk peningkatan energi

Catatan perkembangan hari ketiga

39
Hari/tanggal Diagnosa Catatan perkembangan Paraf
Rabu, 19 I S:
Juni 2019 - Klien mengatakan mampu minum yang
Jam 09.00 telah disedikan
WITA - Klien mengatakan mulai merasa nyaman
- Klien mengatakan BAK nya mulai lancar
tidak ada nyeri
- Nyeri pinggang mulai berkurang
O:
- Tampak klien mulai cerah
- Konjungtiva terlihat baik
- TTV
TD: 120/80mmHg,
N : 75x/menit,
R: 24x/menit,
T: 36C
- Mukosa bibir basah, turgor kulit baik
- Intake cairan infus RL dan pemberian
cairan oral
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan
perencanaan sebelumnya.
- Kaji hidrasi
- Berikan cairan IV dan Oral
Rabu, 19 II S:
Juni 2019 - Klien mengatakan nyerinya mulai tidak
Jam 09.00 berasa dan berkurang
WITA - Klien mengatakan mampu mengontrol
nyeri
P:nyeri tidak ada lagi
Q: nyeri seperti ditusuk
R: nyeri di bagian ulu hati
S: Skala nyeri 1 (ringan) (1-4)
T: -
O:
- Tampak klien dapat mengontrol nyeri
- Tampak klien ceria
- Terapi diberikan:
- Inj. Norages 3x1
- Infus. Moxyfloxacin /24jam
- Sucralfat syrup 3x1 sendok
- Laktolosa strup 3x1 sendok
- Omeprazole 2x1
- Alprazolam 0-0-1
- Ranitidin 2x1
- Pariet 2x1
- Ambiolid 3x1
Glancer 2x1
40
 A:
- Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan dengan catatan untuk
melanjutkan kegiatan perawatan secara mandiri
dengan keluarga:
- Kontrol nyeri
- Manajemen nyeri
- Pemberian terapi medikasi
Rabu, 19 III S:
Juni 2019 - Klien mengatakan badannya mulai sudah
Jam 09.00 tidak panas lagi
WITA O:
- Konjungtiva baik
- Masih tidak pucat lagi
- Tidak teraba teraba hangat
- TTV
TD: 120/80mmHg,
N : 75x/menit,
R: 24x/menit,
T: 36C
Terapi yang diberikan:
- Inj. Norages 3x1
- Infus. Moxyfloxacin /24jam
- Sucralfat syrup 3x1 sendok
- Laktolosa strup 3x1 sendok
- Omeprazole 2x1
- Alprazolam 0-0-1
- Ranitidin 2x1
- Pariet 2x1
- Ambiolid 3x1
- Glancer 2x1
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan perawat
jaga dan discharge planing diantaranya
- Cara pemberian antiperitek
- Cara Kompres dengan air biasa
- Berikan informasi kekeluarga terkait
penyakit
Rabu, 19 IV S:
Juni 2019 - Klien masih merasa sehat dan mampu
Jam 09.00 beraktivitas
WITA - Klien mengatakan mampu melakukan
aktivitas secara mandiri seperti
mandi,BAK/BAB
O:
- Tampak klien ceria dan dapat beraktivitas
- Klien tampak dibantu keluarga.
41
A:
- Masalah teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan dengan discharge
planing dengan keluarga yaitu agar
memperhatikan aktivitas klien agar dapat
dilakukan secara mandiri, berikan vitamin
untuk peningkatan energi

42