Nama : Rizky Yanti Sagala

Kelas : 2.1
Nim : 180204023

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : mei 2020 No. Register : 01-16-66-76

Jam Pengkajian : 11:00 Tgl. MRS : mei 2020
Ruang/Kelas : melati

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D Nama : Ny. E
Umur : 47 Th Umur : 39 Th
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan : Buruh Alamat : Jalan Selabintana RT 02/05
Gol. Darah :O Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Jalan Selabintana RT 02/05    

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Klien datang ke Poskesdes untuk memeriksakan kehamilannya sebagai kunjungan
ulang. 

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Klien mengeluh luka di daerah mandibula dan dada sebelah kiri yang tampak masih
basah dan bernanah.

C. DIAGNOSA MEDIS
Diabetes Tipe I

D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 18 Agustus 2005 klien mengeluh luka masih basah, dan
bernanah.  Tampak luka nekrotik di dada kiri dengan diameter ± 10 cm × 5 cm dengan
 kedalaman ± 2 cm. Luka masih tampak basah dan mengeluarkan nanah bila klien banyak
bergerak. Klien mengatakan merasa nyaman bila verban lukanya diganti

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Menurut penuturan istri klien diabetes mellitus sejak  ± 4 tahun yang lalu tetapi tidak
pernah dikontrol dan klien pernah dirawat di RS dengan kasus demam berdarah  ± 5
tahun yang lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pada saat dikaji klien dan keluarga mengatakan bahwa dalam keturunan klien tidak
diketahui adanya penyakit yang sama seperti klien.

E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan Makan 3x/hr, Diit DM :1900
kebutuhan nutrisi dan 1Porsi dihabiskan kkal
cairan (Makan dan dengan makanan Klien makan 3
tambahan lauk ´ sehari, ¼ porsi,
Minum)
pauk dan buah- diit bubur nasi,
buahan tidak ada sayuran dan
pantangan dalam tempe buah
makan dan tidak pepaya.
ada alergi
terhadap
makanan.
Klien minum 7-8
Klien minum 6-7 gelas sehari
gelas sehari, dengan air putih
minum air putih

Pola Eliminasi
BAB : Klien BAB 1 BAB selama 2
´sehari minggu hanya 2
Konsistensi  ´ konsistensi 
lembek warna lembek dan
kuning dan bau kehitaman
khas
BAK : BAK 7-9´ sehari
BAK 7-8´ sehari tida ada keluhan
tida ada kesulitan saat BAK warna
saat Bak bau khas urine kuning
 warna urine jernih
kuning jernih

Pola Istirahat Tidur

Siang Klien mengatakan Klien tidur siang 
tidak pernah tidur tidak tentu
siang

Klien mulai tidur Klien mulai tidur

Malam malam jam 20.30 malam jam 21.00-
–04.30 WIB 05.30 WIB
Pola Kebersihan Diri
(Personal Hygiene)
Mandi Klien mandi 2 Klien hanya di lap
´ sehari 1´ sehari
Gosok gigi
Klien gosok gigi 2 Klien belom
´ sehari gosok gigi tetap
hanya oral hygine

Keramas Klien keramas 2 Belum pernah

´ seminggu mencuci rambut.

Aktivitas Lain Klien bekerja Klien hanya

sebagai pembuat berbaring di
alat-alat rumah tempat tidur saja.
tangga ( mebel)

2. Riwayat Psikologi
Emosi klien stabil klien belum paham betul tentang penyakitnya, klien bertanya apakah
penyakitnya bisa sembuh dan klien bertanya apakah penyakitnya menular keorang lain
Konsep Diri:
         1. Gambaran diri
klien menerima keadaan tubuhnya sekarang yang sekarang ini.
2.  Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh ingin kembali kumpul dengan keluarga dan
masnyarakat sekitar klien.
3.  Harga diri
Klien mengatakan tidak merasa rendah diri dengan keadanya sekarang ini.
4.  Peran diri
 Klien seorang suami dan seorang bapak dari keempat anaknya. Klien mengatakan
perannya tidak terganggu karena istri dan anak-anaknya selalu menemaninya.

3. Riwayat Sosial
Klien adalah seorang ayah dari empat orang anak, klien cukup kooperatif terhadap
perawatan yang diberikan klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain, hubungan klien
dengan perawat baik dan dapat bekerjasama.

4. Riwayat Spiritual
Pada saat dikaji keluarga klien mengatakan bahwa klien beragama islam dan sangat
percaya akan adanya Allah SWT. Selalu beribadah 5 waktu dan aktif juga di pengajian
masjid, dan sekarang keluarga klien selalu berdoa akan kesembuhannya dan berharap
untuk cepat pulang.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Compos Mentis, klien dapat merespon dengan tepat terhadap stimulus, orientasi terhadap
lingkungan, orang, waktu dan tempat respon motorik 6, verbal 5, mata 4, nilai GCS 15 .

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD: 120 / 80 mmHg TD: 120 / 80 mmHg
HR: 120 x /mnt HR: 120 x /mnt
RR: 24 x / mnt RR: 24 x / mnt
SUHU: 37 0 C SUHU: 37 0 C

3. Pemeriksaan Wajah
Mata : simetris
Hidung : tidak ada pembengkakan
Mulut : tampak kotor
Telinga : tedak ada peradangan

4. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

Kepala : simetris
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
Paru : normal chest
Dada : simetris
Retaksi otot bantu pernapasan –
Pola napas : normal
 Suara napas area paru

6. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk : cembung
Hepar : tidak teraba
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Rambur pubis : bersih
Penis : tidak ada nyeri tekan
Skrotum dan testis : tidak ada benjolan

8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada luka baring

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Odema : ada, odema di kaki sebelah kiri
Fraktur : tidak ada fraktur
Gib : tidak ada gib

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran / Penghidu / tengorokan

pendengaran : masih tajam
penciuman : dapat membedakn bau farfum dan kopi
tenggorokan : tidak ada nyeri tekan

11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Pada saat dikaji refleks pupil baik, bentuk pupil isokor. Kiri dan kanan 0,3 mm.
Penglihatan klien dapat membaca ± 50 cm.seklera pucat tidak ada edema palpebra.dan
konjungtiva merah muda.

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

Gcs : 15

13. Pemeriksaan Kulit/Integument

Warna kulit : sawo matang
Rekstur : halus
Turgor : normal
Kelenturan : baik
Struktur : tegang
Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
 Darah lengkap
Kadar gula darah (kgd)

G. TINDAKAN DAN TERAPI

Infus NaCl Parenteral 20 tts/mnt

   Orasic                     2 x 1 amp        IV       
   Cefotaxim               2 x 1gr             IV
   Ulceranin                 2 x 1 amp        IV
   Glibenclamide         2 x 1 tab          Oral
   Garamicin                1 amp dalam 1 labu NaCL untuk kompres luka

Preceptee
TTD

( Nama Lengkap )