Ny.

W (47 tahun) beragama Islam, dengan pekerjaan IRT dan pendidikan terakhirnya adlah SLTP, masuk RS
dengan diagnose DM. Keluhan utama saat masuk RS pasien mengeluh lemas.

- Pasien mengeluh lemas yang dirasakan sejak 3 hari senelum masuk rumah sakit. Lemas yang
dirasakan membuat pasien tidak mampu melakukan aktifitas, hanya terbaring di tempat tidur
saja.pasien hanya ingin beristirahat saja tapi tidak ingin tidur. Bahkan pasien hingga pingsan

1
Ny. W (47 tahun) beragama Islam, dengan pekerjaan IRT dan pendidikan terakhirnya adlah SLTP, masuk
RS dengan diagnose DM. Keluhan utama saat masuk RS pasien mengeluh lemas.

- Pasien mengeluh lemas yang dirasakan sejak 3 hari senelum masuk rumah sakit. Lemas
yang dirasakan membuat pasien tidak mampu melakukan aktifitas, hanya terbaring di tempat
tidur saja.pasien hanya ingin beristirahat saja tapi tidak ingin tidur. Bahkan pasien hingga pingsan

dan dilarikan di rumah sakit. Pasien menderita DM sejak 8 tahun yang lalu. Awal terjadinya
karena luka yang sulit sembuh malah tambah parah. Pasien rutin kontrol dan meminum obat.
Pasien sudah 3 kali dirawatdi RS karena keluhan lemas, mual muntah dan luka yang membusuk.
Pasien juga mengeluh terasa pegal di kaki bagian kanan.

- Pasien mengatakan di 2 bulan terakhir sempat merasa nyeri saat BAK , BAK tidak lampias dan
demam. Didiagnosa oleh dokter infeksi saluran kemih. Namun sudah mengalami pengobatan dan
dinyatakan sembuh.

- Pasien mengatakan ibu pasien, paman dan bibi nya mempunyai penyakit DM. keluarga pasien
tidak ada yang mempunyai penyakit asma.
Genogram

a. Riwayat Psikososial
1. Konsep diri
- Citra tubuh
Pasien mengatakan sudah menerima penyakitnya dengan ikhlas. Pasien juga telah
menaati program diet untuk pasien DM dan menjalaninya pengobatan dengan rutin

2
- Peran diri
Pasien mengatakan berperan sebagai istri dan ibu yang mempunyai tanggung jawab
terhadap suai dan anak – anaknya. Pasien terkadang cemas terhadap keadaan anak

3
 kembarnya yang selalu bertenglar bahkan karena masalah kecil. Hal itu juga yang
terkadang membuat pasien sampai tidak peduli. Pasien juga biasa melakukan aktifitas
dirumah yang masih bisa dilaksanakan walaupun diselingi istirahat yang sering. Pasien
merupakan ibu PKK di lingkungannya.
- Identitas diri
Pasien meerupakan seorang perempuan. Pasien merasa sedih sudah merepotkan
keluarganya terutama adik dan suaminya selama sakit
- Harga diri
Dengan kondisi kesehatannya, pasien sekarang sering mengalami lemas sehingga
aktifitasnya hanya bisa dilakukan di tempat tidur.pasien tidak pernah merasakan malu
karena penyakit yang dideritanya. Dalam kondisi sakit sepetei ini paisen
- Ideal diri
Pasien berharap dapat segera pulih dari sakitnya sekarang. Pasien juga berharap agar
mampu sekuat tenaga menghadapi penyakitnya.
2. Budaya
Pasien berasal dari suku sunda. Namun berbeda dengan kebiasaan oang sunda lainnya yang
sangat menyukai sayuran, pasien mengatakan kalua dirinya tidak suka sayuran dan sangat
sulit untuk makan sayur
3. Hubungan sosial
Pasien mengatakan merupakan pribadi yang sangat senang dalam bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar. Pasien tidak pernah membatasi diri dalam berinteraksi dengan
lingkungannya. Status pasien sebagai ibu PKK juga yang membuat hubungannya dengan
orang lain sangat baik.
4. Spiritual
Pasien mengatakan beragama islam. Saat sebelum dirawat di RS pasien sangat rajin dalam
melaksanakan ibadahnya. Saat di RS dengan keadaannya yang lemas membuatnya harus
melaksanakan ibadah sholat di tempat tidur. Pasien sangat berharap agar dirinya diberi
kekuatan dan kemudahan dalam menghadapi yang dideritanya. Pasien sangat yakin Allah
SWT tidak akan membiarkan umatnya kesakitan dan menghadapi cobaan diatas
kehidupannya.

4
b. Riwayat ADL

No. Aktivitas Saat dirumah Saatdi RS

1. Nutrisi
Frekuensi 1-2 kali sehari, ½ porsi Frekuensi 2-3 kali sehari, ½ porsi
- Makan
, menu : nasi dan ikan bandeng, juga kadang tidak habis,
sayur dan buah – buahan sangat penurunan nafsu makan, menu
jarang dikonsumsi. Jika makan yang dimakan : nasi, sayuran
sering ada mual. serta daging. Ditambah cemilan
seperti pudding dan kue.
Terdapat mual dan nyeri ulu hati

- Minum Kurang lebih 9-10 gelas dalam Kurang lebih 8-9 gelas sehari,
sehari, air putih. air putih.
Keb. Cairan : 30 -50 x 55 Keb. Cairan : 30-59x55
: 1.650 – 2.750 : 1.360 – 2.600
cc/hari cc/hari (BB – 52 kg)
2. Eliminasi
- BAK Frekuensi 3 – 5 kali sehari, warna Menggunkan kateter urin. Urin 12
urin kuning jernih, tidak ada jam ± 450 cc. berwarna kuning
keluhan ketika BAK ± 600 – jernih ada keluhan tidak nyaman
1000 cc BAK di selang.
- BAB Frekuensi 1-2 kali sehari biasanya Frekuensi 2-3 kali sehari,
pagi hari, konsistensi dan warna konsistensi dan warna feses
feses normal normal. Pasien menggunakan
diapers dan merasa tidak nyaman.
3. Pola aktivitas Pasien dapat melakukan aktivitas Pasien terbaring di tempat tidur
sehari – har dirumah mengerjakan sesekali pasien duduk lama, miring
pekerjaan rumah meskipun kiri dan kanan.
diselingi istirahat. Pasien jarang
melakukan aktifitas olahraga.
Hanya sekitar 1x/bulan pasien
melaksanakan olahraga, yaitu
senam.

5
 4. Pola istirahat dan tidur Tidur siang : 2 jam, nyenyak Tidur siang : tidak terlalu nyenyak
Tidur malam : ± 6 jam 922.00-± 1 jam
04.00). sering terbangun tetapiTidur malam : ± 7 jam (20.00-
tidak bisa tidur lagi. 04.00). namun sering terbangun
dan terkadang sulit tidur lagi.
5. Pola personal hygiene Pasien mandi 1-2 kali sehari, sikat Pasien diseka 1 kali sehari, gosok
gigi 2-3 kali sehari, keramas 2-3 gigi 1-2 kali sehari, rambut bersih
hari sekali kebersihan rambut namun terlihat berminyak sedikit
terjaaga, kebersihan kuku terjaga , karena belum keramas, kebersihan
kuku pendek. kuku terjaga kuku pendek.

1. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
- TTV
Tekanan darah 90/80 mmHg, Nadi 88 x/menit, RR 17 x/menit, Suhu 36.5 °C.
- Antropometri
BB 52 Kg. TB 153 cm
IMT = 22.2
- Head to toe
a. Kepala
Inspeksi :
Rambut berwarna hitam sedikit berminyak, lepek dan rambut nampak belum dibersihkan
Palpasi :
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada bagian kepala.
b. Wajah
Inspeksi :
Wajah simetris, tidak terdapat lesi dan ruam kulit pada area muka, otot wajah normal,
tidak ada gerakan tambahan
Palpasi :
Edema (-), tidak ada nyeri tekan.
c. Mata
Inspeksi :
Alis dan bulu mata persebarannya merata, kelopak mata normal, reflex pupil isokor,
gerakan bola mata normal; terdapat kemerahan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di area sekitar mata
d. Telinga
Inspeksi :
Posisi simetris, warna sama dengan wajah, tidak terdapat kemerahan membran timpani,
tidak terdapat keluaran dari telinga, tidak mengalami gangguan pendengaran

6
 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
e. Hidung
Inspeksi :
Hidung simetri, kelembaban baik, tidak ada keluaran dari hidung
Palpasi :
Tidak ada nyeri pada bagian sinus.
f. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi :
Mukosa bibir lembab, gusi berdarah (-), nyeri menelan (-), gerakan lidah baik, gerakan
menelan baik.
g. Pemeriksaan Leher
Inspeksi :
Leher simetris, tidak ada deviasi trachea.
Palpasi :
Tidak ada pembesaran nodus dan kelenjar tiroid, pulsasi karotis sama pada kedua sisi,
refleks menelan baik.
h. Pemeriksaan Dada
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, gerakan dada saat benapas normal, tidak menggunakan otot-otot
bantu pernapasan, pergerakan nafas normal.
Palpasi :
Tidak ada benjolan dan nyeri pada kedua sisi dada dan payudara
Perkusi :
Dullness pada ICS 3-4 kiri, resonan pada lapang paru.
Auskultasi :
Suara paru normal, wheezing (-), ronkhi (-)
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Abdomen datar, asites (-)
Auskultasi :
Bising usus (+) 9 x/menit
Palpasi :
Hepar tidak teraba, terdapat nyeri tekan di kuadran kiri tas.
j. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi :
Ekstremitas atas dan bawah utuh.
Ekstremitas bawah : terdapat luka gangrene stage 3 di jempol kanan. Terdapat selulitis di
lutut kanan. Pus (+) warna pus bening sedikit keruh.
Ekstremitas atas : tidak terdapat luka
Palpasi :
Akral hangat, crt > 2 detik, kekuatan otot eksterimitas kanan atas 5│5 kiri atas 5│5,
kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 5│5 dan bawah kiri 5│5, Babinski refleks +.

2. Pemeriksaan Penunjang
- Tanggal 19/11/2017. 22.37
Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Pemeriksaan
Kimia klinik
Gula darah 56 mg/dl 100-150 Hipoglikemia
Sewaktu

7
 - Tanggal 20/11/2017. 06.12
Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Pemeriksaan
Elektrolit,
Natrium 139.3 mmol/L 135-148 Normal
Kalium 3.10 mmol/L 3.5-5.1 Normal
Klorida 108.4 mmol/L 98-107 High

Gula darah 136 mg/dl 100-150 Normal

Sewaktu

- Tanggal 21/11/2017. 05.43

Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Pemeriksaan
Fungsi ginjal,
Kreatinin 1.91 mg/dl 0.5 – 1.1 Normal
Gula darah 52 mg/dl 70-115 Hipoglikemia
Sewaktu

3. Terapi
- Omeprazole 2x1
- Bicnat 3x1
- Ampicilin 4x1 gr
- Humalig 3x1
- Motiflaxin 1x10 mg
- Wemir 3x
- Novorapid 8 unit sebelum makan
- NaCl 0.5 %

8
9