1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. “B”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA BRONKHIALE DI RUANG

SAKURA RSUD Dr. R. SOSODORO DJATIKOESOEMO BOJONEGORO

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Mitha Krisna Pratiwi, AMd, Kep

Tanggal Pengkajian : 16 Okt – 18 Okt 2019

Ruangan : Sakura (Paru)

1. Biodata

Nama : Ny. B No. Reg : 20.49.49

Umur : 37 tahun Tgl. MRS : 15 Okt 2019

Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 16 Okt 2019

Alamat : Ngumpak Dalem

Pendidikan : (-)

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Diagnosis medis : Asma Bronkiale

2. Keluhan utama

Pasien mengatakan sesak nafas.

3. Riwayat penyakit sekarang

3 hari sebelum MRS pasien mengalami jatuh di kamar mandi, lalu pasien

sesak setelah dirawat 3 hari dirumah pasien tidak sembuh dan pasien

mengalami sesak yang terus menerus dan di mana pasien sulit untuk bernafas

sehingga keluarga pasien langsung membawa pasien ke RSUD Dr. R.

Sosodoro Djatikoesomo Bojonegoro pada hari minggu tanggal 16 Okt 2019

 2

pukul 12.00 WIB lalu oleh UGD dipindah di Ruang Paru dengan diagnosa

medis Asma Bronkhiale dengan pemeriksaan (TD : 110/70 mmHg, N : 84

x/mnt, RR : 28 x/mnt).

4. Riwayat penyakit yang lalu

 1 bulan yang lalu pasien pernah MRS di Ruang Sakura dengan keluhan yang

sama, yaitu Asma.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien

(Asma).

Genogram :
X X X X X X X X

X X X X X X X X X X X

X X Px X X X X X

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan
X
: Meninggal
X
: Meninggal
Px
: Pasien

: Tinggal satu rumah

 3

6. Riwayat psikososial dan spiritual

a. Psikososial

- Rumah : hubungan pasien dengan keluarga maupun tetangga baik

dan pasien juga bisa bersosialisasi dengan masyarakat

setempat.

- RS : hubungan pasien dengan dokter dan perawat serta pasien

yang lain baik.

b. Spiritual

- Rumah : pasien rajin dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu.

- RS : untuk sementara pasien mengatakan tidak bisa melaksanakan

ibadah/sholat karena kondisi pasien lemah dan pasien

hanya berdoa agar cepat sembuh dari penyakit yang

dideritanya sekarang.

7. Pola aktivitas sehari-hari

a. Pola nutrisi dan cairan

- Rumah : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam nutrisi,

makan setiap hari 3 x sehari dengan nasi biasa, sayur-

sayuran dan lauk pauk, berat badan pasien 42 Kg, minum

(air putih) 7 gelas sehari  1500 cc.

- RS : selama di rumah sakit pasien tidak mau makan, karena kalau

makan langsung muntah (hanya makan 2 sendok makan

dari porsi yang disediakan RS), minum (air putih+teh

hangat) 5 gelas air putih + 2 gelas teh ( 1500 cc sehari).

Berat badan pasien 40 Kg.

 4

b. Pola eliminasi

BAB

- Rumah : pasien BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek, warna

kecokletan.

- RS : selama di rumah sakit pasien BAB 1 x/hari dengan

konsistensi lembek, warna kecoklatan.

BAK

- Rumah : pasien BAK 4-5 x/hari dengan konsistensi cair warna

kuning

- RS : pasien BAK  4 x/hari ( 1000 cc/hari) dengan warna

kekuning-kuningan.

c. Pola istirahat tidur

- Rumah : pasien mengatakan tidak bisa tidur karena sesak nafasnya,

pasien jarang tidur siang tidur tidur dengan memakai bantal

2 mulai jam (21.00-04.00 WIB), pasien batuk dan sesak

ringan.

- RS : pasien mengatakan sudah bisa tidur karena sudah

mendapatkan O2, tetapi pasien masih sering terbangun.

Pasien hanya bisa tidur selama ½ jam.

d. Pola aktifitas kerja dan latihan

- Rumah : karena umurnya sudah tua dan menderita penyakit sesak,

oleha anak-anaknya pasien tidak boleh melakukan aktivitas

apapun.
 5

- RS : pasien hanya berbaring lemah di tempat tidur dikarenakan

kondisinya yang sesak. Semua kebutuhan pasien dibantu

oleh perawat dan keluarga.

e. Pola kebersihan

- Rumah : pasien mandi 2 x/hari, sikat gigi 2 x/hari dan ganti pakaian

2 x/hari.

- RS : selama di rumah sakit pasien hanya disibin 1 x/hari, sikat gigi

1 x/hari dan ganti baju 1 x/hari.

f. Pola kepercayaan

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya berasal dari Tuhan

Yang Maha Esa.

g. Pola koping (penanganan stres)

Pasien mengatakan selama mempunyai masalah pasien selalu

memendamnya sendiri dan tidak menceritakan kepada orang terdekat

seperti anak dan istrinya.

8. Keadaan / penampilan / kesan umum pasien

Pasien mengatakan takut dengan keadaannya sekarang, pasien tampak

bingung, pasien tampak tengang, ekspresi wajahnya menunjukkan bahwa

pasien tampak cemas. Terpasang infus RL 20 tetes/menit.

9. Tanda-tanda vital

Suhu : 36,20C 36,5-37,40C

Nadi : 96 x/menit 72-84 x/menit

Tekanan Darah : 100/80 mmHg (Sistole 120-130/70-90 diastole) mmHg

Respirasi : 28 x/menit 18-24 x/menit.

 6

10. Pemeriksaan fisik

a. Pemeriksaan Kepala dan Leher

- Kepala : Inspeksi : tidak terdapat lesi, penyebaran rambut

merata, terdapat uban, wajah tampak

menyeringai dan lemas.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan.

- Leher : Inspkesi : tampak simetris, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid

- Mata : Inspeksi : Tampak simetris, sklera mata tampak

putih, konjungtiva tampak anemis.

- Telinga : Inspeksi : tampak simetris, tidak ada serumen.

- Hidung : Inspeksi : tampak adanya gerakan cuping hidung,

tidak ada polip, bentuk simetris.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.

b. Pemeriksaan kuku dan kulit

- Kulit

Inspeksi : terdapat lesi pada tangan akibat garukan, tampak sianosis.

Palpasi : teraba hangat, turgor kulit jelek, sianosis.

- Kuku

Inspeksi : kuku tampak kotor dan terdapat cianosis, CRT > 2 detik.

c. Pemeriksaan payudara dan ketiak (bila diperlukan)

- Inspeksi : payudara kanan dan kiri tampak simetris.

- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada nyeri

tekan.
 7

d. Pemeriksaan thorax / dada

Inspeksi : dada kanan dan kiri tampak simetris tampak adanya

penarikan otot bantu pernafasan, tidak tampak pernafasan

cuping hidung.

Palpasi : taktil frematus negatif, pasien selalu memegangi dadanya

karena terasa sakit.

Perkusi : terdengar suara sonor.

Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan seperti ronchi dan

wheezing.

e. Jantung

Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II tunggal, tidak terdengar suara

tambahan baik galops dan murmur.

Palpasi : teraba letak jantung didada sebelah kiri ICS 4 dan 5.

Batas Jantung.

Kanan atas  ICS 2 LCS (D) Kanan bawah  ICS 4 LS (S)

Kiri atas  ICS (S) Kiri bawah  4,5 MCL (S)

f. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : ada lesi pada nomor 6

1 2 3
4 5 6 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada perut lumbal kiri
7 8 9
Perkusi : terdengar suara tympani.

Auskultasi : suara peristaltik melemah 12 x/menit.

g. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Genetalia : tidak terdapat lesi dan tidak terdapat nyeri tekan.

Anus : tidak terdapat lesi dan tidak terdapat nyeri tekan.

 8

h. Pemeriksaan muskuloskeletal

Inspeksi : tidak terdapat kelumpuhan, tidak terdapat lesi pada ekstremitas

atas dan bawah

+5 +5
+5 +5

i. Pemeriksaan neurologi

- Kesadaran pasien compos metis.

- Bicara jelas, lancar, tidak kesulitan dalam menerima pembicaraan.

- Gerakan ekstremitas atas dan bawah tidak ada gangguan GCS : 4-5-6

4 : dapat membuka mata dengan spontan

5 : dapat berkomunkasi dengan baik.

6 : mengikuti perintah.

j. Pemeriksaan status mental

Pasien tidak menunjukkan gejala disorientasi orang, waktu, dan tempat.

k. Pemeriksaan penunjang medis

Hasil pemeriksaan penunjang medis tanggal 16 Okt 2019

Name Normal
BGA (Blood Gas Analysis)
- PH : 7,472 - 7,35 – 7,45
- PCO2 : 31,8 - 35 – 45
- HCO3 : 22,7 - 21 – 29 mEg/L
- Bule l x cess : 0,0 -  2 mEg/L
- PO2 : 25,9 - 20 – 28
- Sat O2 : 52,4% - > 95%
- C + CO2 : 23,7
 9

Parameter Nilai Flag Satuan Nilai satuan

WB 4,5 H 103 / l 4,8 – 10,8
LY% 8,0 L % 20,0 – 40,0
MO% 0,7 - % 0,0 – 11,0
GR% 91,3 H % 40,0 – 70,0
LY# 0,9 L 103 / l 1,0 – 4,3
MO# 0,1 - 103 / l 0,0 – 1,2
GR# 10,5 H 103 / l 1,9 – 7,6
EOS < 0,7 -
RBC 4,52 - 106 / l 4,20 – 5,40
HGB 12,1 - g/dl 12,0 – 16,0
HCT 35,6 L % 37,0 – 47,0
PLT 251 - 103 / l 150 - 450

Name Result Unit Range Detail

Globulin 2,50 mg/dl 2,3 – 2,5 Normal
Total protein 6,3 gr/dl 6,4 – 8,3 Normal
Albumin 4,0 gr/dl 3,4 – 5,5 Normal
Bilirubin total 1,98 mg/dl 0,2 – 1 Hight
Bilirubin direk 0,36 mg/dl 0 – 0,3 Hight
SGPT 876 u/i 6 – 30 Hight
SGOT 346 u/i 7 – 32 Hight
Creatinin 1,41 mg/dl 0,6 – 0,9 Hight
Glucose 427 mg/dl 108 Hight
Sodium 128 mEg/L 135 – 145 Low
Kalium 4,0 mEg/L 3,6 – 4,8 Normal
Chlorida 98 mEg/L 100 - 108 Low
 10

l. Pelaksanaan/Therapi

- Aminopilin dirp 1 ampul/fles (bronkodilator)

- Cefotaxime Inj 2 x 1g

- Nairet 4 x ½ cc = 4 x 0,25 mg (mengencerkan dahak)

m. Harapan klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Pasien dan keluarganya berharap untuk kesembuhan pasien.

Bojonegoro, 19 Okt 2019

Perawat

--------------------
 11

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. B

Umur : 54 tahun
No. Reg : 20.49.49
No DS/DO Etiologi Masalah
1. Ds : Pasien mengatakan sesak Peradangan pada bronkus Gangguan pola nafas
nafas.  tidak efektif
Do : Pasien nampak sesak nafas. penyempitan saluran
Pasien terpasang O2 pernafasan
S : 36,20C, RR : 28x/menit, TD 
: 100/80 mmHg, N : sesak
96x/menit. 
BGA : PH : 7,472, PCO2 : 31,8 gangguan pola nafas
2. Ds : Pasien mengatakan bahwa Hiper sekresi bronkus Gangguan
suster saya tidak mau makan  pemenuhan
karena kalau saya makan akumulasi sekret kebutuhan nutrisi
langsung muntah 
Do : Pasien tampak muntah nafsu makan menurun
Porsi makan hanya 2 sendok (anioreksia)
BB : 40 kg 
gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
3. Ds : Pasein mengatakan bahwa jika Penyumbatan diding Gangguan rasa
saya bernafas dada saya terasa bronkus nyaman nyeri
sakit 
Do : Pasien tampak menyeringai suplai O2 dalam paru
pasien pucat. berkurang
Pasien sering memegangi 
dadanya pembengkakan
Skala nyeri berat : 8 
0
S : 36,2 C, RR : 28x/menit, TD gangguan rasa nyaman
: 100/80 mmHg, N : nyeri
96x/menit.
4. Ds : Pasien mengatakan meskipun Penyempitan saluran Gangguan
 12

No DS/DO Etiologi Masalah

sudah terpasang O2 tetapi saya pernafasan pemenuhan istirahat
juga sering terbangu karena  tidur
sesak sesak
Do : Pasien sering menguap, pasien 
tampak lemah, konjungtiva gangguan istirahat tidur
anemis, pasien tampak
mengantuk
S : 36,20C, RR : 28x/menit, TD
: 100/80 mmHg, N :
96x/menit.
5. Ds : Pasien mengatakan badannya Nafsu makan menurun Ganguan pemenuhan
terasa lemah.  ADL
Do : Pasien tampak lemah. kelemahan otot
Pasien hanya berbaring di 
tempat tidur. aktivitas berkurang
Aktivitas pasien dibantu oleh 
keluarga dan perawat, pasien gangguan pemenuhan
malas makan, pasien sesak ADL
nafas.
S : 36,20C, RR : 28x/menit, TD
: 100/80 mmHg, N :
96x/menit.
6. Ds : Pasien mengatakan saya takut Asma Gangguan
dengan kondisi saya saat ini  psiokologis cemas
Do : Pasien sering menanyakan Kurangnya pengetahuan
keadaannya, pasien bingung, 
ekspresi wajah tegang Cemas
S : 36,20C, RR : 28x/menit, TD
: 100/80 mmHg, N :
96x/menit.
 13

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. B

Umur : 54 tahun
No. Reg : 20.49.49

No Tanggal / Hari Diagnosa Keperawatan

1. 16 Okt 2019 Gangguan pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
Senin penyempitan saluran pernafasan yang ditandai pasien
mengatakan sesak nafas, pasien tampak sesak, terpasang
O2, S : 36,20C, RR : 28x/menit, TD : 100/80 mmHg, N :
96x/menit.
2. 16 Okt 2019 Gangguan nyaman nyeri berhubungan dengan
Senin vasokonstriksi bronkus yang ditandai pasien
mengatakan jika saya bernafas dada saya terasa sakit,
pasien tampak menyeringai, pasien pucat, pasien sering
memegangi dadanya, skala nyeri berat : 8, S : 36,2 0C,
RR : 28x/menit, TD : 100/80 mmHg, N : 96x/menit.
3. 16 Okt 2019 Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan
Senin dengan mual dan muntah yang ditandai dengan pasien
mengatakan saya tidak mau makan karena kalau saya
makan saya langsung muntah, pasien muntah, porsi
makan 2 sendok makan, BB : 40 kg.
4. 16 Okt 2019 Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan
Senin dengan sesak yang ditandai dengan pasien mengatakan
meskipun sudah terpasang O2, akan tetapi saya juga
sering terbangun karena sesak, pasien sering meguap,
pasien tampak lemah, konjungtiva anemis, pasien
tampak mengantuk, S : 36,20C, RR : 28x/menit, TD :
100/80 mmHg, N : 96x/menit.
5. 16 Okt 2019 Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan
Senin kelemahan fisik yang ditandai dengan pasien
mengatakan saya merasa lemah suster, pasien tampak
lemah, pasien berbaring di tempat tidur, semua
 14

No Tanggal / Hari Diagnosa Keperawatan

kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dan perawat, S :
36,20C, RR : 28x/menit, TD : 100/80 mmHg, N :
96x/menit.

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. B
Umur : 54 tahun
No. Reg : 20.49.49
No. Dx. Tujuan
1. I Tujuan jangka pendek :
Efektifnya pola nafas setelah
diberi tindakan keperawatan
5 – 7 jam
Kriteria hasil :
- Sesak berkurang
- Pasien agak segar
Tujuan jangka panjang :
Efektifitas pola mafas setelah
diberi tindakan keperawatan
selama 2 – 3 hari
Kriteria hasil :
- Sesak hilang
- Pasien tampak segar
2. II Tujuan jangkan pendek :
Setelah dilakukan tindakna
keperawatan selama 5-7 jam.
Kriteria hasil :
- Nyeri berkurang
- Pasien mampu adaptasi
nyeri
Tujuan jangka panjang :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2-3 hari
Kriterian hasil :
- Nyeri berkurang sampai
hilang
3. III Tujuan jangka pendek :
15
Intervensi Rasional
1. Kaji frekuensi atau 1. Mengetahui ketidak
kedalaman pernafasan normalan respirasi
2. Berikan O2 2. Memenuhi )2 dalam
tubuh
3. Auskultasi area paru 3. Ronchi terdengar
inspirasi atau ekspirasi
4. Berikan posisi semifowler 4. Peninggian kelala tempat
tidur mempermudah
fungsi pernafasan dengan
menggunakan gravitasi
5. Dorong atau bantu 5. Memberikan pasien
pernafasaan abdomen beberapa cairan untuk
mengatasi dispnea.
6. Kolaborasi dengan ti 6. Mengurangi sesak dan
medis dalam pemberian memenuhi O2 dalam
O2 dan obat anti sesak tubuh.
1. Kaji tingkat nyeri 1. Mengetahui
perkembangan pasien
2. Beri posisi yang nyaman 2. Pasien rileks dan
menahan sakit
3. Anjurkan pasien untuk 3. Mengurangi nyeri
mennarik nafas dalam
jika nyeri timbul
4. Beri penjelasan pasien 4. Agar pasien mengerti
tentang penyebab nyeri penyebab nyeri
1. Memberikan penjelasan 1. Supaya pasien mengerti

No. Dx. Tujuan
Setelah diberi tindakan
keperawatan selama 5-7 jam
kebutuhan nutrisi terpenuhi
Tujuan jangka panjang :
Setelah diberi tindakan
keperawatan selama 2-3 hari
kebutuhan nutrisi pasien
terpenuhi
Kriteria hasil :
- Pasien menghabiskan
porsi makan yang
diberikan
- BB meningkat
4. IV Tujuan jangkan pendek :
Gangguan pemenuhan
istirahat tidur terpenuhi
setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
Kriteria hasil :
- Pasien bisa tidur
- Pasien tampak segar
Tujuan jangka panjang :
Gangguan istirahat tidur
teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2-3
hari
Kriteria hasil :
- Pasien tidur 7-8 jam /hari
- Pasien tampak segar
5. V Tujuan jangka pendek :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5-7 jam
Kriteria hasil :
- Pasien dapat melakukan
16
Intervensi Rasional
pada keluarga dan pasien tentang pentinga
tentang pentingnya kebutuhan nutrisi
kebutuhan nutrisi 2. Mengetahui
2. Mengobservasi pola perkembangan pasien
nutrisi pasien
3. Memberikan makanan 3. Supaya mempunyai rasa
dalam keadaan hangat ketertarikan untuk makan
4. Memberikan makanan 4. Supaya nutrisi pasien
sedikit demi sedikit tapi terpenuhi tanpa harus
sering memaksa pasien untuk
makan
1. Berikan lingkungan yang 1. Mempermudah pasien
aman dan nyaman untuk tidur
2. Instruksikan tindakan 2. Perasaan tenang dan
relaksasi rileks membantu pasien
untuk cepat tidur
3. Batasi pengunjung 3. Kebisingan dapat
mengganggu tidur pasien
4. Tenangkan perasaan 4. Mempercepat proses
pasien tidur
5. Kolaborasi dengan tim 5. Menenangkan kondisi
medis dalam pemberian pasien sehingga dapat
O2 dan obat anti sesak mempermudah pasien
untuk tidur
1. Berikan lingkungan yang 1. Menyediakan energi yang
tenang dan batasi digunakan untuk
pengunjung sesuai dengan penyembuhan aktivitas
keperluan dan posisi duduk tegak
diyakini menurunkan

No. Dx. Tujuan
aktivitas ringan
Tujuan jangka panjang :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2-3 hari
Kriteria hasil :
- Pasien dapat melakukan
aktivitas ringan, misalnya
minum sendiri
17
Intervensi Rasional
aliran darah ke kaki yang
mencegah sirkulasi
optimal ek saluran hati
2. Ubah posisi dengan 2. Meminimalkan tekanan
sering, berikan perawatan pada area tertentu untuk
kulit yang baik menurunkan resiko
kerusakan jaringan
3. Berikan posisi yang 3. Posisi yang nyaman akan
nyaman dengan miring mengurangi terjadinya
kanan dan miring kiri kelelahan
4. Berikan aktivitas pasien 4. Aktivitas yang berlebihan
jika pasien ingin sesuatu, akan menjadi cepat lelah
misalnya ingin bAK,
ingin minum
5. Observasi TTV 5. Mengetahui
perkembangan pasien
 18

LEMBAR PELAKSANAAN
Nama Pasien : Ny. B
Umur : 54 tahun
No. Reg : 20.49.49

Dx Tanggal Jam Implementasi

1. 16 Okt 2019 07.00 1. Memberikan posisi semi fowler
08.00 2. Menganjurkan pasien untuk nafas dalam jika pasien
sesak
09.00 3. Mengauskultasi bunyi paru, yaitu ada ronchi
12.00 4. Memberikan therapy dokter, yaitu memberikan obat
injeksi secara sub cutan (nairet 4 x ½ cc) pada pasien
14.00 5. Observasi TTV
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR :
28 x/menit.
6. Memberikan Paracetamol dan minum yang hangat
2. 16 Okt 2019 07.00 1. Observasi TTV
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR :
28 x/menit.
08.00 2. Mengobservasi tingkat nyeri. Skala nyeri berat : 8
09.00 3. Memberikan posisi semi fowler
4. Memberikan penjelasan tentang penyebab nyeri
13.00 5. Observasi TTV
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR :
28 x/menit.
3. 16 Okt 2019 07.00 1. Observasi TTV
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR :
28 x/menit.
08.00 2. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
pentingnya nutrisi bagi kesehatan tubuh
09.00 3. Menobservasi pola nutrisi pasien, pasien habis 2
sendok makan.
11.00 4. Memberikan makanan sedikit tapi sering. Setiap jam
2 sendok
4. 16 Okt 2019 07.00 1. Mengobservasi TTV
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR :
 19

Dx Tanggal Jam Implementasi

28 x/menit.
08.00 2. Membrikan lingkungan yang maan dan nyaman
- Membersihkan sekitar tempat tidur
09.00 - Membetasi pengunjung
11.00 3. Memberikan ndikungan kesembuhan pada pasien.
Memberikan semangat pada pasien
12.00 4. Memberikan terapi dokter
- Memberikan obat nairet secara sub cutan pada
pasien dengan dosis 4 x ½ cc
5. 16 Okt 2019 07.00 1. Observasi TTV
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR :
28 x/menit.
08.00 2. Mengubah posisi pasien dengan memiringkan pasien
ke kanan dan kiri
09.00 3. Membantu aktivitas pasien
10.00 - Memberikan makan pada pasien
11.00 - Membantu memberikan minum pada pasien
08.00 - Membantu memandikan pasien di tenpat tidur
 20

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Ny. B
Umur : 54 tahun
No. Reg : 20.49.49

Tanggal Dx Catatan Perkembangan

16 Okt 2019 I S : Pasien mengatakan sesak nafas.
O : Pasien tampak sesak nafas.
Pasien terpasang O2, TD : 11/80 mmHg, N : 84
x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28 x/menit.
BGA : PH = 7,472, PCO2 = 31,8
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan No. 1, 2,
3, 4, 5
16 Okt 2019 S : Pasien mengatakan jika saya bernafas dada saya teras
sakit
O : Pasien tampak menyerinagi
Pasien pucat
Pasie sering memegangi hidung
Skala nyeri berat : 8
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28
x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan No. 1, 2,
3, 4
16 Okt 2019 II S : Pasien mengatakan saya tidak mau makan karena kalau
saya makan langsung muntah
O : Pasien muntah
Porsi makan 2 sendok
BB : 40 kg
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28
x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan 1, 2,3,4
16 Okt 2019 S : Pasien mengatakan meskipun sudah memakai O2 tapi
saya sering terbangun saat tidur, kerana sesak
 21

Tanggal Dx Catatan Perkembangan

O : Pasien sering menguap
Pasien tamapk lemah
Konjungtiva anemis
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28
x/menit..
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan 1, 2, 3, 4
16 Okt 2019 III S : Pasien mengatakan saya merasa lemas
O : Pasien tampak lemas
Semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan
keluarga
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28
x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan
dilanjutkandipertahankan 1, 2, 3, 4, 5
 22

EVALUASI HASIL
Nama Pasien : Ny. B
Umur : 54 tahun
No. Reg : 20.49.49

Tanggal Dx Catatan Perkembangan

16 Okt 2019 I S : Pasien mengatakan sesak nafas.
O : Pasien tampak sesak nafas.
Pasien terpasang O2, TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit,
S : 36,2 0C, RR : 28 x/menit.
BGA : PH = 7,472, PCO2 = 31,8
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan No. 1, 2,
3, 4,
16 Okt 2019 II S : Pasien mengatakan jika saya bernafas dada saya teras
sakit
O : Pasien tampak menyerinagi
Pasien pucat
Pasie sering memegangi hidung
Skala nyeri berat : 8
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28
x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan No. 1, 2,
3, 4
16 Okt 2019 III S : Pasien mengatakan saya tidak mau makan karena kalau
saya makan langsung muntah
O : Pasien muntah
Porsi makan 2 sendok
BB : 40 kg
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28
x/menit.
 23

Tanggal Dx Catatan Perkembangan

A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan 1, 2,3,4
16 Okt 2019 IV S : Pasien mengatakan meskipun sudah memakai O2 tapi
saya sering terbangun saat tidur, kerana sesak
O : Pasien sering menguap
Pasien tamapk lemah
Konjungtiva anemis
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28
x/menit..
A : Masalah belum teratasi.
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan 1, 2, 3, 4
16 Okt 2019 V S : Pasien mengatakan saya merasa lemas
O : Pasien tampak lemas
Semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan
keluarga
TD : 11/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 36,2 0C, RR : 28
x/menit.
A : Masalah belum teratasi
P : Rencana tindakan keperawatan dipertahankan 1, 2, 3, 4,
5

Mengetahui

Kepala ruang
Wijaya Kusuma Yang Membuat

Nasuhan, S,Kep., Ners. Mitha Krisna Pratiwi, AMd, Kep.

NIP. 19680807 199603 1 005 NIP. 19860831 200903 2 001