ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE PADA KLIEN NY.

K DENGAN
HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS

Tanggal Pengkajian : 15 Juli 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. K
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Barabai, 5 Pebruari 1956
Alamat : Pajukungan.
Pendidikan Terakhir : SR
Gol. Darah :O
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
TB/BB : 140 Cm / 40 Kg
Penampilan : Rapi
Ciri-ciri tubuh : Warna kulit sawo matang

B. Riwayat Keluarga
Genogram 3 generasi

62
 Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien sakit

X : Meninggal

: Hubungan dengan keluarga

: Nikah

: Tinggal serumah

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan kadang-kadang pusing atau nyeri kepala dan kaki
terasa kesemutan.
P: Klien tidak tau apa penyebab nyeri kepalanya.
Q: Nyeri kepalanya berdenyut-denyut
R: Nyeri dikepala
S: Skala nyeri 4 (0-10) sedang
T: Klien mengatakan sakit kepalanya datang sewaktu-waktu.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu klien mengeluh kadang-
kadang pusing atau nyeri kepala, sakitnya berdenyut-denyut dan sakit
kepalanya datang sewaktu-waktu, dan kaki terasa kesemutan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat kesehatan penyakit dahulu seperti hipertensi
dan diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Klien memiliki riwayat kesehatan keluarga diabetes melitus pada ibu,
paman, dan nenek serta saudara.

D. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga
 Alamat pekerjaan :-
 Jarak dari rumah :-
 Alat trasportasi :-

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan: Ny.

K mengatakan untuk mencukupi kebutuhannya klien diberi suaminya
dan membuat dodol untuk dijual.

E. Riwayat Rekreasi
Hobi : Tidak ada
Keanggotaan Organisasi : Tidak ada
Liburan Perjalanan : Tidak ada

F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Tidak ada
Jarak dari rumah :-
Rumah sakit : 4 km jaraknya:
Klinik : 2 km, jaraknya:
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga .
Lain-lain : kontrol keposyandu lansia dan puskesmas.

G. Pengkajian Psikologis – Sosial - Spiritual

1. Psikologis
a. Harga diri : Klien mengatakan biasa saja dengan keadaan
penyakitnya.
b. Ideal diri : Klien mengatakan akan menjaga ketat lagi
untuk diet hipertensi dan diabetes melitus.
 c. Gambaran diri : Klien dapat menerima bentuk dan keadaan
tubuhnya apa adanya.
2. Hubungan sosial
Hubungan klien dengan orang sekitarnya sangat baik, mau berkumpul
dengan orang lain di sekitarnya dan berkomunikasi dengan baik.
3. Spritual/kultural
 Pelaksanaan ibadah : Klien sangat meyakini agamanya dan klien
melaksanakan sholat 5 waktu secara teratur.

H. Pola Akivitas Sehari-hari

No
Kegiatan
.
1 Pola nutrisi
 Makan  Klien makan 2x sehari
dengan menu nasi, ikan
kerupuk, nafsu makan baik,
porsi sedikit.
 Klien minum ± 3 – 4 gelas
 Minum perhari.
2 Pola Eliminasi
 BAB  Klien BAB 1x sehari
dengan konsistensi feses
padat lunak, warna feses
kuning kecoklatan.
 BAK  Klien BAK 3 – 4 x sehari
warna urine kuning jernih.

3 Pola Akivitas Klien hanya melakukan aktivitas

4 Pola Istirahat
5 Pola Personal Hygiene
di rumah saja.
Klien tidak terbiasa tidur siang
dan kebiasaan tidur malam jam
10.
  Mandi  Klien mandi 1 – 2 x sehari
secara mandiri tanpa
bantuan.
 Cuci rambut  Klien cuci rambut 1 – 2 x
seminggu secara mandiri
tanpa bantuan.
 Ganti Pakaian  Klien ganti pakaian 2x
sehari secara mandiri tanpa
bantuan.

I. Pengkajian Fungsional
1. Modifikasi dari Barthel Indeks

No Dengan
Kriteria Mandiri Keterangan
. bantuan
1 Makan - 2 Frekuensi :
Nafsu makan
klien baik,
porsi makan
habis.

Jumlah : 2x
sehari.

Jenis : Menu
tidak lengkap
(Nasi, ikan,
tempe,
kerupuk).
2 Minum - 2 Klien minum
± 3 – 4 gelas
perhari.
3 Personal toilet - 1 Klien dapat
(cuci muka, melakukan
 menyisir rambut, personal toilet
gosok gigi) (cuci muka,
menyisir
rambut, gosok
gigi) secara
mandiri.
4 Keluar masuk toilet - 2 Klien dapat
(mencuci pakaian, melakukan
menyeka tubuh, keluar masuk
menyiram) toilet (mencuci
pakaian,
menyeka
tubuh,
menyiram)
secara
mandiri.
5 Mandi - 1 Klien dapat
mandi secara
mendiri.
6 Jalan ke permukaan - 3 Klien dapat
datar berjalan ke
permukaan
datar secara
mandiri.
7 Mengenakan - 2 Klien dapat
pakaian mengenakan
pakaian secara
mandiri.
8 Control bowel - 2 Klien dapat
(BAB) melakukan
BAB secara
mandiri.
9 Control bladder - 2 Klien dapat
(BAK) melakukan
 BAK secara
mandiri.
10 Olahraga/latihan - 0 Klien tidak
mengikuti
kegiatan
olahraga.
11 Rekreasi/pemanfaat - 2 Klien tidak
an waktu luang melakukan
rekreasi dan
pemanfaatan
waktu
luangnya
nonton TV.

2. KATZ Indeks
Klien mandiri dalam melakukan aktivitas misalnya seperti makan,
kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah dan mandi.
Keterangan KATZ Indeks: Katz Indeks klien adalah A yaitu mandiri
untuk 6 aktivitas.
A: Mandiri untuk 6 aktivitas
B: Mandiri untuk 5 aktivitas
C: Mandiri, kecuali bathting dan 1 fungsi lain
D: Mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
E: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, dan 1 fungsi lain
F: Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring, dan 1
fungsi lain
G: tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan menggunakan

Mini mental status Exam (MMSE)

Item Tes Nilai Nilai

 maks
ORIENTASI
1. Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal dan
hari apa? 1 poin untuk pertanyaan yang 5 5
benar.
Hasil: 5
2. Kita berada dimana? Rumah, desa, 5 5
Negara, provinsi, kota. 1 poin untuk
pertanyaan yang benar.
Hasil: 5

REGISTRASI
Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk 3 3
mengatakan masing-masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan). Nlai 1 untuk setiap nama benda yang
benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan
dengan benar dan catat jumlah pengulangan.
Hasil:

ATENSI DAN KALKULASI 5 4

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar, hentikan setelah 5 jawaban.
Hasil: 4

MENGINGAT KEMBALI 3 3
Minta klien untuk menyebutkan kembali 3 objek
yang disebutkan pada saat tes registrasi diatas. 1
poin untuk pertanyaan yang benar.
Hasil: 3

BAHASA
1. Tunjukkan pada klien 2 benda dan 2 2
 tanyakan namanya pada klien. 1 poin
untuk pertanyaan yang benar.
Hasil: 2
2. Pasien diminta mengulang kata berikut: 1 1
”tak ada jika, dan atau tetapi” bila benar
nilai 1 poin.
Hasil: 1
3. Pasien diminta untuk mengikuti perintah: 3 3
 “Ambil kertas ini dengan tangan
kanan”
 “Lipatlah menjadi dua”
 “Dan letakkan kertas di lantai”
Bila benar masing-masing nilai 1 poin.
Hasil: 3
4. Pasien diminta untuk melakukan perintah 1 1

“tutup mata anda”. Bila benar nilai 1 poin.

Hasil: 1
5. Pasien diminta unuk menulis satu kalimat 1 1

(spontan). Bila benar nilai 1 poin.

Hasil: 1
6. Pasien diminta untuk menyalin atau
meniru gambar ini. Bila benar nilai 1 poin. 1 1

Skor Total 27
Interpretasi nilai: 27, jadi aspek kognitif klien termasuk >23 yaitu
aspek kognitif dari fungsi mental baik.
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

J. Pengkajian Status Intelektual (Gerontik)

 Benar Salah No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
∑= 8 ∑= 2

Skor total = 10
Interpretasi hasil: 0 – 3 fungsi intelektual tubuh.
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

K. Pengkajian Keseimbagan Untuk Klien Lansia (Adaptasi dan

Dimodifikasi Dari Tinneti ME. Ginter dan SF, 1998)
1. Pergerakan posisi dan gerakkan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Tidak bangun dari duduk dengan satu klai gerakan, tetapi
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian kursi terlebih dahulu, tidak stabil saat berdiri.
Nilai = 0.
b. Duduk dari kursi
Menjatuhkan diri dari kursi, duduk di tengah kursi.
Nilai = 0.
 c. Menahan dorongan pada sternum
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai = 0.
d. Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan klien tentang infut
penglihatan untuk keseimbangan)
Nilai = 1.
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan : kaki
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, keadaan tidak
stabil.
Nilai = 1.
f. Gerakkan menggapai sesuatu
Tidak mampu menggapai dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan.
Nilai = 0.

g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai memegang obyek untuk bisa
berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple.
Nilai = 0.
2. Komponen gaya berjalan atau gerakkan
a. Klien berjalan memegangi objek untuk dukungan
Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-ragu,
tersandung, memegang obyek untuk dukungan.
Nilai = 0.
 b. Klien berjalan kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi
(> 5 cm).
Nilai = 0.
c. Kontinuitas langkah kaki tidak stabil, mulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Nilai = 0.
d. Kesimetrisan langkah bergelombang dari sisi ke sisi.
Nilai = 0.
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan tidak dalam garis lurus
Nilai = 0.
f. Dalam berbalik klien mencari berhenti terlebih dahulu dan
memegangi objek untuk dukungan
Nilai = 0.
Hasil: 0 – 5 resiko jatuh rendah.

L. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Umum
Kesadaran : Composmentis
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,6 ̊C
RR : 20x/menit
2. Tanda-tanda Klinis
a. Kepala
Bentuk : Simetris
Warna rambut : Hitam
Kebersihan : Cukup bersih dan tidak terdapat ketombe
Ekspresi wajah : Tenang
b. Mata
Bentuk : Simetris
Penglihatan : Tidak terdapat gangguan penglihatan.
 Pupil : Isokor
Sclera : Ikterik
Konjungtiva : Tidak anemis
c. Telinga
Bentuk : Simetris
Pendengaran : Tidak terdapat gangguan pendengaran.
Kebersihan :Cukup bersih, tidak ada serumen berlebihan.
d. Hidung
Bentuk : Simetris
Penciuman : Tidak terdapat gangguan penciuman dan dapat
membedakan bau.
e. Mulut dan tenggorokan
Gigi : Gigi atas dan bawah lengkap.
Bibir : Lembab dan tidak pecah-pecah.
Kebersihan : Cukup bersih
f. Leher
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup bersih dan tidak ada pembesaran vene
jugularis.

g. Kulit
Turgor : Elastisitas kulit baik.
Warna kulit : Sawo matang.
Penyakit kulit : Tidak ditemukan penyakit kulit.
h. Dada dan paru-paru
Bentuk : Simetris
Frekuensi : 20x/menit.
i. Cardiovascular
Frekuensi : 82x/menit
Irama jantung : Tidak terdapat abnormalisasi.
Oedema perifer : Tidak terdapat oedema perifer.
j. Abdomen
 Bentuk : Simetris
Bising usus : Bising usus normal 12x/menit.
Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan.
Hati : Tidak teraba adanya pembesaran hati.
k. Sistem saraf
Aktifitas motoric : Baik
Persepsi : Baik
Tonus otot : Tonus otot klien baik.
Ekstremitas atas : Simetris, tidak ada edema, dan tonus
otot baik.
Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada edema, tonus otot
baik, kaki terkadang terasa kesemutan, pada kaki kiri bekas
operasi kerena tertusuk paku dan sudah sembuh.
Skala kekuatan otot :

5 5

5 5

M. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

.
1. DS : Klien Peningkatan Nyeri akut
mengatakan nyeri tekanan vaskuler
kepala. serebral
P: Klien tidak tau
apa penyebab nyeri
kepalanya.
Q: Nyeri
 kepalanya
berdenyut-denyut
R: Nyeri dikepala
T: Klien
mengatakan sakit
kepalanya datang
sewaktu-waktu.

DO :
TD : 180/110
mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,6 ̊C
RR : 20x/menit
S: Skala nyeri 4 (0-
10) sedang

2. DS : Klien Diabetes melitus Ketidakefektifan

mengatakan kaki perfusi jaringan
kesemutan.

DO :
- CRT 3 detik.
- GDS = 312
mg/dL.

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan diabetes
melitus.

O. NURSING CARE PLANNING (NCP)

No Diagnosa
NOC NIC
. Keperawatan
1. Nyeri akut  Pain Level, Pain Management
berhubungan dengan  Pain control, 1. Lakukan
peningkatan tekanan  Comfort level pengkajian nyeri
vaskuler serebral. Kriteria Hasil : secara

1. Mampu komprehensif

mengontrol nyeri termasuk lokasi,

(tahu penyebab karakteristik,

nyeri, mampu durasi, frekuensi,

menggunakan kualitas dan

tehnik faktor presipitasi.

nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan).
2. Melaporkan bahwa 2. Observasi reaksi

nyeri berkurang nonverbal dari

dengan ketidaknyamanan

menggunakan .

manajemen nyeri.
3. Mampu mengenali 3. Kontrol

nyeri (skala, lingkungan yang

intensitas, dapat

frekuensi dan mempengaruhi

tanda nyeri). nyeri seperti suhu

ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.

4. Menyatakan rasa 4. Ajarkan tentang

nyaman setelah teknik non

nyeri berkurang. farmakologi.

5. Evaluasi
 5. Tanda vital dalam keefektifan
rentang normal kontrol nyeri.
6. Tingkatkan
istirahat.

2. Ketidakefektifan NOC NIC

perfusi - Circulation status Peripheral sensation
jaringan berhubungan - Tissue perfusion: (Manajemen sensasi
dengan diabetes Cerebral. perifer)
melitus. Kriteria hasil: 1. Monitor adanya
Mendemonstrasikan daerah tertentu
status sirkulasi yang yang hanya peka
ditandai dengan: terhadap panas/
- Tekanan sysole dingin/ tajam/
dan diastole tumpul.
dalam rentang 2. Monitor adanya
yang diharapkan. paratese.
- Tidak ada
ortostatik
hipertensi.
- Tidak ada tanda-
tanda peningkatan
tekanan
intrakranial (tidak
lebih dari 15
mmHg).
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan:
- Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai
 kemampuan
dengan
kemampuan
- Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi.
- Memproses
informasi
- Membuat
keputusan dengan
benar.
Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh: tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter.

P. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa
Implementasi Evaluasi
. Keperawatan
1. Nyeri akut Pain Management S:
berhubungan dengan 1. Melakukan Klien mengatakan
peningkatan tekanan pengkajian nyeri nyeri kepala.
vaskuler serebral. secara P: Klien tidak tau
komprehensif apa penyebab nyeri
termasuk lokasi, kepalanya.
karakteristik, Q: Nyeri kepalanya
durasi, frekuensi, berdenyut-denyut
kualitas dan faktor R: Nyeri dikepala
 presipitasi. T: Klien
2. Mengobservasi mengatakan sakit
reaksi nonverbal kepalanya datang
dari sewaktu-waktu.
ketidaknyamanan.
3. Mengoontrol O : TD : 180/100
lingkungan yang mmHg
dapat Nadi : 82x/menit
mempengaruhi Suhu : 36,6 ̊C
nyeri seperti suhu RR : 20x/menit
ruangan, S: Skala nyeri 4 (0-
pencahayaan dan 10) sedang.
kebisingan.
4. Mengajarkan A:
tentang teknik non Masalah teratasi
farmakologi. sebagian
5. Mengevaluasi
keefektifan kontrol P : Intervensi
nyeri. dilanjutkan
6. Meningkatkan
istirahat.
2. Ketidakefektifan NIC S:
perfusi Peripheral sensation Klien mengatakan
jaringan berhubungan (Manajemen sensasi merasa kesemutan.
dengan diabetes perifer)
melitus. 1. Memonitor adanya O :
daerah tertentu - CRT 3 detik.
yang hanya peka - GDS = 112
terhadap panas/ mg/dL.
dingin/ tajam/
tumpul. A:
2. Memonitor adanya Masalah belum
paratese. teratasi.
 P : Intervensi
dilanjutkan.

Q. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Catatan
Waktu Paraf
. Keperawatan Perkembangan
1. Nyeri akut 15/07/2019 S :
berhubungan dengan Klien mengatakan nyeri
peningkatan tekanan kepala sudah berkurang.
vaskuler serebral. P: Klien tidak tau apa
penyebab nyeri
kepalanya.
Q: Nyeri kepalanya
berdenyut-denyut
R: Nyeri dikepala
T: Klien mengatakan
sakit kepalanya datang
sewaktu-waktu.

O : TD : 170/100 mmHg
Nadi : 74x/menit
Suhu : 36,5 ̊C
RR : 20x/menit
S: Skala nyeri 3 (0-10)
ringan.
A:
Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

2. Ketidakefektifan 15/07/2019 S :
 perfusi Klien mengatakan masih
jaringan berhubungan merasa kesemutan.
dengan diabetes
melitus. O:
- CRT 3 detik.
- GDS = 230 mg/dL.

A:
Masalah belum teratasi.

P : Intervensi
dilanjutkan.
3. Nyeri akut 15/07/2019 S :
berhubungan dengan Klien mengatakan nyeri
peningkatan tekanan kepala sudah berkurang.
vaskuler serebral. P: Klien tidak tau apa
penyebab nyeri
kepalanya.
Q: Nyeri kepalanya
berdenyut-denyut
R: Nyeri dikepala
T: Klien mengatakan
sakit kepalanya datang
sewaktu-waktu.

O : TD : 160/90 mmHg
Nadi : 73x/menit
Suhu : 36,8 ̊C
RR : 18x/menit
S: Skala nyeri 2 (0-10)
ringan.
A:
Masalah teratasi
 sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

4. Ketidakefektifan 15/07/2019 S :
perfusi Klien mengatakan masih
jaringan berhubungan merasa kesemutan.
dengan diabetes
melitus. O:
- CRT 3 detik.
- GDS = 200 mg/dL.

A:
Masalah belum teratasi.

P : Intervensi
dilanjutkan.
5. Nyeri akut 15/07/2019 S :
berhubungan dengan Klien mengatakan sudah
peningkatan tekanan tidak nyeri kepala lagi.
vaskuler serebral.
O:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 70x/menit
Suhu : 36,5 ̊C
RR : 19x/menit

A:
Masalah teratasi

P : Intervensi
dihentikan.
6. Ketidakefektifan 15/07/2019 S :
perfusi Klien mengatakan masih
jaringan berhubungan merasa kesemutan.
dengan diabetes
melitus. O:
- CRT < 2 detik.
- GDS = 190 mg/dL.

A:
Masalah teratasi.

P: Intervensi dihentikan.