RENCANA TINDAKAN

Nama Pasien : Tn. SL

NO MR : 01 83 36
TUJUAN
N DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWA
Goal Objektif
TAN
1 Gangguan Gangguan Dalam jangka waktu 1 1. Kaji tingkat kesadaran dengan 1. Tingkat kesadaran merupakan
Perfusi perfusi x 24 jam setelah GCS indikator terbaik adanya
Jaringan jaringan dilakukan tindakan perubahan neurologi.
Serebral serebral keperawatan masalah 2. Kaji pupil, ukuran, respon 2. Mengetahui fungsi Nervus
berhubungan teratasi klien dapat teratasi terhadap cahaya, gerakan mata. optikus dan nervus okulomotorik
dengan dengan kriteria hasil : 3. Kaji refleks kornea dan refleks 3. Menurunnya refleks kornea dan
kerusakan - tingkat kesadaran gag. refleks gag indikasi kerusakan
aliran darah Compos Mentis, pada batang otak.
otak sekunder - orientasi orang, 4. Monitor tanda vital setia 1 jam 4. Adanya perubahan tanda vital
(oedema tempat, dan seperti respirasi menunjukkan
cerebral) memori baik, kerusakan pada batang otak.
5. Pertahankan kepala tempat tidur
- tekanan perfusi 5. Memfasilitasi drainasi vena dari
30-40 derajat dengan posisi
jaringan cerebral otak
leher tidak menekuk.
lebih dari 60
6. Pertahanan kepatenan jalan
MmHg, 6. Mempertahankan adekuatnya
napas, suction jika perlu,
 - fungsi sensori berikan oksigen 100 % sebelum oksigen, suction dapat
motorik normal. suction dan suction tidak lebih meningkatkan TIK.
dari 15 detik.
7. Berikan obat sesuai program 7. Mencegah komplikasi lebih dini
dan monitor efek samping
2 Bersihan jalan Klien dapat Dalam jangka waktu 1 1. Kaji frekwensi napas, 1. Pernapasan yang tidak teratur,
napas tidak mempertah X 24 jam setelah kedalaman,irama setiap 1-2 jam. seperti apnea, pernapasan cepat
efektif ankan pola dilakukan tindakan atau lambat kemungkinan
berhubungan napas yang keperawatan masalah adanya gangguan pada pusat
dengan adanya efektif klien dapat teratasi pernapasan pada otak.
penumpukan selama dengan criteri%a : 2. Auskultasi bunyi napas setiap 1- 2. Salah satu komplikasi cedera
secret dalam Rr : 20 x/i 2 jam. kepala adalah adanya gangguan
perawatan Ronchi : - pada paru-paru.
SpO2 : 100% 3. Pertahankan kebersihan jalan 3. Mempertahankan adekuatnya
Irama dan kedalaman napas, suction jika perlu, suplay oksigen keotak.
Normal berikan oksigen sebelum
suction.
4. Memaksimalkan ekspansi paru.
4. Berikan posisi semifowler
5. Meningkatkan suplay oksigen ke
5. Berikan oksigen sesuai program.
otak.
6. Berikan nebulisher sesuai
6. Mengencerkan dahak
program
3 Hipertermi Klien akan Dalam jangka waktu 1 1. Pantau TTV terutama Suhu tiap 1. TTV merupakan cara untuk
berhubungan mempertah x 24 jam setelah 2 Jam mengetahui keadaan umum
dengan ankan suhu dilakukan tindakan pasien terutama suhu tubuhnya.
peningkatan tubuh keperawatan maslah 2. Beri cairan sesuai kebutuhan 2. Mengganti kebutuhan cairan
metabolisme normal klien dapat teratasi pasien tubuh.
selama dengan criteria : 3. Beri kompres air hangat atau 3. Dengan kompres dingin akan
dalam - Suhuh tubuh : 36- dingin. terjadi perpindahan panas secara
masa 37˚c konduksi dan kompres hangat
perawatan - Nadi dan RR dalam akan mendilatasi pembuluh
rentang normal darah.
4. Pantau suhu lingkungan 4. Suhu ruangan harus dirubah agar
dapat mempertahankan suhu
tubuh pasien
5. Kolaborasi dalam pemberian 5. Pemberian anti piretik untuk
obat anti piretik dan antibiotic penurunan panas, anti biotic
untuk mencegah infeksi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. SL

NO MR : 01 83 36
Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal keperawatan

21 Mei 2015 Gangguan Perfusi 08.00 Mengkaji tingkat kesadaran 21 Mei 2015
Jaringan Serebral dengan GCS Jam 12.00
berhubungan Hasil : kesadaran : semikoma S : Tidak terkaji karena pasien tidak
dengan kerusakan GCS 8 (E2, M4, V2) sadar
aliran darah otak 08.05 Mengkaji pupil, ukuran, respon O:
sekunder (oedema terhadap cahaya, gerakan mata - Kesadaran SemiComa, GCS: 8 (E2 M4 V2),
cerebral) Hasil : pupil isokor ukuran 2,5 - Pupil isokor ukuran 2,5 cm
cm, respon cahaya (+), gerakan - Terpasang Gudle, suction berkala
mata (-) - Terpasang Nackcolar
Mengkaji refleks kornea dan - Terpasang NGT tertutup
08.10
refleks gag. - Posisi head up 30˚
Hasil : reflex kornea (+), reflex - Terdapat luka tembak dipelipis kiri
gag (-) - TTV
Memonitor TTV tiap jam TD: 110/70mmHg
08.20
Hasil : RR: 30x/i
TD : 110/70 MmHg HR: 120x/is
S : 40˚ C Suhu: 40˚C
 HR : 120 x/menit
RR : 30 x/menit
SPO2 : 99 %
08.30
Mempertahankan kepala tempat
tidur 30-40 derajat dengan posisi
leher tidak menekuk
Hasil : posisi head up 30˚
09.00
Mempertahanan kepatenan jalan
napas, memberikan oksigen
sebelum suction dan suction
tidak lebih dari 15 detik
Hasil : terpasang OPA, terpasang
02 via NRM 8-10 lpm
09.05
Memberikan obat sesuai program
dan monitor efek samping
Hasil : diberikan Phenytoine 100
mg / 8 jam / iv, Citicholine 250
mg /12 jam / iv, Monitol 100 cc /
6 jam / iv (Drips selama 15
menit)
SPO2: 98-99%
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya,
gerakan mata.
3. Kaji refleks kornea dan refleks gag.
4. Monitor tanda vital setia 1 jam
5. Pertahankan kepala tempat tidur 30-40 derajat
dengan posisi leher tidak menekuk.
6. Pertahanan kepatenan jalan napas, suction jika
perlu, berikan oksigen sebelum suction dan
suction tidak lebih dari 15 detik
7. Berikan obat sesuai program dan monitor efek
samping
 09.10
Bersihan jalan Mengkaji frekuensi napas, Jam 12.00
napas tidak efektif kedalaman irama setiap 1-2 jam S : Tidak terkaji karena pasien tidak sadar
berhubungan Hasil : frekuensi napas 28-30 x/i , O :
- Pasien bernafas dengan menggunakan oksigen
dengan adanya kedalaman iramanya teratur ada
NRM 8-10 lpm
penumpukan retraksi dinding dada - RR: 28-30x/I, irama regular
sekret 09.20 Mengauskultasi bunyi napas - Terpasang Gudle, suction berkala
setiap 1-2 jam - Auskultasi bunyi napas ronchi (+)
Hasil : bunyi napas ronchi (+) - Secret (+) warna putih kental
09.30
Mempertahankan kebersihan - Gelisah
jalan napas, melakukan suction A : Masalah belum teratasi
jika perlu P : Intervensi dilanjutkan
Hasil : dilakukan suction ada 1. Kaji frekwensi napas, kedalaman,irama setiap
secret (+) 1-2 jam.
09.40 Memberikan oksigen sebelum 2. Auskultasi bunyi napas setiap 1-2 jam.
suction 3. Pertahankan kebersihan jalan napas, suction
Hasil : SPO2 99% jika perlu, berikan oksigen sebelum suction.
Memberikan nebulisher sesuai 4. Berikan posisi semifowler
09.45
program 5. Berikan oksigen sesuai program.
Hasil : diberikan bisolvon 3 cc + 6. Berikan nebulisher sesuai program
NacL 0,9% 2 cc
Memberikan oksigen sesuai
10.00
 program
Hasil : terpasang 02 via NRM 8
lpm, SP02 99%

Hipertermi 10.10 Memantau TTV terutama Suhu Jam 12.00

berhubungan tiap 2 Jam S : Tidak terkaji karena pasien tidak sadar
dengan Hasil : O:
peningkatan TD: 110/70mmHg - TTV :
metabolisme Suhu: 40˚C TD: 110/70mmHg
RR: 28-30x/i Suhu: 40˚C
HR: 120x/i RR: 28-30x/i
SPO2: 98-99% HR: 120x/i
10.20 Memberikan cairan sesuai SPO2: 98-99%
kebutuhan pasien - Akral hangat
Hasil : 1500 cc/24 jam A : Masalah belum teratasi
Memberikan kompres air hangat P : Intervensi dilanjutkan
10.30
atau dingin 1. TTV merupakan cara untuk mengetahui
Hasil : dilakukan kompres air keadaan umum pasien terutama suhu tubuhnya.
dingin 2. Mengganti kebutuhan cairan tubuh.
Berkolaborasi dalam pemberian 3. Dengan kompres dingin akan terjadi
10.40
obat anti piuretik dan antibiotic perpindahan panas secara konduksi dan
Hasil : diberikan Paracetamol kompres hangat akan mendilatasi pembuluh
100 mg / 6 jam / IV dan darah.
Meropenem 1 gr /8 jam/ IV 4. Untuk mengurangi resiko demam dan
mengurangi respon hiperterrmi
5. Suhu ruangan harus dirubah agar dapat
mempertahankan suhu tubuh pasien
6. Pemberian anti piretik untuk penurunan panas,
anti biotic untuk mencegah infeksi.