LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Ny A” PASIEN SLE

Dosen pengampu :

Disusun Oleh:
DWI APRI

HAJIZAH

RITA INES RESPATI

DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
2020-2021
 KASUS FIKTIF
Seorang perempuan bernama Ny.A usia 35 tahun datang ke UGD dengan keluhan
merasa tidak nyaman dengan kulit memerah pada daerah pipi dan leher,awalnya
kecil namun setelah satu minggu ukuran tersebut bertambah lebar,nyeri,dan terasa
kaku seluruh persendian terutama pagi hari,dan kurang nafsu makan.Pada
pemeriksaan fisik diperoleh ruam pada pipi dengan batas tegas,peradangan pada
siku,lesi pada leher.Pasien ketika bertemu dengan orang selalu menunduk dan
menutupi wajahnya dengan masker.Tekanan darah 110/80 mmHg,RR
20x/menit,nadi 90x/menit,Suhu 37◦C

1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama : Ny,A
Umur : 35th
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Mariental : menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : sunda
Alamat : Pandeglang,banten
No. Medrec : 24.08.01
No. Rawat : 01.08.24
Dx. Medis : SLE (Systemic lupus erythematosus)
Tgl. Masuk : 17 Maret 2021
Tgl. Pengkajian : 18 Maret 2021
Penanggung Jawab
 Nama : Tn B
Umur : 38th
Pekerjaan : Pedagang di pasar
Hubungan dengan Pt : Suami
Keluhan Utama : merasa tidak nyaman dengan kulit memerah pada daerah pipi
dan leher
a) Riwayat Kesehatan Sekarang : dengan keluhan merasa tidak nyaman
dengan kulit memerah pada daerah pipi dan leher,awalnya kecil namun
setelah satu minggu ukuran tersebut bertambah lebar,nyeri,dan terasa kaku
seluruh persendian terutama pagi hari

Pasien datang ke rumah sakit dengan

b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Pasien tidak memiliki penyakit sebelumnya
b) Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
seperti ini
c) Pemeriksaan fisik :
1. Tanda-tanda vital
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : composmentis kualitatif(GCS= E4 M5 V4)
c. Tekanan darah : 110/80 MmHg
d. Nadi : 90x/mnt
e. Suhu : 370 C
f. RR : 20x/mnt
2. Antropometri
BB = 45 Kg
TB = 165 cm
IMT = BB/TBXTB
= 16,6
 3. Pemeriksaan head to toe

- Kepala : Bentuk kepala oval, rambut ada kerontokan dan kulit kepala
tampak bersih, berwarna hitam.
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik.
- Hidung Bentuk simetris, bersih, gerakan cuping hidung tidak ada
- Mulut : Mukosa bibir terlihat kering, tidak ada lesi, lidah terasa pahit.
- Telinga : Telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada lesi, tidak
ada serumen, tidak memakai alat bantu.
- Leher : Bentuk leher lurus sejajar, tidak ada benjolan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
- Dada : bentuk simetris, tidak ada edema dan tidak ada lesi
- Jantung
Inspeksi: Ictus kordis tidak Nampak
Palpasi: Ictus kordis teraba di intercostal VI linea
aksilaris, akral hangat
Perkusi: Suara redup di daerah jantung
Auskultasi : BJ I dan BJ II normal, mur-mur (-), gallop (-)
- Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,
Palpasi : Focal fremitus kanan dan kiri sama, RR 20
x/menit
Perkusi : Resonan diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara paru – paru veskuler,
- Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak gambaran vena pada abdomen,
asites (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskutasi : Peristaltik usus 8 x/menit
- Genitalia : Bersih
- Kulit : Warna kulit pucat, konjungtiva tidak anemis, CRT kembali dalam
2 detik, telapak tangan dan kaki hangat, kulit teraba hangat
- Ekstremitas : Akral hangat, pulsasi arteri lemah
1. Pola kebiasaan sehari-hari :
No Pola Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Pola nutrisi
makan 3x/hari
- makan dengan jenis bubur
Makan 2-3x/hari
halus.
frekuensi dengan jenis minum air putih 3-4
jenis karbohidrat, protein gelas/hari.
serat dengan jumlah
yang sedang. minum
- jumlah
air putih sebanyak 6-
8 gelas/hari.
jenis minuman
2 Pola istirahat & Klien mengatakan Klien megatakan
tidur tidur siang 2-3 tidur siang 1 jam/
jam/hari, dan pada hari, dan pada
malam hari 6-8 malam hari klien
jam/hari. hanya bias tidur
nyenyak 2 jam
selebihnya tidak
nyenyak.
3 Personal Higiene Klien mandi Klien mandi 2x/hari
2-3x/hari, keramas 2 dengan di lap
harisekali, memotong menggunakan air
kuku saat sudah hangat
terlihat panjang
4 Eliminasi

BAB
Klien BAB 1x/hari Klien BAB 1x/hari
dengan konsistensi dengan konsistensi
- frekuensi lunak, berwarna lunak berwarna
 konsistensi kuning kecoklatan, kuning kecoklatan
dan berbau khas. dan berbau khas.
warna Klien

BAK

- frekuensi
Klien BAK 5-7x/hari BAK 5-6x/hari,
warna
warna kuning jernih
dengan bau khas
urine.
5 Pola aktivitas Aktivitas sebagai Aktiivitas
Ibu rumah tangga terganggu akibat
yang mengurus keluhan yang
rumah,suami dank e dialami
3 anaknya
6 Kebiasaan lain Pasien tidak Pasien mengurangi
memiliki kebiasaan kebiasaan yang
lain seperti tidak bermanfaat
merokok ataupun
meminul alcohol

1. Data Psikologis
1. Status Emosi
Pasien dapat mengkontrol emosinya ,pasien cepat tersinggung, saat marah
pasien akan diam dan tidak berbicara.

2. Kecemasan Klien
Tingkat kecemasan klien sedang

3. Konsep Diri
 a. Citra tubuh
Pasien menyukai segala bentuk tubuh dari dirinya
b. Identitas diri
status pasien sudah menikah pasien bekerja sebagai Ibu rumah tangga
c. Peran
Ibu dari 3 orang anak ,warga masyarakat
d. Ideal diri
Klien berharap untuk segera sembuh.
e. Harga diri
Klien merasa tenang karena ada keluarga yang selalu menemaninya

4. Koping mekanisme yang digunakan

Sebelum dirawat klien dapat beraktivitas dengan baik dan berkomunikasi
dengan baik,setelah dirawat aktivitas pasien sedikit terganggu namun
masih mampu berkomunikasi
2. Data Sosial
1. Pola Komunikasi
Bagaimana gaya bicara cerewet, tenang, waspada, apakah spontan
dalam memberikan jawaban, menolak atau merespon, bahasa non
verbal (bahasa tubuh, komunikasinya jelas, kooperatif atau tidak)
2. Pola Interaksi
Tenang dan sedikit lemah ,jelas.
a. Dengan perawat : baik
b. Dengan keluarga : baik
c. Dengan klien lain : baik

3. Data Spiritual
1. Motivasi religi klien
pasien selalu ingat kepada Allah SWT.
2. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Klien mengatakan penyakitnya merupakan cobaan dari Allah SWT.
3. Pelaksanaan ibadah sebelum / selama dirawat
Sebelum sakit pasien beribadah dengan lancar dan tidak ada
gangguan
D. Data penunjang
1. Data pemeriksaan lab
Jenis test Kegunaan
Test Flurensi Untuk menentukan antinuclear antibody
(ANA),positif dengan titer tinggi pada
98% penderita SLE
Pemeriksaan Untuk menentukan SLE
DMA
Test Sifilis Untuk menentukan positif atau tidaknya
SLE

a) Program terapi
 Terapi farmakologi
 Terapi nonfarmakologi

ANALISA DATA
No Tanggal Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS : - Penyakit SLE Intoleransi
 aktivitas
Mencetus
penyakit
 DO : inflamasi pada
organ
 Pasien

tampak
Sendi
lemas

Psien berbaring di Antiris
tempat tidur 
Intoleransi
aktivitas

2 DS : - Penyakit SLE Kerusakan

 integritas kulit
DO : Mencetus
 Pasien penyakit
merasakan inflamasi pada
nyeri organ

 Adanya 

kemerahan Kulit

pada kulit.
Integritas kulit

4. Masalah Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan dan kelelahan
2. Kerusakan integritas kulit b.d sessitivitas cahaya,ruam kulit dan lopecia

No Masalah SLKI SIKI Rasional

Keperawatan
1 Intoleransi Setelah Manajemen Energi
aktivitas b.d dilakukan asuhan
Observasi:
kelemahan dan pengobatan  identifikasi gangguan  Untuk
fungsi tubuh yang
kelelahan selama 3x24jam mengetahui
 diharapkan mengakibatkan kelelahan gangguan
Monitor kelelahan fisik
pasien: fungsi tubuh
dan emosional
 Monitior pola dan jam yang
-Perasaan lemah tidur
menurun mengakibatka
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama n kelelahan
-Warna kulit
melakukan aktifitas  Untuk
membaik
Terapeutik
- Kecepatan  Sediakan lingkungan yang mengetahui
nyaman dan rendah kelelahan fisik
berjalan stimulus
meningkat  Lakukan latihan rentang dan emosional
gerak pasif dan/atau aktif pada pasien
 Berikan aktifitas distraksi
yang menenangkan  Untuk
 Pasilitasi duduk di sisi mengetahui
tempat tidur,jika tidak
dapat berpindah atau pola dan jam
berjalan tidur pasien
Edukasi
 Anjurkan tirah baring  Agar pasien
 Anjurkan melakukan merasa
aktivitas secara bertahap
nyaman pada
 Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan saat
gejala kelelahan tidak
beristirahat
berkurang
Kolaborasi  Agar pasien
 Kolaborasi dengan ahli
bisa bergerak
gizi tentang cara
dengan aktif
meningkatkan asupan
makanan
2 Kerusakan Setelah Perawatan integritas kulit
integritas kulit dilakukan asuhan
Observasi
b.d sessitivitas pengobatan  Identifikasi penyebab  bertujuan
gangguan integritas kulit
cahaya,ruam selama 3x24jam untuk
(mis:perubahan
kulit dan diharapkan sirkulasi,perubahan status mengetahu
nutrisi,penurunan
lopecia pasien:
kelembaban,suhu i penyebab
lingkungan
-Tekstur gangguan
 membaik ekstrem,penurunan integritas
mobilitas)
-Kemerahan  kulit
menurun  Terapeutik  Untuk
 Ubah posisi tiap 2 jam
-Pigmentasi tirah baring menghindari
abnormal  Gunakan produk berbahan terjadinya alergi
menurun ringan/alami dan
pada kulit
hipoalergik pada kulit
-Sensai sensitif  Untuk
membaik  Gunakan produk berbahan
memenuhi
patrolium atau minyak
pada kulit kering asupan air
Edukasi
 Agar terhindar
 Anjurkan minum air yang
cukup dari paparan
 Anjurkan meningkatkan suhu ekstrem
makan buah dan sayur
 Anjurkan menghindari  Untuk
terpapar suhu ekstrem memenuhi
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi kebutuhan
nutrisi

8. Implementasi keperawatan

No Waktu/tgl Implementasi Keperawatan Nama & TTD

1 18 maret  Mengidentifikasi gangguan
fungsi tubuh yang
2020
mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik
dan emosional
 Memonitior pola dan jam
tidur
 Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
 Menyediakan lingkungan
 yang nyaman dan rendah
stimulus
 Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
 Mempasilitasi duduk di sisi
tempat tidur,jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
 Menganjurkan tirah baring

2  Mengidentifikasi penyebab
gangguan integritas kulit
(mis:perubahan
sirkulasi,perubahan status
nutrisi,penurunan
kelembaban,suhu lingkungan
ekstrem,penurunan mobilitas)
 Menganjurkan untuk
menggunakan produk
berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
 Menganjurkan untuk
menggunakan produk
berbahan patrolium atau
minyak pada kulit kering
 Menganjurkan minum air
yang cukup
 Mengannjurkan
meningkatkan makan buah
dan sayur
 Menganjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
 Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

Catatan Perkembangan Keperawatan

No Tanggal Perkembangan Nama & TTD
 (SOAP)
1 Catatan perkembangan
dilakukannya dengan tindakan
keperawatan:
S:

 Pasien merasa lemah

 Kecepatan berjalan
menurun
O:


A:
 Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P:

 Intervensi di lanjutkan
dengan berkolaborasi
dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan
makanan

2 Catatan perkembangan
dilakukannya dengan tindakan
keperawatan:

S:
 Kemerahan pada kulit
pasien belum membaik

O:
 
A:
 Kerusakan integritas kulit
belum teratasi
P:
 Intervensi di lanjutkan

DAFTAR PUSTAKA
PPNI (2016). Standar Diagnosis Kkeperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI.
PPNI (2018).Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan , Edisi 1.Jakarta :DPP PPNI.
PPNI ((2018). Standar Keperawatan Indonesia: Definisi dan kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1.Jakarta : DPP PPNI