BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Data

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. A

Umur : 34 thn

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku/bangsa : Alas

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal Masuk : 06 September 2021

Tanggal Pengkajian : 07 September 2021– 09 September 2021

Diagnosa Keperawatan : Hepatitis B

Pendidikan : SMA

Alamat : Desa Deleng Megakhe, Kec. Badar

Identitas Penangggung Jawab

Nama : Tn.A

Pekerjaan : Tani

Alamat : Desa Deleng Megakhe, Kec. Badar

Hub. dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Alasan masuk rumah sakit

20
 Pada tanggal 06 september 2021, klien datang dengan keluhan nyeri perut

kanan atas, warna kuning terlihat pada mata, tidak ada nafsu makan, saat

makan terasa mual, dan klien tampak lelah dan kurang asupan makanan

sejak 2 hari yang lalu, klien demam dengan temp 38 0c serta susah tidur pada

malam hari.

b. Keluhan utama

Nyeri perut dengan skala nyeri 4-6 (Sedang), tidak nafsu makan, saat makan

terasa mual, dan cepat lelah, klien demam temp 380c dan susah tidur,

menggigil dan gelisah.

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah mengalami sakit seperti demam, lebih kurang 5 hari yang lalu

demam naik turun. Klien tidak pernah menderita penyakit yang dialami klien pada

saat ini yang membutuhakan perawatan khusus. Klien juga tidak pernah mengalami

alergi obat dan imunisasi klien lengkap.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut keterangan yang diberikan oleh keluarga klien, bahwa keluarga klien

tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dialami oleh klien dan tidak

mempunyai penyakit keturunan.

21
5. Genogram Keluarga

Keterangan :

= Laki – Laki

= Perempuan

= Pasien

= Garis Keturunan

= Tinggal Satu Rumah

6. Riwayat Psikososial

a. Aspek Sosial

Hubungan komunikasi klien dengan keluarga baik dengan menggunakan

bahasa indonesia dan orang yang paling berarti adalah suami dan keluarga.

Klien sering dikunjungi oleh teman dan tetangga di sekitar rumahnya.

b. Aspek Psikologi

Klien berharap penyakitnya akan sembuh dengan selalu bersabar dan

berserah diri kepada Allah SWT.

c. Aspek Spiritual

22
 Klien beragama Islam. Klien termasuk orang-orang yang mau menjalankan

ibadahnya di tempat tidur seperti melaksanakan ibadah sholat dan berdoa

kepada Allah SWT.

7. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Tabel 3.1. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

No Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Makan - Pasien makan 3x sehari, - Pasien makan 3x dengan

jenis makanan nasi, lauk- diet MII TKTP, porsi

pauk, sayur manyur makanan yang disajikan

- Pasien tidak mengalami tidak pernah habis,

gangguan nafsu makan hanya habis ¼ dari porsi

yang disajikan

2 Minum - Pasien minum air putih - Pasien minum air putih

±8-10 gelas/hari. 2000 – 2500 cc atau 8-

10 gelas / hari

3 Eliminasi - BAB pasien 1-2x/hari - BAB pasien 1x/hari

warna kuning kepekatan warna kuning, bau khas,

dan konsistesi normal. konsistensi normal.

- BAK pasien 4-5x/hari - BAK pasien 5-6x/hari,

dengan warna kuning warna kuning pekat.

normal.

4 Aktivitas - Pasien dapat melakukan - Pola aktivitas pasien

aktivitas sehari-hari tidak terganggu karena

23
 pasien mampu

melakukan aktivitasnya

meskipun sesekali

pasien meminta

bantuan keluarga.

5 Pola Istirahat - Pasien tidur ± 7-8 - Klien tidur pasien

Tidur jam/hari. terganggu, adaptasi

klien rendah, klien

tidak dapat tidur

dengan nyenyak. Klien

tidur 4-5 jam / hari dan

klien tampak lesu,

lemah, dan pucat

6 Personal Hygiene - Pasien mandi 3x sehari - Pasien mandi 2x sehari

dan pasien 3x mencuci dengan cara di lap

rambutnya disaat mandi. dengan air hangat.

- Pasien menggosok gigi - Kuku bersih

3x sehari.

- Pasien gunting kuku 1x

dalam seminggu.

8. Pemeriksaan Fisik

24
a. Keadaan Umum

Klien dalam keadaan kondisi compos mentis dengan tinggi badan 155 cm, berat

badan sebelum sakit 47 kg , dan setelah sakit berat badan 45 kg.

b. Tanda-Tanda Vital :

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- Pols : 80 x/mnt

- RR : 20 x/mnt

- Temp : 380C

c. Pengkajian Fisik :

- Kepala

Bentuk kepala normal, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, penyebaran

rambut merata, tidak teraba lesi.

- Mata

Mata kiri dan kanan simetris, gerak bola mata normal, konjungtiva tidak

anemis.

- Telinga

Bentuk  telinga kiri dan kanan simetris, tidak ada serumen, fungsi

pendengaran baik, bersih.

- Hidung

Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum pergerakan paru kanan dan kiri

normal dengan frekuensi 20 kali/ menit.

- Mulut dan Tenggorokan

25
 Mukosa bibir kering dan kotor,warna lidah merah, tidak ada peradangan

pada gusi, terdapat banyak karang gigi.

- Leher

Tidak ada pembengkakan pada vena jungularis, tidak ada pembesaran

kelenjar  tiroid

- Thorax

Bentuk dada simetris kiri dan kanan, dan nyeri dada tidak ada.

- Abdomen

Turgor kulit elastis, bentuk simetris kiri dan kanan, turgor kulit baik jika

ditarik akan kembali normal, hepar teraba dan mengalami pembengkakan

dan nyeri tekan dengan skala nyeri 4-6 (Sedang).

- Ektremitas atas

kiri tidak ada kelainan (terpasang Infus RL di tangan sebelah kiri) kekuatan

otot 5, Ekstremitas atas kanan tidak ada kelainan, Kekuatan otot 5. Lokasi :

Ekstermitas atas tangan kiri terpsang infus.

- Ekstremitas bawah

ekstremitas bawah kanan tidak ada kelainan, Kekuatan otot 5, ekstremitas

bawah kiri tidak ada kelainan, kekuatan otot 5.

9. Pemeriksaan Diagnostik

26
a. Pemeriksaan Lab

Tabel 3.2. Pemeriksaan Lab

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 13.8 L : 14-16
P : 12-14
Leukosit 15000 400-10.000 /mm3

Hematokrit 45 38-10 103 / mm3

Trombosit Direk 165000 150-450 103 / mm3
Bilirubin Total 3.56 0.00 – 1.20 mg/dl
Bilirubin Direct 2.80 0.05-0.3 mg/dl
SGOT 199 0.40 u/l
SGPT 775 0-40 u/l
Alkali Phospatase 140 64-125 u/l
Natrium 143 136-155 mmol/dl
Chloride 108 95-03 mmol/dl
Ureum 37 10-5- mg/dl
Creatinin 0.91 0.6-1.20 mg/dl
Uric acid 5.6 3.5-7.0 mg/dl
Albumin 3.9 3.6-5.0 g/dl
Globulin 1.8 1.9-3.2% g/dl
10. Therapy Medis

Infuse : RL 20 tts x/i

Metoclopiramide : 30mg 1 amp/8jam

Ketorolac : 3-mg 1 amp/8jam

Cefotaxime : 1gr/12 jam

Curcuma Tablet : 3x1

27
 Paracetamol tablet : 3x1

B. Analisa Data

Tabel 3.4. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif Adanya Gangguan rasa nyaman

 Klien menyatakan nyeri pembengkakan nyeri

tekan pada kuadran pada hepar

kanan atas

 Data Objektif

 Seluruh tubuh sakit

dengan skala nyeri 4-6

(sedang).

 Klien tampak lelah

2 Data Subjektif : Virus hepatitis B Peningkatan suhu tubuh

 Klien menyatakan

demam

 Data Objektif :

 Temp klien 38oc

 Menggigil

 Gelisah

28
  Leukosit 15000 mm/3

3 Data Subjektif : Anoreksia Perubahan nutrisi kurang

 Klien menyatakan dari kebutuhan tubuh

tidak nafsu makan.

Data Objektif

 Diet yang disajikan

hanya ¼ porsi yang

dihabiskan

 BB menurun .

sebelum dirawat BB

klien 47 kg, setelah

dirawat di rumah

sakit menjadi 45 Kg

4 Data Subjektif : Adaptasi rendah Gangguan istirahat tidur

 Klien menyatakan

susah tidur di malam

hari.

Data Objektif

 Klien tidur 4-5

jam/hari

 Klien terlihat lesu,

29
 lemah dan pucat,

warna kuning terlihat

pada mata

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya pembekakan pada

hepar ditandai dengan klien mengatakan nyeri tekan pada kuadran kanan atas,

seluruh tubuh sakit dengan skala nyeri 4-6 (Sedang), klien tampak lelah.

2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan virus Hepatitis B ditandai dengan

klien mengatakan demam, temperature klien 380c, menggigil dan gelisah.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia

ditandai dengan klien mengatakan tidak selera makan, diet yang disajikan hanya

habis ¼ porsi yang dihabiskan, berat badan menurun sebelum dirawat di rumah

sakit berat badan klien 47 kg, setelah dirawat di rumah sakit menjadi 45 kg.

4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan adaptasi rendah ditandai dengan

klien mengatakan susah tidur pada malam hari, klien tidur 4-5 jam/hari, klien

terlihat lesu, lemas dan pucat, warna kuning terlihat pada mata.

30
D. Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Ny. A Tanggal Masuk : 06 September 2021

Umur : 34 Tahun No. RM : 06.10.91

Tabel 3.5. Intervensi Keperawatan

N
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
o
1 Gangguan rasa Rasa nyeri - Kaji tingkat nyeri - Diharapkan rasa

nyaman nyeri hilang - Beri posisi nyaman nyeri hilang

berhubungan - Anjurkan tirah - diharapkan

dengan adanya Kriteria Hasil : baring hilangnya

pembekakan pada - Nyeri hilang - Beri terapi relaksasi ketegangan otot

- Ekspresi - Kolaborasi dengan abdomen

hepar ditandai
wajah tidak dokter dalam - diharapkan
dengan klien
menunjukka pemberian terapi dapat
mengatakan nyeri
n kesakitan analgetik meningkatkan
tekan pada
lagi rasa nyaman
kuadran kanan
- diharapkan agar
atas, seluruh
pasien tidak
tubuh sakit
berfokus
dengan skala
dengan
nyeri 4-6
penyakitnya
(Sedang), klien
- diharapkan
tampak lelah.
dapat

31
 mempercepat

proses

penyembuhan

2 Peningkatan suhu Suhu kembali - Beri kompres - Dengan

tubuh normal dingin mengompres

berhubungan - Gunakan pakaian dingin

dengan virus Kriteria Hasil : tipis diharapkan

- klien tidak - Kolaborasi dengan suhu tubuh

Hepatitis B
demam lagi dokter dalam klien normal
ditandai dengan
pemberian terapi - Agar keringat
klien mengatakan
antibiotik dan anti klien tidak
demam,
piretik keluar dan
temperature klien
resiko
380c, menggigil
penularan
dan gelisah
berkurang

- Untuk

mempercepat

proses

penyembuhan

3 Perubahan nutrisi Nutrisi - Beri diet M II (nasi - Diharapkan

kurang dari terpenuhi bubur TKTP) nutirsi klien

kebutuhan tubuh dalam porsi sedikit terpenuhi

32
 berhubungan Kriteria Hasil : tapi sering - Untuk

dengan - Nafsu - Beri diet dalam merangsang

Anoreksia makan keadaan hangat nafsu makan

ditandai dengan kembali - Kolaborasi dengan - Diharapkan

klien mengatakan normal dokter dalam timbul nafsu

- Mual dan pemberian vitamin makan klien

tidak selera
muntah nafsu makan
makan, diet yang
hilang
disajikan hanya

habis ¼ porsi

yang dihabiskan,

berat badan

menurun sebelum

dirawat di rumah

sakit berat badan

klien 47 kg,

setelah dirawat di

rumah sakit

menjadi 45 kg

4 Gangguan Kebutuhan - Ciptakan - Diharapkan

istirahat tidur istirahat tidur lingkungan yang klien dapat tidur

berhubungan klien terpenuhi tenang dengan nyaman

dan tidak

33
 dengan adaptasi - Batasi pengunjung terbangun

rendah ditandai Kriteria Hasil : - Penuhi kebiasaan malam

dengan klien - Klien sudah klien sebelum tidur - Agar pasien

mengatakan tidak dapat

terbangun beristirahat
susah tidur pada
pada malam - Diharapkan
malam hari, klien
hari kebutuhan klien
tidur 4-5
- Badan klien terpenuhi
jam/hari, klien
tidak lesu
terlihat lesu,
dan lemah
lemas dan pucat,

warna kuning

terlihat pada mata

E. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.6. Implementasi Keperawatan

Tgl/Jam Dx Implementasi

07/09/2021

08.00 1 - Mengkaji tingkat skala nyeri 4-6 (Sedang) “observasi

ekspresi wajah”

08.15 - Menjelaskan kepada klien penyebab nyeri pada bagian

abdomen, agar klien tidak cemas tentang kondisi

08.30 penyakitnya

- Memberi posisi klien yang nyaman sesuai kebutuhan yaitu

34
 posisi semi fowler

09.00 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Injeksi metoclopiramide 30mg 1 amp/8jam

 Injeksi ketorolac 30 mg 1 amp/8jam

10.00
- Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infuse RL 20
11.00
gtt/i
12.00
- Melakukan tirah baring untuk mengurangi rasa nyeri

2 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi

12.15
 Injeksi cepotaxime 1gr/12 jam

- Melakukan observasi tanda vital sign

 TD : 110/80 mmHg

 RR : 20 x/i

12.30  Pols : 80 x/i

 Temp : 380c
12.45 - Mengajurkan keluarga untuk mengompres klien dengan air

3 dingin untuk menurunkan demam “mengukur temp 380c

12.55
- Mengajurkan klien memakai pakaian tipis yang menyerap

keringat

- Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet

13.00
M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

hanya habis ¼ porsi

35
13.15 - Mengawasi pemasukan makanan agar porsi yang disediakan

habis dengan memberikan diet dalam porsi sedikit tapi sering

4 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :
14.00  Paracetamol tablet 3x1

 Curcuma tablet 3x1

- Menganjurkan klien untuk istirahat tidur siang 1 jam/hari

15.00
dengan membatasi kunjungan agar klien dapat tidur dengan
17.00
tenang dan nyenyak

- Mengkaji keluhan mual dan muntah klien

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi :

18.00
 Injeksi metoclopiramide 30mg 1 amp/8jam
18.30
 Injeksi ketorolac 30mg 1 amp/8jam

- Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infuse RL 20

gtt/i

- Melakukan observasi tanda vital sign :

19.00  TD : 110/80 mmHg

 RR : 20 x/i

 Pols : 80 x/i
19.30
 Temp : 380c

- Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet

20.00
M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

36
21.00 hanya habis ¼ porsi

- Mengawasi pemasukan makanan agar porsi yang disediakan

21.15 habis dengan memberikan diet dalam porsi sedikit tapi sering

- Mengkaji kebutuhan istirahat dan tidur klien

- Penuhi kebiasaan klien sebelum tidur seperti memberi

22.00
selimut dan merapikan tempat tidur
23.00
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Paracetamol 3x1
24.00
 Curcuma tablet 3x1

- Menganjurkan klien untuk beristirahat tidur malam

01.00
- Menciptakan lingkungan yang tenang dengan cara

membatasi kunjungan agar klien dapat tidur dengan tenang

dan nyenyak
02.00
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :
03.00
 Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam
05.15
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Injeksi metoclopiramide 30mg 1amp/8jam

06.00  Injeksi ketorolac 30mg 1 amp/8jam

06.30 - Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infus RL 20

07.00 gtt/i

- Memantau keadaaan umum klien

37
 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Paracetamol 3x1

 Curcuma tablet 3x1

- Mengelap klien dengan air hangat

- Melakukan verbeden

- Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet

M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

hanya habis ¼ porsi

08/09/2021

08.00 1 - Mengkaji tingkat skala nyeri 4-6 (Sedang) “observasi

ekspresi wajah”

08.15 - Menjelaskan kepada klien penyebab nyeri pada bagian

abdomen, agar klien tidak cemas tentang kondisi

08.30 penyakitnya

- Memberi posisi klien yang nyaman sesuai kebutuhan yaitu

09.00 posisi semi fowler

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Injeksi metoclopiramide 30mg 1 amp/8jam

10.00
 Injeksi ketorolac 30 mg 1 amp/8jam
11.00
- Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infuse RL 20
12.00
gtt/i

38
 2 - Melakukan tirah baring untuk mengurangi rasa nyeri

12.15 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi

 Injeksi cepotaxime 1gr/12 jam

- Melakukan observasi tanda vital sign

 TD : 110/80 mmHg

 RR : 20 x/i
12.30
 Pols : 80 x/i

12.45  Temp : 37,80c

3 - Mengajurkan keluarga untuk mengompres klien dengan air

12.55 dingin untuk menurunkan demam “mengukur temp 37,80c

- Mengajurkan klien memakai pakaian tipis yang menyerap

keringat

13.00 - Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet

M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

13.15 hanya habis 1/3 porsi

- Mengawasi pemasukan makanan agar porsi yang disediakan

4
habis dengan memberikan diet dalam porsi sedikit tapi sering
14.00
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Paracetamol tablet 3x1

 Curcuma tablet 3x1

15.00
- Menganjurkan klien untuk istirahat tidur siang 1 jam/hari

39
17.00 dengan membatasi kunjungan agar klien dapat tidur dengan

tenang dan nyenyak

- Mengkaji keluhan mual dan muntah klien

18.00 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi :
18.30  Injeksi metoclopiramide 30mg 1 amp/8jam

 Injeksi ketorolac 30mg 1 amp/8jam

- Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infuse RL 20

gtt/i

- Melakukan observasi tanda vital sign :

19.00
 TD : 110/80 mmHg

 RR : 20 x/i

19.30  Pols : 80 x/i

 Temp : 37,80c

20.00 - Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet
21.00 M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

hanya habis 1/3 porsi

21.15
- Mengawasi pemasukan makanan agar porsi yang disediakan

habis dengan memberikan diet dalam porsi sedikit tapi sering

- Mengkaji kebutuhan istirahat dan tidur klien

22.00
- Penuhi kebiasaan klien sebelum tidur seperti memberi
23.00
selimut dan merapikan tempat tidur

40
 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

24.00  Paracetamol 3x1

 Curcuma tablet 3x1

01.00
- Menganjurkan klien untuk beristirahat tidur malam

- Menciptakan lingkungan yang tenang dengan cara

membatasi kunjungan agar klien dapat tidur dengan tenang

02.00
dan nyenyak
03.00
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :
05.15
 Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Injeksi metoclopiramide 30mg 1amp/8jam

06.00

06.30  Injeksi ketorolac 30mg 1 amp/8jam

07.00 - Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infus RL 20

gtt/i

- Memantau keadaaan umum klien

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Paracetamol 3x1

 Curcuma tablet 3x1

- Mengelap klien dengan air hangat

- Melakukan verbeden

- Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet

41
 M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

hanya habis 1/3 porsi

09/09/2021

08.00 1 - Mengkaji tingkat skala nyeri 1-3 (Ringan) “observasi

ekspresi wajah”

08.15 - Menjelaskan kepada klien penyebab nyeri pada bagian

abdomen, agar klien tidak cemas tentang kondisi

08.30 penyakitnya

- Memberi posisi klien yang nyaman sesuai kebutuhan yaitu

09.00 posisi semi fowler

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Injeksi metoclopiramide 30mg 1 amp/8jam

10.00
 Injeksi ketorolac 30 mg 1 amp/8jam
11.00
- Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infuse RL 20
12.00
gtt/i

2 - Melakukan tirah baring untuk mengurangi rasa nyeri

12.15
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi

 Injeksi cepotaxime 1gr/12 jam

- Melakukan observasi tanda vital sign

 TD : 110/80 mmHg

12.30  RR : 20 x/i

42
  Pols : 80 x/i

12.45  Temp : 370c

3
- Mengajurkan keluarga untuk mengompres klien dengan air
12.55
dingin untuk menurunkan demam “mengukur temp 37,80c

- Mengajurkan klien memakai pakaian tipis yang menyerap

keringat
13.00
- Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet

M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

13.15
hanya habis 1/2 porsi

4 - Mengawasi pemasukan makanan agar porsi yang disediakan

habis dengan memberikan diet dalam porsi sedikit tapi sering

14.00
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Paracetamol tablet 3x1

15.00  Curcuma tablet 3x1

17.00 - Menganjurkan klien untuk istirahat tidur siang 1 jam/hari

dengan membatasi kunjungan agar klien dapat tidur dengan

tenang dan nyenyak

18.00 - Mengkaji keluhan mual dan muntah klien
18.30 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi :

 Injeksi metoclopiramide 30mg 1 amp/8jam

 Injeksi ketorolac 30mg 1 amp/8jam

43
 - Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infuse RL 20

gtt/i
19.00 - Melakukan observasi tanda vital sign :

 TD : 110/80 mmHg

 RR : 20 x/i
19.30
 Pols : 80 x/i

 Temp : 370c
20.00
- Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet
21.00
M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

hanya habis 1/2 porsi

21.15
- Mengawasi pemasukan makanan agar porsi yang disediakan

habis dengan memberikan diet dalam porsi sedikit tapi sering

22.00 - Mengkaji kebutuhan istirahat dan tidur klien

23.00 - Penuhi kebiasaan klien sebelum tidur seperti memberi

selimut dan merapikan tempat tidur

24.00 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Paracetamol 3x1

01.00  Curcuma tablet 3x1

- Menganjurkan klien untuk beristirahat tidur malam

- Menciptakan lingkungan yang tenang dengan cara

02.00
membatasi kunjungan agar klien dapat tidur dengan tenang

44
 03.00 dan nyenyak

05.15 - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Injeksi cefotaxim 1gr/12 jam

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

06.00
 Injeksi metoclopiramide 30mg 1amp/8jam
06.30
 Injeksi ketorolac 30mg 1 amp/8jam
07.00
- Kolaborasi dengan dokter, mengganti cairan infus RL 20

gtt/i

- Memantau keadaaan umum klien

- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat terapi :

 Paracetamol 3x1

 Curcuma tablet 3x1

- Mengelap klien dengan air hangat

- Melakukan verbeden

- Kolaborasi dengan ahli gizi dan memberikan diet klien diet

M II TKTP dalam keadaan hangat dan porsi yang disajikan

hanya habis 1/2 porsi

F. Evaluasi Keperawatan

Tabel 3.7. Evaluasi Keperawatan

Tanggal No. Dx Evaluasi

45
07/09/2021 1 S : Klien mengatakan nyeri tekan kuadran kanan atas

O : Seluruh tubuh sakit dengan skala nyeri 4-6 (Sedang)

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

2 S : Klien mengatakan demam

O : Temp klien 380c, menggigil, gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

3 S : klien mengatakan tidak selera makan

O : - diet M II TKTP disajikan hanya habis ¼ porsi yang

dihabiskan

- Berat badan klien sebelum dirawat 47 kg , setalah

dirawat 45 kg

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

4 S : Klien mengatakan susah tidur pada malam hari

O : - klien tidur 4-5 jam / hari

- Klien terlihat lesu, lemah dan pucat

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

08/09/2021 1 S : Klien mengatakan nyeri tekan kuadran kanan atas

46
 O : Seluruh tubuh sakit dengan skala nyeri 4-6 (Sedang)

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

2 S : Klien mengatakan demam sudah mulai berkurang

O : Temp klien 37,80c, tidak menggigil lagi, sedikti

gelisah

A : Masalah sebagian teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

3 S : klien mengatakan nafsu makan sudah mulai ada

O : - diet M II TKTP disajikan hanya habis 1/3 porsi yang

dihabiskan

- Berat badan klien sebelum dirawat 47 kg , setalah

dirawat 45 kg

A : Masalah sebagian teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

4 S : Klien mengatakan mulai bisa tidur pada malam hari

O : - klien tidur 6-7 jam / hari

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

09/09/2021 1 S : Klien mengatakan nyeri tekan kuadran kanan atas sudah

mulai berkurang

O : sakit sudah mulai berkurang dengan skala nyeri 1-3

47
 (ringan)

A : Masalah sebagian teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

2 S : Klien mengatakan tidak demam lagi

O : Temp klien 370c

A : Masalah teratasi

P : Rencana tindakan dihentikan

3 S : klien mengatakan nafsu makan sudah mulai ada

O : - diet M II TKTP disajikan hanya habis 1/2 porsi yang

dihabiskan

- Berat badan klien sebelum dirawat 47 kg , setalah

dirawat 46 kg

A : Masalah sebagian teratasi

P : Rencana tindakan dilanjutkan

4 S : Klien mengatakan sudah bisa tidur pada malam hari

O : - klien tidur 7-8 jam / hari

A : Masalah teratasi

P : Rencana tindakan dihentikan

48