ASUHAN KEPERAWATAN

“HIDRONEFROSIS”

Tugas ini disusun sebagai salah satu penugasan Praktik Klinik Keperawatan 3
(Keperawatan Medikal Bedah & Keperawatan Anak)

Di RSUD Dr. Harjono Ponorogo

Dosen Pembimbing : Rika Maya Sari, S. Kep. Ns., M. Kes

WIWIN AMBARWATI
18613165

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2021
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Wiwin Ambarwati

NIM : 18613165
Tgl. Pengkajian : 20 April 2021

I. IDENTITAS KLIEN
Nama / inisial : Ny. S
Umur : 56 th
No. register : 450563
Agama : Islam
Alamat : Kauman
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh Tani
Tanggal MRS : 17 April 2021 / 22.00 WIB
Diagnosa Medis : Hidronefrosis

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Nyeri perut bawah sebelah kiri hingga pinggang
Saat Pengkajian : Klien mengatakan nyeri perut bawah sebelah kiri hingga
pinggang

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak bisa BAK dan nyeri perut bawah
sebelah kiri. Lalu keluarga membawa klien ke Puskesmas Sumoroto Jam 22.00, tetapi
belum ada perubahan, sehingga oleh pihak keluarga, kliedirujuk ke RSUD Dr. Harjono
pada jam 01.00. Setelah dilakukan pemeriksaan klien di dirawat diruang mawar
selama 3 hari lalu dipindahkan ke raung flamboyan pada hari selasa, 20 April 2021.
Pada saat pengkajian klien terlihat lemah dan menahan nyeri, klien mengatakan nyeri
saat berkemih, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk, nyeri dirasakan pada perut bawah
sebelah kiri hingga pinggang, skala nyeri 5, nyeri muncul saat berkemih.
IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
sebelumnya. Klienmengatakan mempunyai penyakit jantung dan sudah 2x dirawat di
RSUD Dr. Harjono.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan tidak mempunyaki penyakit menular, tetapi klien mengatakan
mempunyai penyakit hipertensi yaitu ibu klien.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya
Klien mengatakan sebelum sakit kurang menjaga kesehatannya, klien berharap
cepat sembuh dan segera pulang.

b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien

Keluarga berharap klien cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya.

c. Pola Interaksi dan Komunikasi

Klien dapat berinteraksi dan komunikasi dengan baik.

d. Pola Pertahanan
Ketika klien merasakan nyeri klien melakukan tarik nafas.

e. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama islam, kien sholat 5 waktu, saat sakit klien tidak melaksanakan
sholat.

f. Pengkajian Konsep Diri

- Gambaran diri : klien memerlukan bantuan orang lain saat sakit.
- Ideal diri : klien ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti
biasanya.
- Harga diri : klien khawatir jika penyakitnya tidak kunjung sembuh.
- Identitas diri : klien seorang perempuan, bekerja sebagai buruh tani.
- Peran diri : klien seorang ibu rumah tangga
 g. Genogram

Keterangan :

: Perempuan : Klien

: Laki – Laki : Meninggal

=== : Menikah ------- : Tinggal serumah

h. Keadaan Umum

- KU : lemah
- Kesadaran : Composmentis
- GCS : E4V5M6
- Terpasang infus Nacl 16 tpm
- TD : 140/90 mmHg
- RR : 20 x/menit
- N : 92 x/menit
- S : 36℃

i. Kepala dan wajah

I : bentuk simetris, penyebaran rambut merata, rambut beruban, ekspresi wajah
menahan sakit

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

j. Telinga

I : bentuk simetris, terdapat sedikit serumen, pendengaran baik

P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

k. Mata
I : konjungtiva merah muda, sklera putih, kornea mata hitam
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

l. Hidung
I : tidak ada cuping hidung, tidak ada polip
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

m. Mulut
I : mukosa bibir kering, gigi lengkap, tidak ada stomatitis
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

n. Leher
I : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
o. Payudara
I : bentuk payudara simetris, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

p. 1. Pemeriksaan paru
I : pengembangan dada kanan dan kiri sama
P : vokal frremitus kanan dan kiri sama
P : sonor
A : tidak ada suara tambahan (vesikuler)

2. Pemeriksaan Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : tidak ada nyeri tekan, ictuscordis teraba di ICS midlavikula sinistra
P : reguler
A : tunggal BJ I, BJ II lup dup

q. Pemeriksaan Abdomen
I : tidak ada lesi, tidak ada benjolan
A : bising usus 12 x/menit
P : timpani seluruh lapang abdomen
P : ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba, tidak teraba massa

r. Pemeriksaan Integumen
I : tidak ada lesi
P : turgor kulit kembali < 3 detik

s. Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstremitas)

I : tidak ada kelemahan ekstremitas
P : KO (5555), edema (-), fraktur (-), atropi (-)

t. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus

Jenis kelamin klin perempuan, tidak ada edema, terpasang kateter
u. Pemeriksaan Status Neurologis
N I Olfaktorius : klien dapat membedakan bau
N II Optikus : penglihatan klien baik
N III Okulomotorius : klien dapat menggerakkan bola mata
N IV Toklearis : klien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan
bawah
N V Trigeminus : klien dapat merasakan sensori nyeri
N VI Abdusen : reflek pupil miosis isokor
N VII Facialis : klien dapat mengerutkan dahi
N VIII Akustikus : pendengaran klien baik
N IX Glosofaringeus : klien dapat membedakan rasa manis dan pahit
N X Vagus : klien dapat berbicara dan menelan
N XI Assesorius : klien dapat mengangkat bahu
N XII Hipoglosus : klien dapat menjulurkan lidah
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
a. Nutrisi - Klien mengatakan - Klien tidak
makan sehari 2 kali menghabiskan
sehari dengan menu makanan yang
sayur, tahu, tempe, disediakan rumah
porsi habis sakit dengan menu
- Klien mengatakan sayur bening, nasi,
minum air putih 8 – tahu, ayam, porsi nasi
9 gelas sehari, klien hanya habis
suka minuman manis seperempat, sayur
tidak dimakan, karena
saat klien makan klien
merasa mual
- Klien minum air putih
< 8 gelas sehari

b. Eliminasi BAB/ - Klien BAK 4 – 5 kali - Klien BAK 5 – 6 kali

BAK sehari, warna kuning, sehari, warna urin
bau khas urin coklat keruh, urin
- Klien BAB 1 kali keluar hanya seddikit
sehari, warna - Klien belum BAB
kuning, konsistensi selama di rumah sakit
padat, bau khas feses

c. Istirahat - Klien mengatakan - Klien tidur sewaktu –

jarang tidur siang waktu
- Klien tidur malam - Tidur malam pukul
pukul 22.00 bangun 20.00
pukul 03.00

d. Personal Hygine - Klien mandi dan - Klien hanya disibin

gosok gigi 2 kali setiap pagi dan sore
sehari - Klien hanya kumur
setiap pagi dan sore
 - Ganti pakaian sehari - Ganti pakaian 1 kali
1 kali sehari

e. Aktifitas - Klien setiap harinya Semua aktivitas dibantu

bekerja sebagai buruh oleh keluarga
tani dan penjual daun
jeruk

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal : 17 – 04 – 2021 / 02 : 00 : 52

Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin (HBG) 13.9 g/dl 11.7-15.5
Eritrosit (RBC) 5.70 10^6/uL 3.8-5.2
Leukosit (WBC) H 12.9 10^3/uL 4.1-10.9
Hematokrit 44.3 % 36.0-56.0
Trombosit (PLT) 222 10^3/uL 150-450
MCV 87.4 fL 80.0-100.0
MCH 27.4 pg 28.0-36.0
L
MCHC 31.4 g/dL 21.0-37.0
RDW-CV 15.9 % 10.0-16.5
PDW 17.9 % 12.0-18.0
MPV 5.7 fL 5.0-10.0
PCT 0.13 % 0.10-1.0

Hitung Jenis (diff)

Eosinofil
Basofil 2.2 % 0.0-6.0
Neutrofil 0.5 % 0.0-2.0
Limfosit 64.3 % 42.0-85.0
Monosit 24.0 % 11.0-49.5
Neutrofil Absolut 6.0 10^3/uL 0.0-9.0
Limfosit Absolut 8.7 10^3/uL
NLR 3.1
KIMIA KLINIK 2.81
Glukosa Strip 187
IX. Penatalaksanaan
Tanggal : 20 – 04 – 2021
1. Infus Nacl 16 tpm
2. Anbacim 2 x 1, dosis 2 x 750 mg
3. Ketorolac 3 x 1, dosis 3 x 30 mg
4. Ranitidine 2 x 1, dosis 2 x 25 mg
5. Furosemide 1 x 1, dosis 1 x 2 mg

X. ANALISA DATA
Nama : Ny. S
Umur : 56 th
Reg : 450563
Tanggal Kelompok Data Penyebab Masalah
20/04/2021 DS : Agen pencedera Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri perut fisiologis
bawah sebelah kiri hingga
pinggang
DO :
- Klien tampak meringis
menahan nyeri
- Klien tampak lemah
- P : nyeri saat berkemih
Q : nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk
R : nyeri dirasakan pada
perut bawah sebelah kiri
hingga pinggang, S : skala
nyeri 5
T : nyeri muncul saat
berkemih.
20/04/2021 DS : Penyempitan Gangguan
Klien mengatakan urinnya ureter eliminasi urin
hanya keluar sedikit
DO :
Warna urin klien coklat keruh
 20/04/2021 DS : Faktor psikologis Resiko defisiit
- Klien mengatakan tidak nutrisi
mau mkan
- Klien merasa mual saat
makan
DO :
- Klien hanya menghabiskan
makan seperempat porsi
- Klien tampak lemah

XI. DAFTAR MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan penyempitan ureter
3. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis
XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. S
Umur : 56 th
Reg : 450563
No Diagnosa Keperawatan Luaran dan Kriteria Intervensi
(SDKI) Hasil (SLKI) (SIKI)
Nyeri akut berhubungan Intervensi utama :
1. Setelah dilakukan
dengan agen pencedera Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan
fisiologis Objektif
selama 2x24 jam
Definisi : 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan tingkat
Pengalaman sensorik atau karakteristik, durasi,
nyeri pasien menurun
emosional yang berkaitan frekuensi,kualitas,
Luaran Utama :
dengan kerusakan jaringan intensitas nyeri
Tingkat Nyeri
aktualatau fungsional, 2. Identifikasi skala
1. Keluhan nyeri
dengan onset mendadak nyeri
menurun
atau lambat dan berinteraksi 3. Identifikasi respon
2. Meringis
ringan hingga berat yang nyeri non verbal
menurun
berlangsung kurang dari 3 4. Identifikasi faktor
3. Sikap protektif
bulan. yang memperberat
menurun
Penyebab : dan memperingan
4. Gelisah menurun
a. Agen pencedera nyeri
5. Kesulitan tidur
fisiologis Terapeutik
menurun
b. Agen pencedera 1. Berikan teknik
6. Frekuensi nadi
kimiawi nonfarmakologis
membaik
c. Agen pencedera fisik untuk mengurangi
7. Tekanan darah
Gejala & Tanda Mayor rasa nyeri
membaik
Subjektif Edukasi
1. Mengeluh nyeri 1. Jelaskan penyebab,
Objektif periode, dan pemicu
1. Tampak meringis nyeri
2. Bersikap protektif 2. Anjurkan
3. Gelisah menggunakan
analgetik secara tepat
 4. Frekuensi nadi Kolaborasi
meningkat 1. Kolaborasi pemberian
5. Sulit tidur analgetik, jika perlu
Gejala & Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah
meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Diaforesis

XIII. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
Umur : 56 th
Reg : 450563
DX Tanggal Tindakan Keperawatan TTD
1 20/04/2021
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri
R/, P : nyeri saat berkemih
Q : nyeri yang dirasakan seperti ditusuk
R : nyeri dirasakan pada perut bawah sebelah
kiri hingga pinggang
S : skala nyeri 5
 T : nyeri muncul saat berkemih.
2. Memberikan injeksi ketorolac
R/ klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
3. Melatih teknik distraksi dan relaksasi
R/ klien tampak lebih nyaman
4. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
R/ klien kooperatif dan memahami apa yang
disampaikan

XIV. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. S
Umur : 56 th
Reg : 450563

DX Tanggal Perkembangan TTD

1. 20/04/2021 S : klien mengatakan masih sedikit nyeri dan lemas
O : klien masih tampak lemah, TD : 140/90 mmHg,
RR : 20 x/menit, N : 92 x/menit, S : 36℃
A : nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. 21/04/2021 S : klien mengatakan sudah tidak nyeri
O : klien masih tampak lemah, TD : 130/90 mmHg,
RR : 22 x/menit, N : 88 x/menit, S : 36℃
A : nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis teratasi
P : intervensi dihentikan