BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen
asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat
menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala
tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin
meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.
Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan
profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian
dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi
keterampilan berkomunikasi, keterampilan mendokumentasikan proses
keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.
Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang dibutuhkan oleh semua
orang. Untuk dapat berfungsi secara normal, maka setiap orang memerlukan
istirahat dan tidur yang cukup. Pada kondisi istirahat dan tidur, tubuh
melakukan proses pemulihan untuk mengembalikan stamina tubuh hingga
berada dalam kondisi yang optimal.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien dengan
kebutuhan istirahat dan tidur ?

C. Tujuan
Untuk mengetahui cara pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien
dengan kebutuhan istirahat dan tidur.

1
D. Manfaat
1. Bagi penulis untuk memenuhi tugas Dokumentasi keperawatan dan sebagai
bentuk pengaplikasian teori pembelajaran.
2. Bagi pembaca agar menambah wawasan pembaca mengenai
pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien dengan kebutuhan
istirahat dan tidur.
3. Bagi perkembangan IPTEK untuk menambah khasanah perkembangan
tentang pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien dengan
kebutuhan istirahat dan tidur.

2
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Laporan Pendahuluan Gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

1. Pengertian Istirahat dan Tidur
a. Istirahat
Kata “istirahat” mempunyai arti yang sangat luas meliputi bersantai
menyegarkan diri, dalam menganggur setelah melakukan aktivitas, serta
melepaskan diri dari apa pun yang membosankan, menyulitkan, atau
menjengkelkan. Dengan demikian, dapat dikatakan bahwa istirahat
merupakan keadaan yang tenang, rileks, tanpa tekanan emosional dan
beban dari kecemasan (ansietas).
Makna istirahat dan kebutuhan tidur bervariasi pada setiap individu.
Istirahat bermakna ketenangan, relaksasi tanpa stres emosional, dan
bebas dari ansietas. Oleh karena itu, istirahat tidak selalu bermakna tidak
beraktivitas; pada kenyataannya, beberapa orang menemukan ketenangan
dari beberapa aktivitas tertentu seperti berjalan di udara segar. Saat
istirahat diprogramkan untuk seorang klien, perawat dan klien harus
sama-sama mengetahui apakah klien tidak boleh beraktivitas dan apakah
inaktivitas tersebut melibatkan seluruh tubuh atau bagian tubuh (misal:
sebuah lengan) (Budiarti, 2014).
b. Tidur
Tidur merupakan suatu keadaan tidak sadar di mana persepsi dan
reaksi individu terhadap lingkungan menurun atau hilang, dan dapat
dibangunkan kembali dengan indra atau rangsangan yang cukup. Tujuan
seseorang tidur tidak jelas diketahui, namun diyakini tidur diperlukan
untuk menjaga keseimbangan mental emosional, fisiologis, dan
kesehatan (Budiarti, 2014).

3
 2. Fungsi Tidur
a. Tidur memberi pengaruh fisiologis pada sistem saraf dan struktur tubuh
lain.
b. Tidur memulihkan tingkat aktivitas normal dan keseimbangan normal di
antara bagian sistem saraf.
c. Tidur juga penting untuk sintesis protein, yang memungkinkan terjadinya
proses perbaikan. Peran tidur dalam kesejahteraan psikologis paling
terlihat dengan memburuknya fungsi mental akibat tidak tidur. Individu
dengan jumlah tidur yang tidak cukup cenderung menjadi mudah marah
secara emosional, memiliki konsentrasi yang buruk, dan mengalami
kesulitan dalam membuat keputusan (Budiarti, 2014)

3. Pola Tidur Berdasarkan Tingkat Perkembangan Usia

Tingkat
Perkembangan/ Pola Tidur Normal
Usia
Tidur 14-18 jam sehari, pernafasan teratur, gerak tubuh
sedikit, 50% tidur NREM, banyak waktu tidurnya
Bayi baru lahir
dilewatkan pada tahap III dan IV tidur NREM. Setiap
siklus sekitar 45-60 menit.
Tidur 12-14 jam sehari, 20-30% tidur REM, tidur lebih
Bayi
lama pada malam hari dan punya pola terbangun sebentar
Tidur sekitar 10-12 jam sehari, 25% tidur REM, banyak
tidur pada malam hari, terbangun dini hari berkurang,
Toddler
siklus bangun tidur normal sudah menetap pada umur 2-3
tahun
Tidur sekitar 11 jam sehari, 20% tidur REM, periode
terbangun kedua hilang pada umur 3 tahun. Pada umur 5
Pra sekolah
tahun, tidur siang tidak ada kecuali kebiasaan tidur sore
hari.
Tidur sekitar 10 jam sehari, 18,5% tidur REM. Sisa waktu
Usia sekolah
tidur relatif konstan.
Remaja Tidur sekitar 8,5 jam sehari, dan 20% tidur tahap III-IV.

4
 Tidur sekitar 7-9 jam sehari, 20-25% tidur REM, 5-10%
Dewasa muda tidur tahap I, 59% tidur tahap II, dan 10-20% tidur tahap
III-IV.
Tidur sekitar 7 jam sehari, 20% tidur REM, mungkin
Dewasa pertengahan
mengalami insomnia dan sulit untuk dapat tidur.
Tidur sekitar 6 jam sehari, 20-25% tidur REM, tidur tahap
IV nyata berkurang kadang-kadang tidak ada. Mungkin
Dewasa tua
mengalami insomnia dan sering terbangun sewaktu tidur
malam hari.
Sumber : (Budiarti, 2014)

4. Faktor Yang Mempengaruhi Istirahat dan Tidur

Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur setiap orang berbeda-beda. Ada
yang kebutuhannya terpenuhi dengan baik. Ada pula yang mengalami
gangguan. Seseorang bisa tidur ataupun tidak dipengaruhi oleh beberapa
faktor, di antaranya sebagai berikut:
a. Status kesehatan
Seseorang yang kondisi tubuhnya sehat memungkinkan ia dapat tidur
dengan nyenyak. Tetapi pada orang yang sakit dan rasa nyeri, maka
kebutuhan istirahat dan tidurnya tidak dapat dipenuhi dengan baik
sehingga ia tidak dapat tidur dengan nyenyak.
b. Lingkungan
Lingkungan dapat meningkatkan atau menghalangi seseorang untuk
tidur. Pada lingkungan yang tenang memungkinkan seseorang dapat tidur
dengan nyenyak. Sebaliknya lingkungan yang ribut, bising dan gaduh
akan menghambat seseorang untuk tidur.
c. Stres psikologis
Cemas dan depresi akan menyebabkan gangguan pada frekuensi tidur.
Hal ini disebabkan karena pada kondisi cemas akan meningkatkan
norepinefrin darah melalui sistem saraf simpatis. Zat ini akan
mengurangi tahap IV NREM dan REM.
d. Diet

5
 Makanan yang banyak mengandung L-Triptofan seperti keju, susu,
daging, dan ikan tuna dapat menyebabkan seseorang mudah tidur.
Sebaliknya, minuman yang mengandung kafein maupun alkohol akan
mengganggu tidur.
e. Gaya hidup
Kelelahan dapat memengaruhi pola tidur seseorang. Kelelahan tingkat
menengah orang dapat tidur dengan nyenyak. Sedangkan pada kelelahan
yang berlebihan akan menyebabkan periode tidur REM lebih pendek.
f. Obat-obatan
Obat-obatan yang dikonsumsi seseorang ada yang berefek menyebabkan
tidur, ada pula yang sebaliknya mengganggu tidur. Misalnya, obat
golongan amfetamin akan menurunkan tidur REM (Budiarti, 2014).

5. Gangguan – gangguan Tidur dan Penanganannya

a. Insomnia
Insomnia merupakan ketidakmampuan untuk mencukupi kebutuhan tidur
baik secara kualitas maupun kuantitas. Seseorang yang terbangun dari
tidur, tetapi merasa belum cukup tidur dapat disebut mengalami insomnia
(Japardi, 2002).
1) Ada tiga jenis insomnia diantaranya:
a) Insomnia inisial: ketidakmampuan seseorang untuk dapat memulai
tidur.
b) Insomnia intermitten: ketidakmampuan untuk memepertahankan
tidur atau keadaan sering terjaga tidur.
c) Insomnia terminal: bangun secara dini dan tidak dapat tidur lagi
2) Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan seseorang mengalami
insomnia diantaranya adalah rasa nyeri, kecemasan, ketakutan,
tekanan jiwa, dan kondisi yang tidak menunjang untuk tidur.
3) Perawat dapat membantu klien mengatasi insomnia melalui
pendidikan kesehatan, menciptakan lingkungan yang nyaman, melatih

6
 klien relaksasi, dan tindakan lainnya. Ada beberapa tindakan atau
upaya-upaya yang dapat dilakukan untuk mengatasi insomnia yaitu:
a) Memakan makanan berprotein tinggi sebelum tidur, seperti keju
atau susu
b) Usahakan agar selalu beranjak tidur pada waktu yang sama
c) Hindari tidur di waktu siang atau sore hari
d) Berusaha untuk tidur hanya apabila merasa benar-benar kantuk dan
tidak pada waktu kesadaran penuh
e) Hindari kegiatan-kegiatan yang membangkitkan minat sebelum
tidur
f) Lakukan latihan-latihan gerak badan setiap hari, tetapi tidak
menjelang tidur
g) Gunakan teknik-teknik pelepasan otot-otot serta meditasi sebelum
berusaha untuk tidur

b. Somnambulisme
Somnambulisme merupakan gangguan tingkah laku yang sangat
kompleks mencakup adanya otomatis dan semipurposeful aksi motorik,
seperti membuka pintu, menutup pintu, duduk di tempat tidur, menabrak
kursi, berjalan kaki dan berbicara. Somnambulisme ini lebih banyak
terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Seseorang yang
mengalami somnabulisme mempunyai risiko terjadinya cedera.
Upaya yang dapat dilakukan untuk mengantisipasi somnabulisme
yaitu dengan membimbing anak. Upaya lain yang dapat dilakukan untuk
mengatasi somnabulisme adalah dengan membuat lingkungan yang
nyaman dan aman, serta dapat pula dengan menggunakan obat seperti
Diazepam dan Valium.

c. Enuresis
Enuresis adalah kencing yang tidak disengaja (mengompol). Terjadi
pada anak-anak dan remaja, paling banyak terjadi pada laki-laki.

7
 Penyebab secara pasti belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang dapat
menyebabkan enuresis seperti gangguan pada bladder, stres, dan toilet
training yang kaku. Upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah
enuresis anatara lain: hindari stres, hindari minum yang banyak sebelum
tidur, dan kosongkan kandung kemih (berkemih dulu)

d. Narkolepsi
Narkolepsi merupakan suatu kondisi yang dicirikan oleh keinginan
yang tak terkendali untuk tidur. Dapat dikatakan pula narkolepsi adalah
serangan mengantuk yang mendadak sehingga ia dapat tertidur pada
setiap saat di mana serangan tidur (kantuk) tersebut datang.
Penyebab narkolepsi secara pasti belum jelas, tetapi diduga terjadi
akibat kerusakan genetika sistem saraf pusat dimana periode REM tidak
dapat dikendalikan. Serangan narkolepsi ini dapat menimbulkan bahaya
apabila terjadi pada waktu mengendarai kendaraan, pekerja yang bekerja
pada alat-alat yang berputar-putar, atau berada di tepi jurang.
Obat-obat agripnotik dapat digunakan untuk mengendalikan
narkolepsi yaitu sejenis obat yang membuat orang tidak dapat tidur. Obat
tersebut diantarnya jenis ampetamin.

e. Night Terrors
Night terrors adalah mimpi buruk. Umumnya terjadi pada anak usia 6
tahun atau lebih. Setelah tidur beberapa jam, anak tersebut langsung
terjaga dan berteriak, pucat dan ketakutan.

f. Mendengkur
Mendengkur disebabkan oleh rintangan terhadap pengaliran udara di
hidung dan mulut. Amandel yang membengkak dan adenoid dapat
menjadi faktor yang turut menyebabkan mendengkur. Pangkal lidah yang
menyumbat saluran napas pada lansia. Otot-otot di bagian belakang

8
 mulut mengendur lalu bergetar jika dilewati udara pernapasan
(Nurhamsyah, 2012).

B. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

1. Pengkajian Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Aspek yang perlu dikaji pada klien untuk mengidentifikasi mengenai
gangguan kebutuhan istirahat dan tidur meliputi pengkajian mengenai:
a. Pola tidur, seperti jam berapa klien masuk kamar untuk tidur, jam
berapabiasa bangun tidur, dan keteraturan pola tidur klien.
b. Kebiasaan yang dilakukan klien menjelang tidur, seperti membaca buku,
buang air kecil, dan lain-lain.
c. Kebiasaan tidur siang.
d. Lingkungan tidur klien. Bagaimana kondisi lingkungan tidur klien?,
apakah kondisinya bising, gelap, atau suhu dingin.
e. Peristiwa yang baru dialami klien dalam hidup. Perawat mempelajari
apakah peristiwa yang dialami klien, yang menyebabkan klien
mengalami gangguan tidur.
f. Status emosi dan mental klien. Status emosional dan mental
memengaruhi terhadap kemampuan klien untuk istirahat dan tidur.
Perawat perlu mengkaji mengenai status emosional dan mental klien,
misalnya apakah klien mengalami stress emosional atau ansietas. Juga
dikaji sumber stres yang dialami klien.
g. Perilaku deprivasi tidur yaitu manifestasi fisik dan perilaku yang timbul
sebagai akibat gangguan istirahat tidur, seperti:
1.)Penampilan wajah, misalnya adalah adakah area gelap di sekitar mata,
bengkak di kelopak mata, konjungtiva kemerahan, atau mata yang
terlihat cekung.
2.)Perilaku yang terkait dengan gangguan istirahat tidur, misalnya
apakah klien mudah tersinggung, selalu menguap, kurang konsentrasi,
atau terlihat bingung
3.) Kelelahan, misalnya apakah klien tampak lelah, letih, atau lesu.

9
2. Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (2013) diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan
untuk pasien dengan gangguan kebutuhan istirahat dan tidur adalah
gangguan pola tidur. Etiologi untuk label ini meliputi :ansietas yang dialami
klien, lingkungan yang tidak kondusif untuk tidur (misalnya, lingkungan
yang bising), ketidakmampuan mengatasi stres yang dialami dan nyeri
akibat penyakit yang diderita klien.

3. Intervensi Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Perencanaan dalam proses keperawatan dimulai setelah data terkumpul,
dikelompokkan,dianalisis dan ditetapkan masalah keperawatan.Perencaan
disusun berdasarkan prioritas masalah yang disesuaikan dengan kondisi
klien.Setelah masalah ditentukan berdasarkan prioritas,tujuan pelayanan
keperawatan ditetapkan.Tujuan bisa ditetapkan dalam jangka panjang atau
jangka pendek,harus jelas,dapat diukur dan realitis.Dijelaskan dalam bentuk
perubahan,kriteria hasil sebagai alat ukur pencapaian tujuan yang mengacu
pada tujuan yang disusun berdasarkan rencana keperawatan.Pada
penyusunan kriteria hasil penulis menyesuaikan dengan waktu pemberian
keperawatan yang dilakukan penulis yaitu selama 3 x 24 jam.
Berikut ini merupakan beberapa intervensi yang dapat diterapkan untuk
membantu pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur pada klien yang
mengalami gangguan kebutuhan istirahat dan tidur :
a. Lakukan pengkajian terkait masalah istirahat dan tidur
b. Monitor TTV ½ jam sebelum tidur
c. Kolaborasi pemberian obat tidur ½ jam sebelum tidur
d. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan nutrisi pasien
Anjurkan klien untuk memakan makanan yang mengandung tinggi
protein, seperti susu dan keju
e. Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien
f. Menyarankan kepada pasien untuk mengurangi tidur siang

10
 g. Ajarkan pasien menjaga kebutuhan makanan setiap hari
h. Mempersilakan pasien berdoa sesuai agamanya
i. Ciptakan lingkungan yang nyaman, dapat dilakukan misalnya dengan:
j. Fasilitasi klien untuk melakukan kebiasaannya/ritualnyasebelum tidur,
misalnya dengan mendengarkan musik, membaca, dan berdoa. Pada
klien anak-anak, dapat dilakukan dengan membacakan dongeng,
memegang boneka atau benda yang disukainya.
k. Hindari latihan fisik yang berlebihan sebelum tidur
l. Instruksi untuk menggunakan teknik relaksasi
m.Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap jam dan setiap hari
n. Pantau asupan nutrisi dan kalori
Tujuan klien mendapatkan asuhan keperawatan kebutuhan istirahat dan
tidur , antara lain :
a. Jam tidur bertambah
b. Pola tidur dan kualitas tidur dalam batas normal
c. Perasan segar sesudah tidur/istirahat
d. Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur
e. Mimpi buruk mulai hilang
f. Stress berkepanjangan
g. Sudah bisa berkonsentrasi
h. Ansietas berkurang
i. Gangguan tidur teratasi
j. Asupan nutrisi dan cairan tercukupi

4. Implementasi
Setelah rencana keperawatan dibuat,kemudian dilanjutkan dengan
pelaksanaan.Pelaksanaan rencana asuhan keperawatan merupakan kegiatan
atau tindakan yang diberikan tindakan yang diberikan kepada Tn.A dengan
menerapkan pengetahuan dan kemampuan klinik yang dimiliki oleh klien
berdasarkan ilmu-ilmu keperawatan dan ilmu-ilmu lainnya yang terkait.

11
Seluruh perencanaan tindakan yang telah di buat dapa terlaksana dengan
baik.
a. Melakukan pengkajian terkait gangguan kebutuhan istirahat dan tidur
b. Mengobservasi TTV setengah jam sebelum tidur
c. Melakukan tindakan kolaborasi pemberian obat setengah jam sebelum
tidur
d. Melakukan tindakan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan
nutrisi pasien
e. Memberikan edukasi dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur
pasien
f. Menyarankan kepada pasien untuk mengurangi tidur siang
g. Memberikan edukasi tentang kebutuhan asupan makanan pasien
h. Menyarankan kepada untuk pasien berdoa sesuai agamanya
i. Menciptakan lingkungan yang nyamanbagi pasien
j. Memfasilitasi pasien untuk melakukan kebiasaannya/ritualnya
sebelum tidur,
k. Menyarankan kepada pasien untuk menghindari latihan fisik yang
berlebihan sebelum tidur
l. Menginstruksikan kepada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
m. Melakukan monitor/mencatat kebutuhan tidur pasien setiap jam dan
setiap hari
n. Memantau asupan nutrisi dan kalori pasien

12
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Tahap evaluasi
dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan
data objektif yang akan menunjukkan apakah tujuan asuhan asuhan
keperawatan sudah tercapai sepenuhnya,sebagian atau belum tercapai serta
menemukan masalah apa yang perlu dikaji,direncanakan,dilaksanakan dan
dinilai kembali.
Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana
keperawatan,menilai,meningkatakan mutu asuhan keperawatan melalui
perbandingan asuhan keperawatan yang diberikan serta hasilnya dengan
standar yang telah diberikan terlebih dahulu.Pada kasus ini,semua tujuan
pada setiap masalah keperawatan sudah tercapai karena implementasi
keperawatan yang diterapkan pada klien sesuai dengan waktu yang
dilakukan pada intervensi keperawatan.

13
 BAB III
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR DI RUANG ASTER
RSUD SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI

A. PENGKAJIAN
1. Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2015 Pukul : 14.00 WIB
Tanggal Masuk RS : 03 Mei 2015 Pukul : 17.00 WIB
No. RM : 467606
Diagnosa Medis : Insomnia

2. Identitas Klien
Nama Klien :Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Tirtomoyo. Wonogiri

3. Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS

14
 Alamat : Tirtomoyo. Wonogiri
Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan susah untuk memulai tidur.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada tanggal 03 Mei 2015 dengan keluhan susah untuk
memulai tidur dan pasien sering merasa cemas. Istri pasien juga mengatakan
bahwa pasien sering mengigau pada saat tidur, selain itu pasien juga sering
mengalami mimpi buruk, saat bekerja sering merasa mengantuk, cepat lelah
dan tidak focus dalam bekerja.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada penyakit menurun pada keluarga pasien.
5. Riwayat Psikososial
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan masyarakat baik.

C. POLA FUNGSIONAL

No. Pola Fungsional Sebelum Sakit Setelah Sakit

Pasien makan 3x sehari,
Pasien makan 3x sehari, dengan
dengan porsi makan nasi,
porsi makan nasi, sayur dan lauk
1. Nutrisi sayur dan lauk sesuai diet dari
dan selalu dihabiskan
Rumah Sakit , hanya habis 3
BB: 70kg
sendok. BB pasien :65kg
Pasien mengatakan tidak Pasien tidak mengalami
2. Oksigenasi mengalami sesak nafas perubahan pola oksigenasi
RR : 22x/menit setelah sakit. RR : 22x/menit
3. Eliminasi Fecal/ Pasien mengatakan BAB 2x Pasien mengatakan BAB 2
Bowel sehari, feses berwarna kuning, hari sekali, feses berwarna

15
 coklat, konsentrasi lunak.
konsentrasi lunak.

Frekuensi berkemih pasien Frekuensi berkemih pasien

4. Eliminasi Urin 500cc/hari, urin berwarna 300cc/hari , urin berwarna
bening. kuning
Tidak bisa melakukan
Bisa melakukan aktivitas seperti aktivitas seperti biasa,
5. Aktivitas
biasa diantaranya sering tidak fokus
dan mengantuk saat bekerja.
Pasien mengatakan sulit
untuk memulai tidur. Pasien
Pasien mengatakan tidak juga mengatakan sering
mengalami kesulitan untuk mengalami mimpi buruk dan
memulai tidur. Pasien tidur saat bekerja sering
6. Istirahat-Tidur
selama 8 jam sehari, pasien mengantuk dan tidak fokus.
biasa tidur pukul 21.00 WIB dan Pasien tidur selama 6 jam
bangun pukul 05.00 WIB sehari, pasien biasa tidur
pukul 23.00 WIB dan bangun
pukul 05.00 WIB
Cairan dan Pasien minum 8 gelas per hari / Pasien hanya minum 6 gelas
7.
Elektrolit 250cc per hari / 150cc
Pasien mandi 2x sehari, gosok Pasien tidak mengalami
Personal
8. gigi 2x sehari, keramas 3x perubahan personal higiene
Hygiene
seminggu setelah sakit
Keyakinan dan Pasien selalu menjalankan Pasien tetap menjalankan
9.
Kepercayaan ibadah sholat ibadah sholat
Pasien bisa menyelesaikan Pasien belum bisa
Toleransi-Stress
10. masalahnya tanpa bantuan orang menyelesaikan masalahnya
Coping
lain dan perlu bantuan orang lain

D. RIWAYAT TIDUR

No
Riwayat Tidur Sebelum Sakit Sesudah Sakit

16
 1. Pola tidur Jam tidur : pukul 21.00 WIB Jam tidur : pukul 23.00 WIB
Jam bangun : pukul 05.00 WIB Jam bangun : pukul 05.00
Pasien tidur selama 8 jam WIB
dalam sehari Pasien tidur selama 6 jam
dalam sehari
2. Kebiasaan Pasien mengatakan biasanya Pasien mengatakan tidak
menjelang tidur mengerjakan tugas kantor melakukan aktivitas apapun,
terlebih dahulu sebelum tidur pasien hanya melamun dan
berharap agar cepat bisa tidur
3. Kebiasaan tidur Pasien mengatakan jarang tidur Pasien sering tidur siang di
siang siang , kecuali pada saat libur kantor meskipun hanya
(hari minggu) sebentar sekitar 30-50 menit
4. Lingkungan Pasien mengatakan lingkungan Tidak ada perubahan
tidur pasien tidurnya tenang, gelap dan lingkungan tidur pasien
sedikit dingin setelah sakit
5. Peristiwa yang Pasien tidak mengalami Pasien mendapatkan banyak
baru dialami peristiwa yang tugas dari kantor yang harus
pasien besar/mengejutkan segera diselesaikan dalam
waktu yang sudah ditentukan
6. Status emosi Pasien tidak mengalami Pasien merasa cemas karena
dan mental kecemasan tugasnya menumpuk
7. Perilaku a. Tidak terdapat area gelap di
a. Pasien terlihat pucat,
deprivasi tidur sekitar mata, kantung mata
terdapat area gelap di
a. Penampilan tidak membengkak
sekitar mata, kantung
wajah b. Pasien tidak mengalami
mata membengkak
b. Perilaku perilaku yang menyimpang
b. Pasien merasa
yang terkait terkait dengan gangguan
mengantuk dan tidak
dengan tidur
fokus saat bekerja
gangguan c. Pasien tidak mengalami
c. Pasien merasa cepat
tidur kelelahan yang berarti
lelah dan lemas
c. Kelelahan

E. PEMERIKSAAN FISIK

17
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV :
TD : 100/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 72x/menit
S : 37,5oC
4. Kepala :Tidak terdapat benjolan, bentuk tengkorak simetris
dengan bagian frontal menghadap ke depan dan bagian parietal menghadap
ke belakang, kulit kepala tidak mengalami peradangan, tumor maupun
bekas luka.
5. Mata :Simetris, konjungtiva anemis, kantung mata membengkak,
terdapat area hitam di sekitar mata.
6. Hidung :Simetris, tidak terdapat luka, tidak terdapat secret
7. Telinga :Simetris, tidak terdapat serumen
8. Leher :Setelah dilakukan inspeksi tidak terlihat sesak nafas,
frekuensi pernafasan 22x/menit, pada saat dilakukan palpasi getaran pada
dinding dada kiri dan dada kanan sama. Pada saat dilakukan perkusi suara
paru pasien normal yaitu terdengar bunyi resonan.
9. Paru-paru :
I : pengembangan dada simetri
P: pengembangan dada kanan dan dada kiri sama vocal fremitus kanan
dan kiri sama
P: terdengar suara sonor
A: vesikuler, tidak ada suara tambahan wheezing
10. Kardiovaskuler :
I : bentuk simetris
P: tidak ada nyeri tekan
P:terdengar bunyi sonor pada lapang paru, pada daerah jantung terdengar
bunyi redup
A: bunyi jantung S1-S2 ireguler

18
 11. Abdomen :
I : simetris, tidak ada pembengkakan
A: suara bising usus normal terdengar setiap 10x/menit.
P: tidak ada nyeri tekan
P : tympani
12. Genetalia : bersih, tidak terpasang dowe chateter
13. Ekstremitas atas: tidak ada gangguan pada pergerakan, ekstremitas,
terpasang insus RL 500ml dengan kecepatan 20tpm pada tangan kiri.
14. Ekstremitas bawah: tidak terdapat gangguan pergerakan, pasien bisa
berjalan.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien.

G. TERAPI MEDIS
1. Infus : RL 500ml dengan kecepatan 20tpm
2. Obat oral : CTM
3. Diet : TKTP

H. DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
1. Pasien mengeluhkan susah untuk 1. Pasien terlihat pucat
memulai tidur 2. Pasien terlihat lemas
2. Pasien mengatakan sering merasa 3. Kantung mata pasien terlihat
cemas , karena pekerjaannya yang membengkak
menumpuk dan ia khawatir tidak 4. Terdapat area hitam pada sekitar
mampu menyelesaikan pekerjaan mata
tersebut dalam waktu yang sudah 5. Berat badan pasien menurun , yang
ditentukan semula 70kg menjadi 65kg
3. Pasien mengatakan sering mengalami 6. TTV :
mimpi buruk TD : 100/70 mmHg
4. Pasien juga merasa sering mengantuk, RR : 22x/menit

19
 cepat lelah dan tidak fokus saat N : 72x/menit
bekerja S : 37,5oC
5. Pasien juga mengatakan nafsu
makannya menurun dan disaat makan
pasien mengeluh cepat kenyang
6. Istri pasien mengatakan bahwa pasien
sering mengigau saat tidur

H. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Gangguan pola tidur Ansietas
Pasien mengatakan :
1. Susah untuk memulai tidur
2. Sering merasa cemas karena
pekerjaannya yang menumpuk
dan ia khawatir tidak mampu
menyelesaikan pekerjaan tersebut
pada waktu yang telah ditentukan
3. Sering mengalami mimpi buruk
4. Sering mengantuk, cepat lelah
dan tidak fokus saat bekerja
5. Istri pasien mengatakan bahwa
pasien sering mengigau saat tidur
6. Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun dan
mengeluh cepat kenyang ketika
makan

DO :
1. Pasien terlihat pucat, lemas,
kantung mata membengkak dan

20
 terdapat area hitam di sekitar
mata
2. TTV :
TD : 100/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 72x/menit
S : 37,5oC
3. Berat badan pasien menurun yang
semula 70kg menjadi 65kg

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan pola tidur b.d ansietas

J. INTERVENSI
No. Hari /
Tujuan dan KH Intervensi Rasional
Dx Tgl
1. Rabu, 06 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk
Mei tindakan keperawatan terkait masalah mengetahui
2015 selama 3x24 jam maka istirahat dan tidur keluhan pasien
gangguan pola tidur 2. Monitor TTV ½ 2. Untuk
teratasi dengan KH : jam sebelum tidur mengetahui
1. Jam tidur perkembangan
bertambah kondisi pasien
2. Pola tidur, kualitas 3. Kolaborasi dengan 3. Agar
tidur dalam batas dokter dalam memudahkan
normal pemberian obat pasien untuk
3. Perasan segar tidur (CTM) ½ jam segera memulai
sesudah sebelum tidur tidur
tidur/istirahat 4. Kolaborasi dengan 4. Agar nutrisi
4. Mampu ahli gizi dalam pasien tercukupi
mengidentifikasika pemenuhan nutrisi

21
 n hal-hal yang pasien
meningkatkan tidur 5. Diskusikan dengan 5. Agar pasien dan
5. Mimpi buruk mulai pasien dan keluarga keluarga
hilang tentang teknik tidur mengerti tentang
6. Sudah bisa pasien tenik tidur yang
berkonsentrasi tepat bagi pasien
7. Ansietas berkurang 6. Menyarankan 6. Agar pasien tidak
8. Gangguan tidur kepada pasien untuk mengalami
teratasi mengurangi tidur insomnia di
9. Asupan nutrisi dan siang malam hari
cairan tercukupi 7. Ajarkan pasien 7. Untuk memenuhi
menjaga kebutuhan kebutuhan
makanan setiap hari asupan makanan
8. Mempersilakan 8. Untuk
pasien berdoa memberikan
sesuai agamanya perasaan tenang
9. Ciptakan ketika tidur
lingkungan tidur 9. Agar pasien dapat
yang nyaman tidur dengan
nyaman
10. Fasilitasi pasien 10.Agar pasien
untuk melakukan dapat memulai
kebiasaannya/ritual tidurnya dengan
nya sebelum tidur cepat
11. Hindari latihan 11.Agar pasien tidak
fisik yang terbebani dengan
berlebihan sebelum aktivitas yang ada
tidur dan bisa segera
memulai tidur
12. Instruksi untuk 12.Agar pasien
menggunakan merasa rileks

22
 teknik relaksasi
13. Monitor/catat 13.Agar mengetahui
kebutuhan tidur pekembangan
pasien setiap jam istirahat tidur
dan setiap hari pasien
14. Pantau asupan 14.Untuk
nutrisi dan kalori mengetahui
perkembangan
status gizi pasien

K. IMPLEMENTASI
Hari/T No
Jam Implementasi Respon Klien TTD
gl Dx
Rabu, 14.30WIB 1. 1. Melakukan DS :
06 Mei pengkajian terkait Pasien mengatakan tadi
2015 masalah istirahat dan malam tidak bisa tidur
tidur karena cemas
DO :
Pasien tampak lemas,
terdapat area hitam
disekitar mata, kelopak
mata membengkak,
konjungtiva anemis

15.00WIB 2. Memonitor TTV DS : -

½ jam sebelum DO :
tidur TD : 100/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 72x/menit
S : 37,5o

16.00 WIB 3. Melakukan DS : -

23
 kolaborasi dengan DO : obat masuk
dokter dalam sebanyak dalam
pemberian obat program terapi
tidur (CTM) ½
jam sebelum tidur
4. Melakukan
kolaborasi dengan
ahli gizi dalam
pemenuhan nutrisi
pasien

19.00 WIB 5. Mendiskusikan DS : pasien mengatakan

dengan pasien dan mengerti
keluarga tentang DO : pasien
teknik tidur pasien mengangguk
6. Menyarankan
kepada pasien
untuk mengurangi
tidur siang
7. Mengajarkan
pasien menjaga
kebutuhan
makanan setiap
hari
8. Mempersilakan
pasien berdoa
sesuai agamanya

20.00 WIB 9. Menciptakan DS : -

lingkungan tidur DO : pasien kooperatif
yang nyaman

24
 10. Menyarankan
pasien untuk
menghindari
latihan fisik yang
berlebihan
sebelum tidur

20.10 WIB 11. Memfasilitasi DS : pasien merasa

pasien untuk lebih rileks dan
melakukan kecemasan sedikit
kebiasaannya/ritua berkurang
nya sebelum tidur DO : -
12. Menginstruksikan
untuk
menggunakan
teknik relaksasi

Kamis, 05.00 WIB 13. Mememonitor DS : -

07 Mei TTV DO:
2015 TTV :
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 72x/menit
S : 37,0oC

05.10 WIB 14. Mememonitor/me DS :

ncatat kebutuhan -Keluarga pasien
tidur pasien setiap mengatakan pasien tidur
jam & setiap hari cukup
- pasien mengatakan
sudah bisa tidur dengan

25
 nyenyak dan merasa
lebih nyaman
DO:
-pasien tampak rileks
-pasien tidur 8 jam

06.30 WIB 15. Pantau asupan DS: pasien mengatakan

nutrisi dan kalori nafsu makannya sedikit
meningkat
DO : pasien
menghabiskan setengah
porsi makan

L. EVALUASI

No. Hari/tgl/jam Evaluasi TTD

1. Kamis, S :Pasien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak
07 Mei 2015 dan merasa lebih rileks, ansietas berkurang, nafsu
06.30 WIB makan meningkat, tidur selama 8 jam/hari
O : KU : composmentis
TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 72x/menit
S : 37,0oC
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi dengan :
- Menciptakan lingkungan tidur yang nyaman
- Menyarankan kepada pasien untuk
menghindari latihan fisik yang berlebihan
sebelum tidur
- Menginstruksikan untuk menggunakan

26
teknik relaksasi

27
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan menguraikan pembahasan kasus yang

dilaporkan dan akan membandingan hasil tinjauan kasus pada klien. Pembahasan

ini menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi lima tahap yaitu

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian

Pada pengkajian fisik menurut teori proses keperawatan, perawat mengkaji

secara head to toe dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi. Pada
pengkajian bagian kepala yaitu dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi tidak
terdapat benjolan, bentuk tengkorak simetris dengan bagian frontal menghadap
ke depan dan bagian parietal menghadap ke belakang, kulit kepala tidak
mengalami paredangan, tumor maupun bekas luka. Pada bagian leher setelah
dilakukan inspeksi tidak terlihat sesak nafas, frekuensi pernafasan 26x/menit,
pada saat dilakukan palpasi getaran pada dinding dada kiri dan dada kanan sama.
Pada saat dilakukan perkusi suara paru pasien normal yaitu terdengar bunyi
resonan. Sedangkan pada pengkajian bagian abdomen, pada saat inspeksi tidak
ada pembengkakan dan simetris. Pada saat dilakukan auskultasi terdengar suara
bising usus secara normal terdengar setiap 10x/menit. Hasil pemeriksaan tanda-
tanda vital yaitu sebagai berikut : Tekanan darah 100/70mmHg, pernafasan
26x/menit, nadi 50x/menit, suhu 37,5oC.
Pada pengkajian riwayat tidur menurut teori perawat mengkaji tentang
pola tidur yang meliputi jam tidur, jam bangun serta lamanya tidur pasien,
kebiasaan menjelang tidur yaitu hal apa yang biasanya dilakukan pasien sebelum
tidur, kebiasaan tidur siang yaitu apakah pasien sering tidur siang atau tidak,
lingkungan tidur pasien yaitu bagaimana lingkungan tidur pasien apakah bising,
dingin ataukah gelap, peristiwa yang baru dialami pasien, status emosi dan

28
mental serta perilaku deprivasi tidur yang meliputi penampilan wajah, perilaku
yang terkait dengan gangguan tidur serta kelelahan. Dalam prakteknya
pengkajian riwayat tidur pada pasien sebagai berikut : pola tidur : sebelum sakit
jam tidur pasien selama 8 jam dalam sehari, pasien tidur pukul 21.00 WIB-05.00
WIB, setelah sakit pasien hanya tidur selama 6 jam dalam sehari, pasien tidur
pukul 23.00 WIB-05.00 WIB. Kebiasaan menjelang tidur : sebelum sakit pasien
mengatakan biasanya tugas kantor terlebih dahulu sebelum tidur, setelah sakit
pasien mengatakan tidak melakukan aktivitas apapun pasien hanya melamun dan
berharap agar cepat bisa tidur. Kebiasaan tidur siang : sebelum sakit pasien
mengatakan jarang tidur siang kecuali pada libur (hari minggu), setelah sakit
pasien sering tidur siang di kantor meskipun hanya sebentar sekitar 30-50 menit.
Lingkungan tidur pasien : sebelum sakit pasien mengatakan lingkungan tidurnya
tenang , gelap dan sedikit dingin, setelah sakit tidak ada perubahan lingkungan
tidur. Peristiwa yang baru dialami pasien yaitu pasien mendapatkan banyak tugas
dari kantor yang harus segera diselesaikan dalam waktu yang sudah ditentukan.
Status emosi dan mental : pasien mengalami kecemasan karena tugas kantornya
menumpuk. Pada saat pengkajian pasien terlihat pucat, terdapat area hitam di
sekitar mata, kantung mata membengkak. Pasien juga mengatakan merasa
mengantuk dan tidak focus saat bekerja, pasien juga merasa cepat lelah.

B. Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,

keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/proses

kehidupan yang potensial atau aktual. Tujuannya adalah mengidentifikasi

adanya masalah aktual berdasarkan respon klien terhadap masalah atau

penyakit, faktor-faktor yang berkontribusi atau penyebab adanya masalah,

kemampuan klien mencegah atau menghilangkan masalah.

29
 Diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada pasien tersebut yaitu :

gangguan pola tidur berhubungan dengan ansietas.

Diagnosa dari kenyataan yang ada di tinjauan teori tidak mutlak sama

dengan kasus yang ditemukan di lahan praktik, hal ini sesuai dengan berat

ringannya suatu penyakit dan daya tahan tubuh penderita.

C. Perencanaan

Perencanaan merupakan tahap yang penting dalam proses keperawatan

karena akan menentukan dalam keberhasilan perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan, dalam menentukan prioritas masalah pada klien Tn.A.

Berdasarkan keadaan klien dan merujuk pada Hirarki kebutuhan manusia

menurut Maslow, tujuan asuhan keperawatan pada klien Tn.A yang penulis

tetapkan pada masing-masing diagnosa keperawatan adalah berdasarkan

penyakit yang sedang dialami klien, dalam menetapkan rencana tindakan

penulis merujuk pada teori yang relevan dan disesuaikan dengan situasi serta

kondisi klien.

D. Implementasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien Tn.A mengacu pada

rencana keperawatan berdasarkan diagnosa yang diangkat sedangkan dalam

pelaksanaan tindakan pada kasus klien Tn.A semua juga telah mengacu pada

teori. Semua intervensi yang telah dibuat dapat dilaksanakan dengan baik oleh

perawat. Dalam pelaksanaan tindakan perawatan ini penulis menemukan

30
 beberapa faktor penunjang diantaranya adalah respon klien yang baik, mudah

menerima saran perawat, tanggapan yang baik kepada perawat dalam

memberikan tindakan kepada klien serta adanya keinginan pasien untuk segera

sembuh dan keluar dari Rumah Sakit.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah akhir proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai

hasil akhir dari keseluruhan tindakan keperawatan, baik berupa evaluasi proses

maupun evaluasi hasil . 

Hasil akhir yang diharapkan dari pasien Tn.A mengenai kebutuhan

istirahat dan tidur yaitu pasien dapat tidur dengan nyenyak, ansietas mulai

berkurang dan nafsu makan meningkat, pasien juga mengatakan dapat tidur

selama 8 jam per hari. Perawat juga menginstruksi klien dengan cara

mengedukasi teknik relaksasi serta teknik tidur pasien yang benar, perawat juga.

Jika masalah yang ada pada pasien sudah teratasi sehingga perencanaan harus

diterminasi.

Sedangkan dalam kasus Tn.A dari diagnosa keperawatan yang telah

ditegakkan, setelah dilakukan evaluasi seluruh diagnosa hasilnya sesuai dengan

batasan waktu pencapaian tujuan yang telah ditetapkan. Meskipun masalah yang

ada pada pasien sudah teratasi, intervensi masih tetap dilanjutkan. Hal tersebut

dilakukan untuk mengetahui kemampuan perawatan diri pasien sampai benar-

benar tidak bergantung pada orang lain.

31
 BAB  V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah melakukan Asuhan Keperawatan pada Tn.A mengenai

gangguan kebutuhan istirahat dan tidur dengan menggunakan pendekatan

proses keperawatan yang mencakup pengkajian, perumusan diagnose

keperawatan, perencanaaan, penatalaksanaan keperawatan serta evaluasi

maka penulis menarik kesimpulan sebagai berikut :

Pengkajian telah dilakukan pada klien Tn.A melalui tahap pengkajian data

terdiri dari keluhan utama, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik head to toe,

pemeriksaan pola, aktivitas sehari-hari, mengklasifikasi data dan menganalisa

data. 

Diagnosa keperawatan yang didapatkan pada Tn.A disesuaikan dengan

teori dan kondisi klien pada saat itu yaitu: gangguan pola tidur. Pada

intervensi atau rencana tindakan pada Tn.A adalah rencana tindakan atau

intervensi yang dibuat berdasarkan dari diagnosa keperawatan yang muncul.

Dalam melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dilakukan sesuai

dengan rencana keperawatan yang telah dibuat dan dalam melakukan

perawatan membutuhkan perawatan yang baik untuk menghindari terjadinya

risiko. Evaluasi SOAP terhadap proses yang dilakukan untuk mengetahui

perkembangan dan kondisi klien. Setelah melakukan proses keperawatan

selanjutnya adalah pendokumentasian yang meliputi serangkaian proses

keperawatan.

32
B. Saran

Pada penulisan asuhan keperawatan kebutuhan gangguan istirahat dan

tidur, mahasiswa dan perawat diharapkan dapat menuliskan

pendokumentasian dengan mengacu pada teori meski praktik di lapangan

tidak selamanya sesuai dengan teori. Hal tersebut dapat dijadikan

pembahasan untuk pembelajaran selanjutnya dalam dunia keperawatan. 

33
 DAFTAR PUSTAKA

Budiarti, 2014 “Gangguan Kebutuhan istirahat dan Tidur “ (online),

(http://tutorialkuliah.blogspot.com/2014/07/asuhan-keperawatan-pada-
pasien-dengan.html), diakses 29 April 2015).

Japardi, 2002 “Gangguan-gangguan Tidur dan Penanganannya” (online),

(https://ifptasya.wordpress.com/2002/01/11/pemenuhan-kebutuhan-
istirahat-dan-tidur4ns/), diakses 05 Mei 2015).

Nurhamsyah , 2012 “Kebutuhan Istirahat dan Tidur” (online),

(https://nursing.blogspot.com/2012/07/asuhan-keperawatan-pada-pasien-
gangguan-kebutuhan-istirahat-tidur.html ), diakses 13 Mei 2015).

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Media
Publishing.

34